醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 急性腹膜炎個案護理課件

個案護理查房

B12病區(qū)

2014.09.26病例簡介

肖鎖福男，89歲，診斷：急性腹膜炎，住院號：567754

2014-08-1808:00因“突發(fā)性上腹部疼痛七小時”就診，腹部B超示：未見明顯異常，血常規(guī)：WBC9.6×10^9/L，N:41.9％，急診擬診斷為“急性腹膜炎”收入院。病例簡介入院后予吸氧，心電監(jiān)護，胃腸減壓，觀察患者腹痛情況。查體：T：37.9℃P：92次/分BP：120/70mmHgR：20次/分SpO2：99%患者右側(cè)髂部有3*3cm的陳舊性瘢痕，跌倒/墜床評分為1分，予入院宣教。腹部立位平片示：右側(cè)膈面下方游離氣體影，考慮消化道穿孔可能。病例簡介

08-1910:30患者訴胸悶、氣急，心率180次/分，請心內(nèi)科會診、床邊心電圖、抽急診電解質(zhì)，予0.9%NS50ml+可達龍0.6g以5ml/h微泵泵入。13:00患者訴不適癥狀緩解

08-2309:00患者已有肛門排氣，遵醫(yī)囑停胃腸減壓。008-25患者心率維持在70-80次/分，遵醫(yī)囑?？蛇_龍稀釋液。病例簡介09-1216:00患者解黑便一次，病情轉(zhuǎn)重，遵醫(yī)囑改為一級護理，予0.9NS50ml+生長抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。19:30輸“B”型晶體紅細胞3U,后未解黑便9-1715:00遵醫(yī)囑停生長抑素稀釋液

病例簡介09-2106:00患者房顫心率170～200次/分，遵醫(yī)囑予0.9%NS38ml+可達龍0.6g以5ml/h微泵泵入。

07:00血壓85/50mmHg，遵醫(yī)囑予0.9%NS30ml+多巴胺20ml以3ml/h微泵泵入。12:00患者查血鉀：3.08mmol/L，遵醫(yī)囑予潘南金50ml以8ml/h微泵泵入。

病例簡介

09-2217:00患者神志清，精神萎，血壓125/65mmHg，脈搏：70-80次/分，呼吸平穩(wěn)，血鉀：4.30mmol/L,遵醫(yī)囑?？蛇_龍稀釋液、潘南金和多巴胺稀釋液。護理診斷一、護理診斷：2014-08-1808:00疼痛與消化道穿孔后消化液對腹膜強烈刺激有關(guān)護理目標(biāo)：患者疼痛能忍受護理措施：1、向病人及家屬解釋引起疼痛的原因及有效的應(yīng)對方法，取得病人的理解和配合。

2、提供舒適的病房環(huán)境。

3、協(xié)助患者取半臥位。

4、觀察疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用止痛藥物護理評價：2014-8-1814:00患者疼痛能忍受護理診斷二、護理診斷：2014-08-1808:00焦慮與疾病的威脅有關(guān)護理目標(biāo)：患者獲得心理支持，焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡護理措施：1、理解同情患者，盡量滿足患者的合理要求。2、幫助分析引起患者焦慮的原因，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。3、提高患者對疾病的正確的認(rèn)識，提高生命的質(zhì)量。4、耐心回答病人的提問，消除顧慮護理評價：2014-9-108:00患者焦慮感減輕，夜間基本能入睡。護理診斷三、護理診斷：2014-08-1808:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，機體高代謝狀態(tài)有關(guān)。護理目標(biāo)：患者未見明顯消瘦。護理措施：1、遵醫(yī)囑補液及輸注機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。2、監(jiān)測并記錄患者的各項指標(biāo)，鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用3.腸功能恢復(fù)后，遵醫(yī)囑逐步進流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)其進高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食。護理評價：2014-09-2008:00患者未見明顯消瘦。護理診斷四、護理診斷：2014-08-1808:00有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及全身皮膚水腫有關(guān)護理目標(biāo)：皮膚完整，無壓瘡發(fā)生護理措施：1、增強營養(yǎng)，給予高蛋白，易消化的飲食2、予臥氣墊床，并保持床褥柔軟、干燥、平整，保持皮膚清潔。3.協(xié)助患者更換體位，經(jīng)常按摩骨隆突處，如足踝、足跟、骶尾部以促進局部血液循環(huán)。4每天進行Braden評分，隨時觀察水腫部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常積極采取相應(yīng)措施。護理評價：2014-09-2008:00患者周身皮膚完好。護理診斷四、護理診斷：2014-08-1808:00有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及全身皮膚水腫有關(guān)護理目標(biāo)：皮膚完整，無壓瘡發(fā)生護理措施：1、增強營養(yǎng)，給予高蛋白，易消化的飲食2、予臥氣墊床，并保持床褥柔軟、干燥、平整，保持皮膚清潔。3.協(xié)助患者更換體位，經(jīng)常按摩骨隆突處，如足踝、足跟、骶尾部以促進局部血液循環(huán)。4每天進行Braden評分，隨時觀察水腫部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常積極采取相應(yīng)措施。護理評價：2014-09-2008:00患者周身皮膚完好。護理診斷五、護理診斷：2014-08-1808:00軀體移動障礙：與患者患有帕金森致神經(jīng)肌肉損傷和肢體震顫有關(guān)護理目標(biāo)：患者能自主并安全地移動軀體護理措施：1、評估患者的基礎(chǔ)活動水平和四肢震顫程度2、指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動，改善體位與軀體協(xié)調(diào)性的關(guān)系3、根據(jù)患者情況采取相應(yīng)保護措施，如拉好床擋等

4、按摩受累肌肉，必要時遵醫(yī)囑予以肌肉松弛劑或止痙止痛劑。護理評價：2014-09-2008:00患者能自主并安全地移動軀體護理診斷六、護理診斷：2014-09-0108:00體液過多：與鈉水潴留，體循環(huán)淤血有關(guān)護理目標(biāo)：患者水腫減輕護理措施：1、給予低鹽低鈉飲食2、遵醫(yī)囑予利尿劑3、嚴(yán)格控制液體量，保持液體出入平衡，防止水電解質(zhì)紊亂

4、做好皮膚護理，保持皮膚和床單位的清潔干燥。護理評價：2014-09-2308:00患者水腫略減輕護理診斷七、護理診斷：2014-09-01:30氣體交換受損：與長期臥床心肺功能低下有關(guān)護理目標(biāo)：患者呼吸功能改善，無氣急、胸悶等不適癥狀。護理措施：1、協(xié)助患者取低半臥位，高流量面罩吸氧2、 予相應(yīng)的檢查，遵醫(yī)囑予0.9%NS50ml+可達龍0.6g以5ml/h微泵泵入，并觀察有無藥物不良反應(yīng)。3、絕對臥床休息，減少耗氧量，保持呼吸道通暢

4、密切觀察患者的生命體征，呼吸頻率和深度的變化護理評價：2014-08-1913:00患者無氣急、胸悶等不適癥狀。帕金森病運動障礙疾病患者的護理病例

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容護理措施

常見護理問題

護理目標(biāo)

健康教育

定義病例

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容護理措施

常見護理問題

護理目標(biāo)

健康教育

定義一、帕金森病定義

帕金森（PD）又名震顫麻痹，是一種常見中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。②環(huán)境因素：工業(yè)環(huán)境中暴露重金屬是PD的重要危險因素④其它①職業(yè)化因素：農(nóng)民的發(fā)病率較高，主要與殺蟲劑使用接觸有關(guān).③遺傳因素：PD患者的家族發(fā)病率為7.5%-94.5%.二、病因及發(fā)病機制森金帕帕金森

目前已查明PD的主要病變是腦內(nèi)的黑質(zhì)變性，但引起黑質(zhì)的原因不明.PD病理基礎(chǔ)：腦黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元脫失,多巴胺(DA)釋放減少,多巴胺受體(DA—R)處于失神經(jīng)元支配的超敏感狀態(tài),受體密度增加；或由于紋狀體遞質(zhì)功能紊亂。

正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。黑質(zhì)神經(jīng)元減少病例

現(xiàn)病史：患者男性，65歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)左手抖動，靜止時明顯，活動及持物無明顯抖動，肢體肌力正常。左手抖動漸加劇，漸出現(xiàn)左下肢抖動，行走時成小碎步，漸出現(xiàn)左下肢抖動，雙臂垂于身體兩側(cè)。體格檢查:BP130/80mg.神清語利，語速慢，頸軟，雙瞳孔等大圓，直徑2.5mm,光反射靈敏,眼動充分,額紋對稱，伸舌居中，四肢肌力v級，腱反射(++),四肢肌張力呈齒輪樣增高,左側(cè)明顯,病理征(-).雙側(cè)感覺共濟對稱正常.病例（續(xù)）四、臨床表現(xiàn)靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢步態(tài)異常其他癥狀是發(fā)病最早期的表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢遠端開始，以拇指、食指及中指為主，表現(xiàn)為手指”搓丸”樣的運動。然后逐漸擴展到同側(cè)下肢和對側(cè)肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。震顫在病人情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失靜止性震顫靜止性：帕金森病震顫的最主要的特征早期—處于某一特殊體位時候出現(xiàn)，變換姿勢時消失后期—肢體靜止時出現(xiàn)，變換位置或運動時顫抖減輕或停止節(jié)律性：震顫的另一個特點是其節(jié)律性，震動的頻率是每秒鐘4-7次

2.肌強直“鉛管樣”感覺：患者促動肌和拮抗肌張力同時增高。活動其關(guān)節(jié)如同來回折一根鉛管一樣。“齒輪樣”強直：若患肢合并震顫，則有斷續(xù)的停頓感，就象兩個咬合的齒輪轉(zhuǎn)動時的感覺。

3、運動遲緩在早期，由于上臂肌肉和手指肌的強直，病人上肢往往不能作精細的動作，如解系鞋帶、扣紐扣等動作變得比以前緩慢許多，或者根本不能順利完成。寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越小，這在醫(yī)學(xué)上稱為“小寫癥”。“面具臉”：面部肌肉運動減少，病人很少眨眼睛雙眼轉(zhuǎn)動也減少，表情呆板，如同戴了副面具4.姿勢步態(tài)異常站立時呈屈曲體姿,步態(tài)障礙甚為突出?；颊咦宰?、臥位起立困難，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，稱為“慌張步態(tài)”常見護理問題認(rèn)知障礙5營養(yǎng)攝取不足1便秘2運動障礙6

尿潴留3精神障礙4護理目標(biāo)

患者進食、水時不發(fā)生嗆咳患者有足夠的營養(yǎng)患者的大便能維持正常維持部分自我照顧的能力

患者及家屬的焦慮癥狀減輕

患者未發(fā)生跌倒或跌倒次數(shù)少123456護理要點———（治療指導(dǎo)）◆用藥原則：治療PD的藥物因只服改善癥狀、不能阻止病情發(fā)展，因而需要終生服用。藥物治療應(yīng)遵循從小劑量開始、緩慢遞增的原則?！暨x擇藥物：（1）抗膽堿能藥物，如安坦、東莨菪堿（2）抗組胺藥，如苯海拉明、異丙嗪（3）多巴胺替代療法治療指導(dǎo)：◆藥物不良反應(yīng)的觀察（1）“開、關(guān)”現(xiàn)象：長期服用左旋多巴出現(xiàn)的副作用，多在開始服藥3-5年以后出現(xiàn)。當(dāng)藥物開始起作用時，患者活動自如，處于“開”狀態(tài)；當(dāng)藥特失去作用時，患者的活動變得困難起來，稱為關(guān)狀態(tài)。治療指導(dǎo)：（續(xù)）（2）異動癥：一般在服藥后1-2小時后出現(xiàn)。主要出現(xiàn)肢體的舞動、軀干的搖擺、下頜的運動、作各種手勢和痙攣活動，或坐立不安（3）藥物初起可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，有些患者還出幻覺、劑末現(xiàn)象。健康教育：1.對于被迫退休或失去工作的患者，應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助其培養(yǎng)新的嗜好。健康教育（續(xù)）：2.教會家屬協(xié)助患者計劃每日的益智活動及參與社會交往。3.鼓勵患者參加家人或朋友的郊游或旅行。坐汽車時由于車身震動，有助于僵硬的緩解，同時，車外不斷變化的景物也可使患者精神振奮；盡量保持在活動狀態(tài)，使患者生活在忙碌中，如此可減少震顫的情形。

注意姿勢

活動關(guān)節(jié)培養(yǎng)興趣獨立活動健康教育（續(xù)）4.指導(dǎo)日常生活中的運動訓(xùn)練：告知患者運動鍛煉的目的在于防止和推遲關(guān)節(jié)僵直和肢體攣縮，與患者和家屬共同制定鍛煉計劃，以克服運動障礙的不良影響。（1）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（2）肌力訓(xùn)練（3）姿勢轉(zhuǎn)換訓(xùn)練（4）重心轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)練（5）步行步態(tài)訓(xùn)練備用工具&資料健康教育（續(xù)）：2.教會家屬協(xié)助患者計劃每日的益智活動及參與社會交往。3.鼓勵患者參加家人或朋友的郊游或旅行。坐汽車時由于車身震動，有助于僵硬的緩解，同時，車外不斷變化的景物也可使患者精神振奮；盡量保持在活動狀態(tài)，使患者生活在忙碌中，如此可減少震顫的情形。治療指導(dǎo)：（續(xù)）（2）異動癥：一般在服藥后1-2小時后出現(xiàn)。主要出現(xiàn)肢體的舞動、軀干的搖擺、下頜的運動、作各種手勢和痙攣活動，或坐立不安（3）藥物初起可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，有些患者還出幻覺、劑末現(xiàn)象。病例簡介入院后予吸氧，心電監(jiān)護，胃腸減壓，觀察患者腹痛情況。查體：T：37.9℃P