醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 老年人安全用藥與護(hù)理

第七章老年人的安全用藥與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握老年人的用藥原則熟悉老年人的用藥特點(diǎn)熟悉老年人用藥后常見的不良反應(yīng)熟悉老年人易發(fā)生不良反應(yīng)的常見藥物能夠?qū)夏耆诉M(jìn)行正確的用藥指導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容老年人的用藥特點(diǎn)老年人的用藥原則老年人的用藥護(hù)理重點(diǎn)：老年人用藥原則和老年人用藥指導(dǎo)難點(diǎn)：老年人用藥特點(diǎn)

病例1患者，女。老年支氣管哮喘患者，因同時(shí)患有高血壓、冠心病、服用心得安導(dǎo)致哮喘加劇。病例2

前列腺肥大患者，男，71歲。應(yīng)用前列康，又因胃病用普魯本辛、因皮膚瘙癢癥用撲爾敏，結(jié)果使排尿困難加重。病例3李某，男，81歲，因嗜睡三天入院，入院時(shí)病人處于深睡狀態(tài)，家屬于入院當(dāng)日發(fā)現(xiàn)老人誤把舒樂安定當(dāng)作維生素B1服用，每日三次，每次2片，總劑量不詳。

第一節(jié)老年人的用藥特點(diǎn)

一、老年人藥物代謝特點(diǎn)老年藥動(dòng)學(xué)：是研究老年人機(jī)體對(duì)藥物處置的科學(xué)，即研究藥物在老年體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程及藥物濃度隨時(shí)間變化規(guī)律的科學(xué)。老化影響藥物代謝各個(gè)環(huán)節(jié)：

吸收-影響口服、肌注、靜脈等外用等吸收途徑分布-血流分布、載體、運(yùn)輸?shù)壤匣淖兇x-氧化、還原、分解等排泄-腎臟功能、代謝等（一）藥物的吸收

老年人隨著年齡增加，胃腸道的組織結(jié)構(gòu)及功能對(duì)藥物的吸收有影響。胃酸分泌減少

——影響藥物溶解，解離

胃腸道及肝血流量減少-影響從腸道吸收肝消除效應(yīng)

血藥濃度胃排空速度減慢——到達(dá)腸道時(shí)間延長(zhǎng)，吸收時(shí)間腸蠕動(dòng)減慢——吸收增加

（二）藥物的分布影響因素：1）藥物與血漿蛋白結(jié)合的量老年人因營(yíng)養(yǎng)原因或肝、腎功能衰退等血漿蛋白減少

載體減少競(jìng)爭(zhēng)性抑制

非結(jié)合型藥物增多，藥效增強(qiáng)，藥物毒副作用增大如華法林、甲苯磺丁脲。2）藥物與組織的親和力。

老年人機(jī)體水量減少，水溶性藥物分布減少，血藥濃度增加；如嗎啡。脂肪組織增加，脂溶性物質(zhì)增多，易致中毒。如地西泮3）組織血液灌注量

老年人心排血低，血流灌注不足，藥物到達(dá)組織濃度低。（三）藥物的代謝生物轉(zhuǎn)化：肝臟

老年人特點(diǎn):藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)改變的過程發(fā)揮治療作用的同時(shí)，進(jìn)行氧化、還原、分解、結(jié)合等進(jìn)行代謝。

肝細(xì)胞減少，功能降低應(yīng)減少劑量，延長(zhǎng)用藥間隔。（四）藥物的排泄老年人腎功能減退由腎以原形排出體外的藥物蓄積藥物排泄時(shí)間延長(zhǎng)，清除率降低，半衰期延長(zhǎng)老年人用藥劑量應(yīng)減少，給藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，如地高辛、雷尼替丁、氨基糖苷類抗生素等，如有脫水、低血壓、心力衰竭或其他病變時(shí)，用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。（四）藥物的排泄老年人腎功能減退由腎以原形排出體外的藥物蓄積藥物排泄時(shí)間延長(zhǎng)，清除率降低，半衰期延長(zhǎng)老年人用藥劑量應(yīng)減少，給藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，如地高辛、雷尼替丁、氨基糖苷類抗生素等，如有脫水、低血壓、心力衰竭或其他病變時(shí)，用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。老年人由于代謝、排泄等功能速度減緩，用藥劑量需較年輕人減少。60歲以上的老人，劑量應(yīng)為成年人劑量的3/4。服藥的時(shí)間間隔也應(yīng)遵從醫(yī)囑適當(dāng)延長(zhǎng)。二、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)藥效學(xué)：機(jī)體效應(yīng)器官對(duì)藥物的反應(yīng)隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的變化。老年人藥效學(xué)特點(diǎn)：對(duì)大多數(shù)藥物的敏感性增高，作用增強(qiáng)，對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低，作用減弱對(duì)藥物的耐受性下降，尤其是女性，用藥的不良反應(yīng)率增加影響因素：

1、老化對(duì)藥物敏感性、作用的影響2、老化對(duì)藥物耐受性的影響3、影響老年人藥物療效的其他因素

如生理因素、病理因素、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、藥物方面、生活習(xí)慣等。1、老化對(duì)藥物敏感性、作用的影響

靶器官敏感性改變舉例：鎮(zhèn)靜藥-大多敏感性、藥效-劑量降壓藥-抗高血壓作用詳見第80頁(yè)表7-1

2、老化對(duì)藥物耐受性的影響

普遍下降

同等劑量下不良反應(yīng)較多如：利尿劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥各一種分別服用，耐受性好，藥效好，若合并使用，則不能耐受，易出現(xiàn)直立性低血壓；腦對(duì)低血糖耐受性低，易發(fā)生低血糖昏迷。

2、老化對(duì)藥物耐受性的影響

普遍下降

同等劑量下不良反應(yīng)較多如：利尿劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥各一種分別服用，耐受性好，藥效好，若合并使用，則不能耐受，易出現(xiàn)直立性低血壓；腦對(duì)低血糖耐受性低，易發(fā)生低血糖昏迷。3、影響療效的其他因素

1）生理因素—

各臟器功能衰退對(duì)藥物的代謝和排泄功能降低，耐受性差.，洋地黃類藥物，只需年輕人1/4-1/2；感應(yīng)性較高，如退熱藥、抗感冒藥只需成年人的1/3-1/2。2）病理因素疾病可改變機(jī)體對(duì)藥物的敏感性和藥物的體內(nèi)過程。慢性病、肝臟疾病、腎臟疾病、肺功能降低等3）心理狀態(tài)老年人的情緒、對(duì)醫(yī)療的信賴程度及對(duì)治療是否配合最為重要。4）營(yíng)養(yǎng)狀況及食物影響營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，對(duì)藥物作用比較敏感，對(duì)藥物毒性反應(yīng)的耐受性也較差。

5）藥物方面

藥物劑量：不同藥物劑量產(chǎn)生的藥物作用不相同制劑與給藥途徑：根據(jù)老年人的具體情況合理選用藥物的劑型和給藥途徑。聯(lián)合用藥：注意藥物的拮抗作用和配伍禁忌。6）生活習(xí)慣飲酒、飲茶、吸煙等

飲酒

1.影響藥物的吸收如：使地高辛的吸收減少

2.具有酶促和酶抑的作用,使藥效降低或血藥濃度升高

3.酒中所含的乙醇對(duì)藥效也有影響，如：使心肌收縮力減弱，血管擴(kuò)張。

飲茶茶中含有大量的鞣酸，與含有金屬離子的藥物結(jié)合而發(fā)生沉淀，影響藥物的吸收，降低療效；茶中含有咖啡因，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥，阿司匹林的藥效有拮抗作用。吸煙吸煙能引起外周血管的收縮，導(dǎo)致血壓暫時(shí)升高和心率加快，影響藥物的吸收和療效。吸煙者服用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥、利多卡因是會(huì)使療效降低，減少胰島素的吸收等第二節(jié)老年人的用藥原則為了保證老年人準(zhǔn)確、安全、有效的用藥，護(hù)理人員不僅要熟練掌握正確的給藥技術(shù)，還要嚴(yán)格把握老年人的用藥原則。受益原則5種藥物原則小劑量原則擇時(shí)原則暫停用藥原則受益原則有適應(yīng)癥用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比值>1.有些病癥可以不用藥物治療則不要急于用藥，如失眠、多夢(mèng)等。5種藥物原則

1.了解藥物的局限性2.抓住主要矛盾，選主要藥物治療。3.選用具有兼顧治療作用的藥物。4.重視非藥物治療。5.減少和控制服用補(bǔ)藥。小劑量原則

一般開始用成人量的1/4-1/3，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而無不良反應(yīng)為止。在小劑量原則的基礎(chǔ)上還要遵守劑量個(gè)體化，只有把藥量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用藥劑量。擇時(shí)原則暫停用藥原則選擇最佳時(shí)間服藥。主要根據(jù)疾病的發(fā)作，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的晝夜節(jié)律變化來確定最佳用藥時(shí)間。老年人在用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)考慮為藥物的不良反應(yīng)或是病情進(jìn)展。前者應(yīng)停藥。后者則應(yīng)加藥，對(duì)于服藥的老年人出現(xiàn)新的癥狀，停藥受益可能大于加藥受益。第三節(jié)老年人的用藥護(hù)理

一、全面評(píng)估老年人用藥情況

用藥史評(píng)估：過敏史、不良反應(yīng)等老化程度的評(píng)估服藥能力評(píng)估心理-社會(huì)狀況評(píng)估二、密切觀察和預(yù)防藥物的不良反應(yīng)老年人用藥后常見的不良反應(yīng)老年人易發(fā)生不良反應(yīng)的常見藥物預(yù)防藥物不良反應(yīng)的措施老年人用藥后常見的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)副作用變態(tài)反應(yīng)反向作用胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、心血管反應(yīng)使用降壓藥易出現(xiàn)直立性低血壓發(fā)生跌倒、服用抗凝藥時(shí)，易自發(fā)性出血用藥后出現(xiàn)皮疹、皮膚發(fā)炎、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克出現(xiàn)與用藥治療效果相反的特殊不良反應(yīng)。如用硝苯地平治療心絞痛反而加重心絞痛，甚至誘發(fā)心律失常老年人用藥后常見不良反應(yīng)

老年人不良反應(yīng)表現(xiàn)形式比較特殊，除以上癥狀外，易出現(xiàn)的是老年病五聯(lián)征—精神異常、跌倒、大小便失禁、不思活動(dòng)、生活能力喪失。老年人易發(fā)生不良反應(yīng)的常見藥物鎮(zhèn)靜催眠藥抗精神病藥防治心絞痛藥抗心律失常藥苯巴比妥類、苯二氮卓類吩噻嗪類藥物氯丙嗪三環(huán)類抗抑郁藥物硝酸甘油硝苯地平胺碘酮減慢心率藥物

降壓藥物普萊洛爾抗膽堿藥治療慢性心功能不全藥抗生素藥作用較強(qiáng)的藥物如哌唑嗪；中樞性降壓藥如可樂定；普萘洛爾阿托品老年人對(duì)洋地黃大多非常敏感，易產(chǎn)生中毒，使用強(qiáng)心苷應(yīng)按其腎功能調(diào)整劑量。激素類維生素及微量元素類藥長(zhǎng)期應(yīng)用可致水腫、高血壓、易使感染擴(kuò)散，誘發(fā)消化性潰瘍出血和穿孔，并容易引起骨質(zhì)疏松癥預(yù)防藥物不良反應(yīng)的措施遵循老年人的用藥原則按醫(yī)囑服藥做好藥物標(biāo)記注意藥物之間的相互作用檢查藥物質(zhì)量1/4-3/4、受益、5種藥物小劑量擇時(shí)暫時(shí)停藥用大字做好標(biāo)記，配好每次服藥量，藥瓶顏色標(biāo)志明顯謹(jǐn)防藥物過敏適當(dāng)?shù)慕o藥方法慎用新藥防止發(fā)生意外：防止吃錯(cuò)藥；用藥簡(jiǎn)介卡片定期監(jiān)測(cè)血藥濃度

有條件時(shí)要定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，既可調(diào)整用藥劑量提高療效，又可避免發(fā)生藥物的不良反應(yīng)。案例1家住皤灘的王婆婆由于年紀(jì)大了記性不好，經(jīng)常記錯(cuò)吃藥的時(shí)間和次數(shù)。幾天前，王婆婆胃不舒服，醫(yī)生就給她開了埃索美拉唑。這種藥是每天早上飯前半小時(shí)吃的，一天只吃一顆就夠了，但是王婆婆卻每天飯后都吃上一顆，結(jié)果胃難受的癥狀沒有減輕，反而加重了，詢問之下才知道她記錯(cuò)了吃藥的方法。

案例2今年76歲的昌大伯，患有糖尿病、高血壓和心臟病，平時(shí)，他每天都要吃藥來控制這些病。但是昌大伯不識(shí)字，看不懂藥的說明書，靠死記硬背藥的吃法和用量，因此經(jīng)常出現(xiàn)多吃或者吃錯(cuò)的情況?！耙彩菦]辦法呀，我和老伴都不識(shí)字，孩子工作很忙，又有自己的家庭，哪顧得上我們！”

三、老年人用藥指導(dǎo)(一)加強(qiáng)老年人用藥的指導(dǎo)1、選擇合理的給藥途徑的指導(dǎo)2、提高用藥依從性的指導(dǎo)加強(qiáng)給藥護(hù)理指導(dǎo)按時(shí)服藥服藥依從性教育3、指導(dǎo)正確服藥4、幫助老年人保管藥品，定期整理5、加強(qiáng)健康教育(二)老年人家庭用藥指導(dǎo)加強(qiáng)老年人用藥的解釋工作鼓勵(lì)老年人首選非藥物性措施指導(dǎo)老年人不隨意購(gòu)買及服用藥物加強(qiáng)家屬的安全用藥知識(shí)教育陳某，冠心病，早晨準(zhǔn)備到公園晨練，臨出發(fā)時(shí)，突然感覺到胸口有點(diǎn)悶，但想著身上帶著應(yīng)急藥，所以他還是出門了。開始舞劍前，老陳從多年未用的應(yīng)急盒里，拿出了一粒硝酸甘油，含在舌頭底下。然而，藥物并不起作用，他只覺著眼前一黑，便栽倒在地。一起晨練的老伙伴們連忙將他送到醫(yī)院。原來他是冠心病并發(fā)心律失常引起的腦部一過性供血不足，幸虧搶救及時(shí)，老陳才轉(zhuǎn)危為安。醫(yī)生說，問題就出在他那只應(yīng)急藥盒上。首先，藥盒里的藥放了兩三年，可能已經(jīng)失效;再則老人一般容易口干，救心藥放在舌下，如果不壓碎，含服比較慢，所以也起不到急救作用。王大娘患2型糖尿病，一直口服阿卡波糖片，病情穩(wěn)定。近來，因?qū)氊悓O子生病住院，她又累又急，餐后2小時(shí)血糖升到16毫摩/升。于是王大娘決定餐前加服1片達(dá)美康，連服3天后卻總感覺心慌、出汗、有饑餓感，老伴用電子測(cè)糖儀檢查發(fā)現(xiàn)，血糖只有2.6毫摩/升，出現(xiàn)了低血糖。

備用工具&資料陳某，冠心病，早晨準(zhǔn)備到公園晨練，臨出發(fā)時(shí)，突然感覺到胸口有點(diǎn)悶，但想著身上帶著應(yīng)急藥，所以他還是出門了。開始舞劍前，老陳從多年未用的應(yīng)急盒里，拿出了一粒硝酸甘油，含在舌頭底下。然而，藥物并不起作用，他只覺著眼前一黑，便栽倒在地。一起晨練的老伙伴們連忙將他送到醫(yī)院。原來他是冠心病并發(fā)心律失常引起的腦部一過性供血不足，幸虧搶救及時(shí)，老陳才轉(zhuǎn)危為安。醫(yī)生說，問題就出在他那只應(yīng)急