醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 急性腎損傷護(hù)理常規(guī)課件

急性腎損傷

ACUTEKIDNEYINJURY六安市中醫(yī)院腎病二科金莉前言AKI是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，尤其是重癥患者，是關(guān)鍵的、獨(dú)立的、死亡危險(xiǎn)因素。AKI是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題，由于長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有可接受的定義。文獻(xiàn)上報(bào)告的發(fā)病率從1%到31%；死亡率從28%到82%。AKI的定義有30多個(gè)，既包括松散的如SCr較基礎(chǔ)值升高25%，到更嚴(yán)厲的如需要接受替代治療。使用的定義患病率越高，則與之相關(guān)的死亡率越低，患病率越低，則死亡率越高。目錄AKI的定義AKI的病因及發(fā)病機(jī)制AKI的臨床表現(xiàn)AKI的輔助檢查AKI的治療要點(diǎn)AKI的護(hù)理評(píng)估AKI的護(hù)理措施一、AKI的定義AKI是影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的疾病狀態(tài)之一，特征為腎功能的急性減退，涵蓋急性腎衰竭。AKI是臨床綜合征，由多種不同病因引起，包括急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小球和血管性腎臟病、腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎后性梗阻性疾病。AKI綜合征涵蓋了直接導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)損傷以及急性腎功能損傷的疾病。符合下屬任何一條者，可認(rèn)為存在AKI48小時(shí)內(nèi)，SCr升高≥0.3mg/dl(≥26.5lmol/l)或SCr較基礎(chǔ)之升高≥1.5倍，基礎(chǔ)值是此前7天內(nèi)的數(shù)值或推測(cè)的數(shù)值，或尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)6個(gè)小時(shí)。2012年美國(guó)K/DOQI專(zhuān)家組提出對(duì)AKI的分期方法，將AKI分為3期1級(jí)：SCr升高

達(dá)基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍，或升高≥0.3mg/dl(≥26.5umol/l)；尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時(shí)。2級(jí)：SCr升高

達(dá)基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍；尿量<0.5ml/kg/h,連續(xù)

≥12小時(shí)。3級(jí)：SCr升高

達(dá)基礎(chǔ)值的3倍以上，或升高≥4.0mg/dl(≥353.6umol/l)，或開(kāi)始腎臟替代治療，或年齡<18歲，GFR下降達(dá)<35ml(min.1.73m2)；持續(xù)24小時(shí)尿量<0.3ml/kg/h,或無(wú)尿≥12小時(shí)。二、AKI的病因及發(fā)病機(jī)制AKI是多種病因引起的急性腎臟損傷性病變，根據(jù)病因作用于腎臟部位的不同進(jìn)行分類(lèi)，可分為腎前性、腎性及腎后性三類(lèi)。

腎前性：血容量不足和心臟泵功能明顯降低導(dǎo)致的腎臟灌注不足有關(guān)。血容量不足常見(jiàn)于：1.消化道失液：如嘔吐、腹瀉等；2.各種原因引起的大出血；3.皮膚大量失液：見(jiàn)于中暑及大量出汗；4、過(guò)度利尿等。心排血量嚴(yán)重不足常見(jiàn)于：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心臟壓塞、腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成、大面積肺栓塞、嚴(yán)重心律失常。AKI的病因及發(fā)病機(jī)制腎性：直接損害腎實(shí)質(zhì)發(fā)生的急性病變，如急性腎小管損傷或壞死、急性腎小球及腎小血管疾病、急性腎間質(zhì)性疾病、腎血管疾病。腎后性：尿量梗阻或排尿功能障礙所致的AKI。常見(jiàn)原因：1.輸尿管結(jié)石；2.尿道梗阻；3.膀胱頸梗阻；4.前列腺增生肥大或癌；5.膀胱腫瘤；6.盆腔腫瘤蔓延、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管、膀胱、尿道等。三、AKI的臨床表現(xiàn)1.尿量改變：尿量驟減或逐漸減少，由于致病原因不同，病情輕重不一，少尿持續(xù)時(shí)間不一致。AKI1期至2期少尿時(shí)間短，如果致病因素解除，很快進(jìn)入多尿期或尿量恢復(fù)正常。AKI3期少尿期一般為1-2周，但少數(shù)患者少尿可持續(xù)1-3個(gè)月以上。2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（1）水過(guò)多：稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等。AKI的臨床表現(xiàn)（2）高鉀血癥：①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷；②消化道癥狀：惡心、嘔吐；③心血管系統(tǒng)：室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室纖顫。（3）代謝性酸中毒（4）低鈣血癥、高磷血癥：①消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等；②心律失常：心動(dòng)過(guò)速、QT間期延長(zhǎng)；③精神癥狀：可有精神亢奮、胡言亂語(yǔ)等。（5）低鈉血癥和低氯血癥：低鈉血癥臨床上表現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、嗜睡、嚴(yán)重者出現(xiàn)低滲昏迷等；低氯血癥可出現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現(xiàn)。AKI的臨床表現(xiàn)（6）高鎂血癥：嚴(yán)重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制，應(yīng)予警惕。心電圖改變表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)和QRS波增寬。當(dāng)高鉀血癥糾正后，心電圖仍出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)及（或）QRS波增寬時(shí)應(yīng)懷疑高鎂血癥的可能。3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）高血壓；（2）急性肺水腫和心力衰竭：是少尿期常見(jiàn)死因；（3）心律失常。4.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲顯著減退、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為疲倦、精神較差。若早期出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情危重，應(yīng)及早實(shí)施RRT。6.血液系統(tǒng)表現(xiàn):貧血，嚴(yán)重者可發(fā)生DIC，表現(xiàn)為出血傾向、血小板減少、消耗性低凝血癥及纖維蛋白溶解等征象。四、輔助檢查1.血液檢查：2.尿常規(guī)：尿液外觀多渾濁，尿色深。尿蛋白多為+-++，以中、小分子蛋白質(zhì)為主；尿沉渣鏡檢可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和晶體存在；如為腎前性氮質(zhì)血癥，尿比重多在1.020以上，如為急性腎小管壞死，尿比重多在1.020以下。3.其他檢查：泌尿系B超檢查用于排除尿路梗阻。4.腎活檢：是重要的診斷手段。四、輔助檢查1.血液檢查：2.尿常規(guī)：尿液外觀多渾濁，尿色深。尿蛋白多為+-++，以中、小分子蛋白質(zhì)為主；尿沉渣鏡檢可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和晶體存在；如為腎前性氮質(zhì)血癥，尿比重多在1.020以上，如為急性腎小管壞死，尿比重多在1.020以下。3.其他檢查：泌尿系B超檢查用于排除尿路梗阻。4.腎活檢：是重要的診斷手段。五、AKI治療要點(diǎn)1.液體管理：早期腎缺血患者應(yīng)積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量，少尿期應(yīng)保持液體平衡，多尿期適當(dāng)控制入液量。2.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：調(diào)節(jié)鈉、鉀等電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。3.控制感染：及時(shí)選用敏感抗生素。4.RRT：有效糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及早清除毒素對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的損害，有利于損傷細(xì)胞的修復(fù)。5.積極治療原發(fā)?。杭霸绨l(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AKI的危險(xiǎn)因素，并迅速祛除之，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生修復(fù)。六、AKI護(hù)理評(píng)估1.容量評(píng)估：每日監(jiān)測(cè)患者體重、出入量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如中心靜脈壓等，以評(píng)估患者的血容量水平。2.心肺功能評(píng)估：監(jiān)測(cè)患者腦利尿鈉肽、動(dòng)脈血?dú)?、血氧飽和度水平；監(jiān)測(cè)脈搏及心臟節(jié)律變化；觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適、憋氣、氣喘、氣促、咳泡沫痰等癥狀；評(píng)估患者是否有呼吸窘迫、心力衰竭、心律失常或其他心肺功能異常的危險(xiǎn)。3.電解質(zhì)及肝腎功能的評(píng)估：每日監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)，尤其是鉀、鈉、鈣、鎂的水平。肝腎功能中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、LDH、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白和血紅蛋白水平的變化，評(píng)估患者疾病的進(jìn)展及恢復(fù)情況。AKI護(hù)理評(píng)估4.感染評(píng)估：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、呼吸變化，觀察有無(wú)體溫升高、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰等呼吸道感染征象，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染表現(xiàn)；評(píng)估患者皮膚完整性，有無(wú)皮膚破潰或紅、腫、熱、痛等皮膚感染表現(xiàn)。5.管路的評(píng)估：有透析管路患者定期評(píng)估患者管路是否固定良好、通暢、有無(wú)外出口的皮膚感染征象，以及有無(wú)全身感染征象、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)等。6.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估七、護(hù)理措施1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征；觀察有無(wú)出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷等意識(shí)狀態(tài)改變；觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；觀察有無(wú)水腫、呼吸困難、體液過(guò)多的癥狀和體征；觀察有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)；觀察皮膚粘膜是否有淤血、瘀斑、瘀點(diǎn)、便血等出血征象；觀察有無(wú)高鉀血癥、低鈣血癥的表現(xiàn)。2.飲食護(hù)理：AKI時(shí)患者處于高分解代謝過(guò)程，因此蛋白的攝入量不需嚴(yán)格限制，應(yīng)重點(diǎn)避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。對(duì)不同期AKI患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，避免加重腎臟損害，有助于改善AKI患者的預(yù)后。護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：對(duì)癥治療的藥物有高血壓藥物、改善心功能藥物、改善貧血藥物等，應(yīng)用時(shí)密切關(guān)注用藥后的不良反應(yīng)。但在患者存在AKI時(shí)有些藥物會(huì)加劇對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損害如：造影劑、各種腎毒性藥物；盡量避免或慎用此類(lèi)藥物，，腎毒性藥物包括：①抗生素：如兩性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷類(lèi)、妥布霉素等。②造影劑：包括各種含碘造影劑。③其他藥物：環(huán)孢素A、甘露醇等。護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：對(duì)癥治療的藥物有高血壓藥物、改善心功能藥物、改善貧血藥物等，應(yīng)用時(shí)密切關(guān)注用藥后的不良反應(yīng)。但在患者存在AKI時(shí)有些藥物會(huì)加劇對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損害如：造影劑、各種腎毒性藥物；盡量避免或慎用此類(lèi)藥物，，腎毒性藥物包括：①抗生素：如兩性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷類(lèi)、妥布霉素等。②造影劑：包括各種含碘造影劑。③其他藥物：環(huán)孢素A、甘露醇等。護(hù)理措施4.并發(fā)癥護(hù)理（1）高鉀血癥：是急性致死的高危因素，每日密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。如血鉀>6.5mmol/L或心電圖出現(xiàn)QRS波增寬等高血鉀圖形時(shí)，應(yīng)緊急實(shí)施RRT。（2）急性肺水腫和心力衰竭：是少尿期最常見(jiàn)的死因。密切觀察患者的病情變化，如有無(wú)胸悶、憋氣、咯血等肺水腫表現(xiàn)。每日監(jiān)測(cè)血容量及心臟前負(fù)荷的狀況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格按照AKI少尿期液體管理給予相應(yīng)護(hù)理。必要時(shí)給予RRT。（3）感染：常由免疫力低下或營(yíng)養(yǎng)攝入不足引起，因此預(yù)防護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)理措施5.個(gè)體化護(hù)理:AKI首發(fā)表現(xiàn)多為少尿，因此液體管理顯得尤為重要。（1）少尿期：保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為前1日總排出液體量加500ml；早期應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉、鉀的攝入。準(zhǔn)確記錄24h出入量。每日定時(shí)測(cè)量體重，觀察體重的增減；觀察患者水腫的消長(zhǎng)情況。（2）多尿期：需特別注意水及電解質(zhì)的變化；尿量過(guò)多可適當(dāng)補(bǔ)液，補(bǔ)液量為尿量的1/3-2/3；最好給予患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估心臟前負(fù)荷，指導(dǎo)補(bǔ)液量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑配合處理。護(hù)理措施6.皮膚護(hù)理：臥床患者應(yīng)囑其勤翻身，并每日觀察患者皮膚有無(wú)壓紅、破潰等，定期評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素及皮膚動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)給予保護(hù)性措施防止壓瘡的發(fā)生，如使用氣墊床或減壓貼。對(duì)于有出血傾向的患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免磕碰，造成皮下出血。7.血液透析患者的護(hù)理8.透析管路的觀察與維護(hù)健康教育臨床上大于90%的AKI是由灌注不足或中毒等多種危險(xiǎn)因素引起的急性腎小管損傷或壞死，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施可有效地降低AKI的發(fā)病率。出院患者的預(yù)防指導(dǎo)如下：1.藥物預(yù)防指導(dǎo)：告知患者如兩性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷類(lèi)、妥布霉素等抗生素以及環(huán)孢素A等，都可以引起腎功能損傷。應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能、尿量變化。健康教育2.感染預(yù)防指導(dǎo)：全身性感染，特別是感染性休克是AKI最重要的危險(xiǎn)因素之一，控制感染是預(yù)防AKI的重要措施。指導(dǎo)患者如何監(jiān)測(cè)體溫、注意有無(wú)咳嗽等呼吸道感染表現(xiàn)，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染的表現(xiàn)。3.高危人群的預(yù)防指導(dǎo)：高危人群（老年人、本身患有腎臟疾?。┑幕颊邞?yīng)定期隨訪并密切監(jiān)測(cè)腎功能、尿量的變化。備用工具&資料健康教育臨床上大于90%的AKI是由灌注不足或中毒等多種危險(xiǎn)因素引起的急性腎小管損傷或壞死，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施可有效地降低AKI的發(fā)病率。出院患者的預(yù)防指導(dǎo)如下：1.藥物預(yù)防指導(dǎo)：告知患者如兩性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷類(lèi)、妥布霉素等抗生素以及環(huán)孢素A等，都可以引起腎功能損傷。應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能、尿量變化。護(hù)理措施5.個(gè)體化護(hù)理:AKI首發(fā)表現(xiàn)多為少尿，因此液體管理顯得尤為重要。（1）少尿期：保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為前1日總排出液體量加500ml；早期應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉、鉀的攝入。準(zhǔn)確記錄24h出入量。每日定時(shí)測(cè)量體重，觀察體重的增減；觀察患者水腫的消長(zhǎng)情況。（2）多尿期：需特別注意水及電解質(zhì)的變化；尿量過(guò)多可適當(dāng)補(bǔ)液，補(bǔ)液量為尿量的1/3-2/3；最好給予患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估心臟前負(fù)荷，指導(dǎo)補(bǔ)液量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑配合處理。目錄AKI的定義AKI的病因及發(fā)病機(jī)制AKI的臨床表現(xiàn)AKI的輔助檢查AKI的治療要點(diǎn)AKI的護(hù)理評(píng)估AKI的護(hù)理措施2012年美國(guó)K/DOQI專(zhuān)家組提出對(duì)AKI的分期方法，將AKI分為3期1級(jí)：SCr升高

達(dá)基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍，或升高≥0.3mg/dl(≥26.5umol/l)；尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時(shí)。2級(jí)：SCr升高

達(dá)基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍；尿量<0.5ml/kg/h,連續(xù)

≥12小時(shí)。3級(jí)：SCr升高

達(dá)基礎(chǔ)值的3倍以上，或升高≥4.0mg/dl(≥353.6