醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 困難氣道的管理課件

困難氣道的管理

慨述☆困難氣道定義（difficultairway）

困難氣道是指在經(jīng)過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和(或)氣管插管困難。慨述☆困難面罩通氣（difficultfacemaskventilation）

面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中由于以下一種或多種原因：不嚴密的面罩接觸、過多的氣體泄漏、吸氣或呼氣時過高的阻力，而出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2大于90％的患者無法維持在90％以上。慨述☆喉鏡暴露困難（difficultlaryngoscopy）

喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分?？觥罾щy氣管插管（difficulttrachealintubation）是指氣道解剖異?；虿±砀淖兌鴮е陆?jīng)過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在常規(guī)喉鏡下插管時間大于10min或嘗試3次以上插管失敗。慨述☆困難氣管插管（difficulttrachealintubation）是指氣道解剖異?；虿±砀淖兌鴮е陆?jīng)過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在常規(guī)喉鏡下插管時間大于10min或嘗試3次以上插管失敗。

困難氣道的評估☆病史了解有無喉鳴、打鼾、鼻血史，有無麻醉后發(fā)生氣道困難史等困難氣道的評估☆一般體檢（1）有無氣道附近手術外傷史（2）檢查有無肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動、頸短粗（3）檢查有無口腔、頒面及頸部病變，氣管是否移位等困難氣道的評估☆張口度是指最大張口時上下門齒間的距離。正常值應大于或等于3cm(二指)；小于3cm，有插管困難的可能。不能張口或張口受限的患者，置人喉鏡困難，即使能夠置人喉鏡，聲門暴露也不佳，因此可造成插管困難。正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困難可能困難氣道的評估☆甲頦間距▲是指患者頭部后仰至最大限度時，甲狀軟骨切跡至下頜骨頦突間的距離?！最W間距：≥6.5cm插管無困難6~6.5cm間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管;＜6cm(三指)，則無法用法用喉鏡▲甲頦間距過短時，患者喉頭位置高，下頜骨間隙相對較小，直接喉鏡下舌體易遮擋視線而造成聲門暴露困難。甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無法用喉鏡插管困難氣道的評估☆頸部活動度

▲頸部屈伸度:頸部屈伸度是指患者作最大限度地屈頸到伸頸的活動范圍。

正常值大于90°，從中立位到最大后仰位可達35°；小于80°，插管有困難?！皖i部關節(jié)伸展度:可通過拍攝X射線側(cè)位片、CT和磁共振檢查來進行測量。

困難氣道的評估▲寰枕關節(jié)伸展度達35度

困難氣道的評估☆手術麻醉史

兩種常用的評估方法☆Mallampatiscale

I級:可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂Ⅱ級:可見軟腭、咽腭弓、懇雍垂部分被舌根遮蓋Ⅲ級:僅見軟腭Ⅳ級:未見軟腭兩種常用的評估方法☆Comack–Legane根據(jù)直接喉鏡暴露下喉頭結(jié)構(gòu)的可見度進行分級I級:聲門完全顯露Ⅱ級:僅見聲門的后半部Ⅲ級:僅見會厭Ⅳ級:未見會厭

困難氣道的管理

☆一般準備▲告知病人或監(jiān)護人▲準備氣管插管器械●各種規(guī)格喉鏡和氣管導管●光導纖維喉鏡●纖維支氣管鏡●面罩●喉罩困難氣道的管理☆特殊技術應用▲尋找各種機會增加氧合▲保留自主呼吸的氣管插管▲清醒氣管插管▲喉罩置入▲有創(chuàng)通氣困難氣道的管理MacintoshMagillBelscopeMcCoyDoubleangleUpsher纖維光導喉鏡困難氣道管理法則

☆評估困難氣道可能性和對臨床氣道管理的影響A困難通氣B困難插管C與病人合作困難或較難同意D困難氣管切開困難氣道管理法則☆在氣道管理過程中積極尋找機會增加氧供

困難氣道管理法則☆考慮進行各種氣道管理方法的相對優(yōu)點和易行性

A

清醒氣管插管全麻誘導后氣管插管

B首選非創(chuàng)傷性首選創(chuàng)傷性氣管插管技術氣管插管技術

C保留自主通氣消除自主通氣

困難氣道管理法則☆制訂基本和可的氣道管理策略

困難氣道管理法則B幾種困難氣管內(nèi)插管的方法

☆經(jīng)鼻腔盲探插管經(jīng)口腔不能顯露喉頭的插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。如應用特別塑形的專用鼻腔氣管內(nèi)導管可提高成功率。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法☆喉罩置入幾種困難氣管內(nèi)插管的方法☆應用頂端帶活葉的喉鏡片當放置會厭下時，可由鏡柄處將頂端翹 起，易于顯露聲門。利用附有導向裝置的氣管導管，可在插入過程中調(diào)節(jié)導管前端位置，提高插管成功率。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法☆借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：

將氣管導管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門，其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內(nèi)。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法☆經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導線插管法：（1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導線（CVP導絲或硬膜外導管）逆行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端夾出。（2）將氣管導管套在引導線外，牽好導線兩端，將氣管導管沿導線送過聲門至氣管內(nèi)，然后拔出引導線（拔出時注意固定好氣管導管），再將氣管導管向前推進2～3cm即可。（3）此方法理論上是完全可行的，但臨床上沿導線放置氣管導管時很易在會厭部受阻，需反復調(diào)節(jié)，始能成功。操作時應輕柔，避免組織損傷。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法☆清醒氣管內(nèi)插管

常因口腔內(nèi)積血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋，使聲門不易顯露。這時只能根據(jù)呼氣時出現(xiàn)的氣泡或破碎組織的擺動，來判斷聲門的方向進行試插。嚴重時需作好氣管切開的準備。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法☆應用頂端帶光源可塑性導管管芯插管將管芯插入并越過氣管導管，在插管過程中，利用管芯的可塑性和從頸部看到的光點來指導插管方向。光束幾種困難氣管內(nèi)插管的方法☆聯(lián)合食導氣管（Esophagealtrachealcombitube，ETC）

聯(lián)合導氣管既可插入食管也可插入氣管內(nèi)，它是雙腔導管，在咽喉水平位有數(shù)個側(cè)孔?！皻夤苄汀钡墓芮贿h端有開口，兩管腔間有隔板。每根管腔都有短管與接頭相連結(jié)。在鄰近咽部側(cè)孔處有一口咽氣囊，充氣后可以封閉口和鼻腔，在下方末端常規(guī)有一套囊，可同時封閉食管或氣管.氣管拔管過程的管理☆嚴格氣管拔管適應證▲病人應完全清醒，呼之能應；▲咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢復；▲潮氣量和每分鐘通氣且恢復正常；▲必要時，讓病人呼吸空氣20min后，測定血氣指標達正常值；▲估計拔管后無引起呼吸道梗阻的因素存在。氣管拔管過程的管理☆理想的撥管方法應當是逐步、漸進和可控的，在任何時候都可以恢復對氣道的控制▲經(jīng)噴射導芯拔管方法接近于這種理想方法。經(jīng)氣管內(nèi)置入噴射導芯?！灾骱粑陆?jīng)噴射導芯吸氧，一旦病人出現(xiàn)呼吸困難即可經(jīng)噴射導芯進行高頻噴射通氣，或再次可經(jīng)噴射導芯導引插入氣管導管。氣管拔管過程的管理☆權衡清醒氣管拔管和鎮(zhèn)靜狀態(tài)時氣管拔管的利弊 ▲清醒氣管拔管▲鎮(zhèn)靜狀態(tài)時氣管拔管氣管拔管過程的管理☆氣管拔管后的處理▲氣道梗阻▲組織損傷▲咽喉痛▲氣胸▲誤吸▲氣管和食道穿孔備用工具&資料氣管拔管過程的管理☆權衡清醒氣管拔管和鎮(zhèn)靜狀態(tài)時氣管拔管的利弊 ▲清醒氣管拔管▲鎮(zhèn)靜狀態(tài)時氣管拔管氣管拔管過程的管理☆嚴格氣管拔管適應證▲病人應完全清醒，呼之能應；▲咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢復；▲潮氣量和每分鐘通氣且恢復正常；▲必要時，讓病人呼吸空氣20min后，測定血