護(hù)理文書規(guī)范書寫與常見問題

護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)書寫與常見問題論題前言病歷等文書的證據(jù)價值護(hù)理文書的書寫醫(yī)療告知——護(hù)理告知前言護(hù)理文書醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念〔1〕醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念〔2〕病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研效勞的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣闊患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)護(hù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念〔3〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何實(shí)施“舉證倒置〞提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料注意其他醫(yī)療材料：檢查、護(hù)理記錄等提供相關(guān)法規(guī)、文獻(xiàn)資料文獻(xiàn)的權(quán)威性在此根底上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該撰寫一份論證有關(guān)問題的綜合報告要求：簡明扼要，提綱纈領(lǐng)，有層次標(biāo)題舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷喪失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的方法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)病歷的證據(jù)價值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件?關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?第77條第1項(xiàng)：國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛?規(guī)定?第70條：一方當(dāng)事人提出的以下證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：書證原件及核對無誤的復(fù)制件。醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全?條例?第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的本卷須知三方參與衛(wèi)生行政部門參與律師參閱兩個中立的見證人制作封存筆錄封存病歷記錄書寫本卷須知封存病歷程序啟動的條件封存筆錄書寫本卷須知約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利來不及補(bǔ)寄搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明三方簽字封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫本卷須知主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。加強(qiáng)病歷的管理〔1〕醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷加強(qiáng)病歷的管理〔2〕病歷復(fù)本卷須知申請人申請人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀局部不能復(fù)印，只復(fù)印客觀局部復(fù)印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔1〕2002年8月16日發(fā)布的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?根本要求〔1〕病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。〔第1條〕病歷書寫的概念：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為?！驳?條〕護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔2〕護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔3〕根本要求〔3〕修改要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。〔第6條〕病歷書寫權(quán)限：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔4〕根本要求〔4〕病歷審閱修訂：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨?！驳?條〕搶救補(bǔ)記：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔5〕護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔6〕醫(yī)囑〔第29條〕醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消〞字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔7〕護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)〔8〕護(hù)理記錄〔第32條〕護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)理文件書寫常見問題(1)護(hù)理文件書寫常見問題(2)護(hù)理文件記錄存在的共性問題〔2〕記錄不準(zhǔn)確護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符病程記錄病人死亡時間與護(hù)理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不一致液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等護(hù)理文件書寫常見問題(3)護(hù)理文件記錄存在的共性問題〔3〕記錄涂改、字跡潦草書寫不標(biāo)準(zhǔn)，有錯別字〔筆誤〕，有涂改或者修改正多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。引流量500ml改為50ml體溫曲線由38℃改為37℃無“患者主訴腹痛〞改為“患者主訴∨腹痛〞字跡潦草，無法識別，不知所云。尤以簽名突出。個性化簽名當(dāng)屬例外護(hù)理文件書寫常見問題(4)護(hù)理文件書寫常見問題(5)醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔1〕醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。如未在規(guī)定時間范圍內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑，因怕時間不符檢查時扣分，記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實(shí)際執(zhí)行時間不符。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄，如青霉素過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標(biāo)記、簽名。醫(yī)師開具醫(yī)囑后未及時通知護(hù)士，或?qū)π杼幚淼尼t(yī)囑標(biāo)記不明，從而導(dǎo)致漏執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)理文件書寫常見問題(6)醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔2〕醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符因工作量大，執(zhí)行護(hù)士不能夠每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑就及時在醫(yī)囑單上簽一次時間和姓名，又怕時間長了時間記錄不準(zhǔn)或者忘記簽名，便由主班護(hù)士代簽。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實(shí)。如某醫(yī)療糾紛中，病人認(rèn)為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護(hù)士一人簽名。護(hù)理文件書寫常見問題(7)醫(yī)囑單記錄中存在的問題〔3〕盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時準(zhǔn)確，一般有糾紛，護(hù)士無法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù)。礙于情面，不講原那么，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。如某醫(yī)院一位患者體溫39℃，護(hù)士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定3ml，護(hù)士未堅持讓醫(yī)師先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重過敏反響后，醫(yī)師不成認(rèn)有過此項(xiàng)口頭醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任。護(hù)理文件書寫常見問題(8)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)士對主觀、客觀的判斷有混淆患者的主觀感受，要注明“患者訴……〞如：病人辱罵護(hù)士，隨便丟、倒東西，護(hù)士書寫為“患者精神異常〞，就是護(hù)理人員的主觀判斷，為錯誤記錄，應(yīng)當(dāng)把病人的異常表現(xiàn)做客觀描記?！安∪搜獕浩擗暈橹饔^判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測量數(shù)值?！安∪艘归g睡眠尚可〞，而醫(yī)師查房病人反映一夜未睡。護(hù)士應(yīng)詢問病人，并記錄為“患者訴……〞其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。護(hù)理文件書寫常見問題(9)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題抄襲醫(yī)師的病程記錄護(hù)士擔(dān)憂護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音〞，護(hù)士顯然對護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識。護(hù)理文件書寫常見問題(10)護(hù)理文件書寫常見問題(11)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題記錄無視整體評估護(hù)理記錄只注意本?？频募膊?，無視對患者的整體評估。如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠〞，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01〞絕對臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。護(hù)理文件書寫常見問題(12)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測的情況，如病人罵人、對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對可能發(fā)生爭議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評價。對瓶內(nèi)異物的爭議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對實(shí)物現(xiàn)場封存，如實(shí)記錄病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記錄應(yīng)為：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××?xí)r返回。護(hù)理文件書寫常見問題(13)存在問題的護(hù)理文書總體法律評價好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的缺乏。好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在問題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問題。護(hù)理告知護(hù)理告知護(hù)理告知－知情同意護(hù)士與患者之間，權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系護(hù)理告知－護(hù)患溝通有交叉，但