從共識(shí)看急診科抗菌治療策略

從《中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌感染應(yīng)對(duì)專家共識(shí)》看急診抗菌治療策略目錄急診科醫(yī)師在抗感染治療中面臨的問題急診科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注抗菌藥物的合理使用如何規(guī)范急診科抗感染的治療急診科感染或合并感染比例高emergency

急診感染/合并感染占就診病因的70%~80%11.郭樹彬.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志2006,5:1512-1515.2.Nassisi

D,

et

al.

Emerg

Med

Pract.2012

Jan;14(1):1-28;quiz

28-9急診常見的感染包括2肺部感染、腹腔感染、尿路感染等Focus

transfer3

severityclassification2microbiology1030201忽視病情分級(jí)“一張?zhí)幏结t(yī)百病”缺少微生物學(xué)診斷缺乏藥敏資料對(duì)特殊致病菌檢測(cè)困難和報(bào)

告解讀困難急診科感染性疾病診斷中存在的問題急性重癥感染常在急診超過48小時(shí)，而急診醫(yī)生可能多關(guān)注社區(qū)獲得性感染，較少關(guān)注醫(yī)院相關(guān)感染的預(yù)防和治療1.王仲.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(7):584-586.2.尹文等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-33.沈洪.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2010;30(12):1057-59對(duì)危重感染猶豫不決延誤抗感染治療1.對(duì)抗生素的選擇隨意性強(qiáng)2.忽視不同個(gè)體、不同病情的病原學(xué)差異3.抗菌藥物劑量選擇不合適4.給藥次數(shù)及療程不合理濫用抗生素2不夠及時(shí)1急診科感染性疾病治療中存在的問題1.王仲.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(7):584-586.2.尹文等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3目錄急診科醫(yī)師在抗感染治療中面臨的問題急診科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注抗菌藥物的合理使用如何規(guī)范急診科抗感染的治療檢出率(%)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛耐藥銅綠假單胞菌CHINET2013耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)我國(guó)多重耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率高，腸桿菌科細(xì)菌的耐藥尤為嚴(yán)峻胡付品,等.中國(guó)感染與化療雜志.2014;14(5):369-378.抗菌素的應(yīng)用與細(xì)菌耐藥關(guān)系密切第三代頭孢多重耐藥肺炎克雷伯菌多重耐藥腸桿菌1多重耐藥銅綠假單胞菌3-5多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌2氟喹諾酮碳青霉烯類1.ChaouchC,etal.

AnnBiolClin(Paris).2014Oct1;72(5):555-560.2.TanCK,etal.JMicrobiolImmunolInfect.2014Mar273.MurakiY,etal.Infection.2013Apr;41(2):415-23.4.LafaurieM,etal.JAntimicrobChemother.2012Apr;67(4):1010-5.5.MiyawakiK,etal.BiolPharmBull.2012;35(6):946-9.頭孢菌素類藥物的用量與G-菌的耐藥率相關(guān)耐藥率(%)對(duì)天津市第一中心醫(yī)院2006－2010年抗菌藥物消耗量與全院同期細(xì)菌耐藥性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：頭孢菌素類DDDs/萬日2006年2007年2008年2009年2010年35.1745.9346.7647.6266.69DDDs=藥物總用量/限定日劑量孫源等.中國(guó)藥房.2012;23(6):501-504急診科是抗菌藥物使用較為頻繁的科室，需關(guān)注抗菌藥物的合理應(yīng)用急診處方的抗菌藥物主要是頭孢菌素類(39.75%)氟喹諾酮類(33.80%)其中頭孢菌素以第三代和第四代為主（占頭孢菌素總用量的93%以上）鄭雪梅,等.某三甲醫(yī)院急診科抗菌藥物應(yīng)用合理性分析.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2011,30（10）:1377-1380對(duì)某三甲醫(yī)院急診科隨機(jī)抽取急診處方2637張，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：目錄急診科醫(yī)師在抗感染治療中面臨的問題急診科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注抗菌藥物的合理使用如何規(guī)范急診科抗感染的治療了解微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療結(jié)合藥物PK/PD，確定給藥方案多樣化治療急診科住院患者抗感染的治療策略急診感染患者主要病原體是G-菌以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主治療策略一：了解微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況G-菌主要病原體對(duì)北京市5家三甲醫(yī)院2005-2007年急診科感染患者細(xì)節(jié)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析張志強(qiáng),等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2009,21（12）:738-741急診患者產(chǎn)ESBLs腸桿菌的檢出率高治療策略一：了解微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況對(duì)廣州市某醫(yī)院急診留觀病房1997-2004年臨床分離的887株病原菌及其耐藥結(jié)果進(jìn)行回顧性分析鄧家德,等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005,14（6）:494-496急診科感染的細(xì)菌譜出現(xiàn)趨向醫(yī)院感染的特點(diǎn)前五位致病菌2：1.銅綠假單胞菌2.大腸埃希菌3.鮑曼不動(dòng)桿菌4.肺炎克雷伯菌5.金黃色葡萄球菌前五位致病菌2：1.鮑曼不動(dòng)桿菌2.銅綠假單胞菌3.金黃色葡萄球菌4.大腸埃希菌5.凝固酶陰性葡萄球菌match急診科感染醫(yī)院感染VAP為例前五位致病菌2：1.肺炎鏈球菌2.流血嗜血桿菌3.肺炎支原體4.肺炎衣原體5.呼吸道病毒Notmatch1.張志強(qiáng),等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2009,21（12）:738-7412.錢遠(yuǎn)宇等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2008;28(10):871-873.對(duì)某醫(yī)院急診科病房和呼吸科病房住院患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析社區(qū)感染CAP為例急診科感染患者理應(yīng)以社區(qū)感染為主，但隨著患者在急診住院時(shí)間延長(zhǎng)、侵入性操作增加等因素，導(dǎo)致細(xì)菌譜更趨向于醫(yī)院感染的特點(diǎn)1治療策略一：了解微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率2013年CHINET大腸埃希菌和克雷伯菌屬耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌對(duì)美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低治療策略一：了解微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況銅綠假單胞菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率2013年CHINET銅綠假單胞菌耐藥數(shù)據(jù)顯示：

銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低胡付品,等.中國(guó)感染與化療雜志.2014;15(5):365-374.治療策略一：了解微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療結(jié)合藥物PK/PD，確定給藥方案多樣化治療急診科住院患者抗感染的治療策略治療策略二：疾病嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇合適的抗菌方案胖子吃的多，不代表其他人也吃得了需要有“因人而異”的思維治療策略二：疾病嚴(yán)重程度評(píng)估疾病嚴(yán)重程度與患者死亡率相關(guān)Logistic回歸模型恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌對(duì)G-感染患者死亡率的影響優(yōu)勢(shì)比（OR）(95%置信區(qū)間)模型：入院控制疾病嚴(yán)重程度，第一次血培養(yǎng)(+)前24h疾病嚴(yán)重程度的變化值恰當(dāng)?shù)目咕委?.99（0.58,1.69）入院時(shí)的APS評(píng)分（急性生理評(píng)分）1.07（1.05,1.10）從入院時(shí)到第一次血培養(yǎng)陽性的APS評(píng)分變化1.06（1.04,1.08）ThomKA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2008November;29(11):1048–1053一項(xiàng)回顧性的隊(duì)列研究，納入328例G-菌感染(包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌)的患者，觀察疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療和對(duì)住院死亡率的相關(guān)性和影響。周華等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2014;94(24):1847-1856.輕中重生命體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)膿毒癥重癥膿毒癥膿毒性休克發(fā)熱/低體溫；心率、呼吸增快；低血壓；重癥膿毒癥液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓膿毒血癥引起低血壓尿量＜0.5ml/kg·h持續(xù)＞2h氧合PaO2/FiO2＜250血肌酐＞2.0mg/dlWBC＞12×109/L或＜4×109/L尿量＜0.5ml/kg·h

持續(xù)至少2h氧合PaO2/FiO2＜300血肌酐增加＞0.5mg/dl治療策略二：疾病嚴(yán)重程度評(píng)估《產(chǎn)ESBLs腸桿菌科專家共識(shí)》：感染嚴(yán)重程度評(píng)估微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況疾病嚴(yán)重程度評(píng)估及時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療結(jié)合藥物PK/PD，確定給藥方案多樣化治療急診科住院患者抗感染的治療策略治療策略三：及時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療起始充分治療較延誤治療、不恰當(dāng)治療顯著降低患者死亡率EurRespirJ2006;27:158-164.1999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療**#KollefMH,etal.ClinicalInfectiousDiseases2000;31(Suppl4):S131–8.不適當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗生素治療

可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥治療策略三：及時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療潛在耐藥菌的發(fā)生率（%）銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌其他肺炎克雷伯菌大腸埃希菌肺炎鏈球菌微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況疾病嚴(yán)重程度評(píng)估及時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療結(jié)合藥物PK/PD，確定給藥方案多樣化治療急診科住院患者抗感染的治療策略治療策略四：結(jié)合藥物PK/PD，確定給藥方案結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)，給予合理的抗菌治療方案時(shí)間依賴性抗生素1,2濃度依賴性抗生素1氨基糖苷類、氟喹諾酮類宜每日一次給藥→較高Cmax（最大血藥濃度）→最佳的殺菌作用和臨床療效β-內(nèi)酰胺類（包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑等）宜持續(xù)或一日多次給藥→T＞MIC(最小抑制濃度)，維持在MIC以上時(shí)間超過給藥間隔的40%-50%→最佳的殺菌作用和臨床療效可通過增加劑量或不增加劑量情況下，增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間達(dá)到優(yōu)化給藥方案的目的1.李運(yùn)景,等.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2008;2(24):72-73.2.王濤,等.對(duì)復(fù)方抗生素研發(fā)及評(píng)價(jià)的探討.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2003;19(6):467-470ThomasP.Lodise

CID2007:44(1February)?357延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間至4h，預(yù)期該藥覆蓋病原菌的MIC從2mg/L至16mg/L根據(jù)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合PK/PD特點(diǎn)制定給藥方案——延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間治療策略四：結(jié)合藥物PK/PD，確定給藥方案一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入194例銅綠假單胞菌感染給予哌拉西林/他唑巴坦治療的患者，所有患者給予哌拉西林/他唑巴坦間歇性靜滴治療（3.375g靜滴30min每4-6小時(shí)），之后所有患者均給予哌拉西林/他唑巴坦延長(zhǎng)靜滴治療（3.375g持續(xù)滴注4h每8小時(shí)），觀察疾病嚴(yán)重程度、微生物學(xué)情況等。通過增加頭孢哌酮/舒巴坦給藥次數(shù)，細(xì)菌清除率顯著提高根據(jù)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合PK/PD特點(diǎn)制定給藥方案——增加給藥次數(shù)治療策略四：結(jié)合藥物PK/PD，確定給藥方案P<0.05徐新開,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;23(17):4262-66.一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入200例下呼吸道感染患者，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予頭孢哌酮/舒巴坦3g靜滴Q8h，對(duì)照組給予頭孢哌酮/舒巴坦3g靜滴q12h療程均為7-14d，觀察整個(gè)治療過程中患者的體征癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查。微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況疾病嚴(yán)重程度評(píng)估及時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療結(jié)合藥物PK/PD，確定給藥方案多樣化治療急診科住院患者抗感染的治療策略治療策略五：治療多樣化為什么提出治療多樣化策略？處方多樣化策略：指同一病房、單元或跨機(jī)構(gòu)的不同患者應(yīng)用全部抗菌藥物中的不同種類藥物對(duì)一家ICU連續(xù)4個(gè)月就4種不同抗菌藥物策略對(duì)耐藥率的研究

優(yōu)先選用碳青霉烯出現(xiàn)耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行

優(yōu)先選用頭孢菌素出現(xiàn)腸桿菌產(chǎn)ESBLs株增加衛(wèi)生部醫(yī)政司.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)材料.人民衛(wèi)生出版社.p62治療策略五：治療多樣化中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌感染應(yīng)對(duì)專家共識(shí)指出：針對(duì)耐藥菌的流行，可采取多樣化抗菌藥物治療在耐藥菌高發(fā)的背景下：①對(duì)于非ESBLs介導(dǎo)的多重耐藥菌感染，選擇性使用三代頭孢菌素②限制三代頭孢菌素在圍手術(shù)期預(yù)防用藥的使用③針對(duì)暴發(fā)流行的三代頭孢菌素耐藥的G-菌，進(jìn)行替換治療，

可選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑③實(shí)現(xiàn)治療多樣性，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑用于治療產(chǎn)ESBLs(+)細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性/目標(biāo)性治療周華等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2014;94(24):1847-1856.薈萃分析：對(duì)于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的治療，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑與碳青霉烯類療效相當(dāng)目標(biāo)性治療：碳青霉烯類vsβ-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療——死亡率無顯著差異（RR0.5295%CL0.23-1.13）經(jīng)驗(yàn)性治療：碳青霉烯類vsβ-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療——死亡率無顯著差異（RR0.9195%CL0.66-1.25）VardakasKZ,etal.JAntimicrobChemother2012;67:2793–2803治療策略五：治療多樣化薈萃分析：對(duì)于膿毒癥的治療β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑與碳青霉烯類療效相當(dāng)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯類死亡率：兩者無顯著差異

（RR0.9895%CL0.79-1.20）G-感染：治療失敗率兩者無顯著差異

（RR1.0695%CL0.84-1.34）HAP感染：治療失敗率兩者無顯著差異

（RR0.9895%CL0.86-1.12）亞組ShiberSetal.JAntimicrobChemother2015;70:41–47治療策略五：治療多樣化β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑替代三代頭孢治療，可有效降低腸桿菌科細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)1.PatersonDL,etal.AnnInternMed2004;140:26-322.PattersonJE,etal.Infectioncontrolandhospitalepidemiology2000Jul;21(7):455-8肺炎克雷伯菌對(duì)頭頭孢他啶耐藥率(%)P＜0.05三代頭孢使用后的發(fā)生率

(%)OR=2.99使用哌拉西林/他唑巴坦替代頭孢他啶治療，有效降低耐藥率2三代頭孢增加ESBLs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1治療策略五：治療多樣化一項(xiàng)國(guó)際性、前瞻性研究，納入全球12所醫(yī)院440例患者肺炎克雷伯菌感染的醫(yī)院獲得性肺炎患者，通過微生物學(xué)監(jiān)測(cè)觀、察肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的情況對(duì)某大學(xué)附屬的兩家醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)，比較干預(yù)前后肺炎克雷伯菌多重耐藥（MDR）情況的變化。干預(yù)措施包括預(yù)防接觸、抗菌藥物使用培訓(xùn)、抗銅綠β內(nèi)酰胺類抗生素的使用。治療HAP：頭孢哌酮/舒巴坦優(yōu)于頭孢他啶P＜0.05P＜0.05殷莉.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(4):546-547.治療策略五：治療多樣化一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入60例老年醫(yī)院獲得性肺炎患者，隨機(jī)分成頭孢哌酮/舒巴坦試驗(yàn)組和頭孢他啶對(duì)照組，試驗(yàn)組給予頭孢哌酮/舒巴坦2g靜滴q8h3d后根據(jù)病情改成q12h，對(duì)照組給予頭孢他啶2g靜滴q8h3d后根據(jù)病情改為q12h療程均為10-14d，觀察治療有效率、病原學(xué)清除率等。P＞0.05蔣麗娟等.中國(guó)老年學(xué)雜志.2005;8(25):900-902.治療重度HAP：頭孢哌酮/舒巴坦與美羅培南效果相當(dāng)治療策略五：治療多樣化一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入81例醫(yī)院獲得性肺炎重癥