呼吸衰竭P講解

(Respiratoryfailure)

呼吸衰竭（P318）

第一節(jié)概述O2CO2O2CO2肺血液循環(huán)組織細胞肺通氣肺換氣氣體在血液中的運輸組織換氣細胞內(nèi)氧化代謝外呼吸內(nèi)呼吸呼吸全過程示意圖O2CO2CO2ExternalrespirationcirculationInternalrespiration呼吸衰竭

(Respiratoryfailure)

因外呼吸功能嚴重障礙，PaO2低于60mmHg,伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。分類

Ⅰ型呼吸衰竭(低氧血癥型)PaO2↓根據(jù)PaCO2是否升高，分為：

Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥伴高碳酸血癥型)又稱窒息

PaO2↓，PaCO2↑

根據(jù)發(fā)病機制：通氣障礙性和換氣障礙性呼吸衰竭

根據(jù)部位不同：中樞性和外周性呼吸衰竭

根據(jù)病程經(jīng)過：急性和慢性第二節(jié)病因和發(fā)病機制一、肺通氣障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足大腦皮層——調(diào)節(jié)呼吸肌作隨意運動腦橋、延髓——不隨意的自主節(jié)律呼吸調(diào)節(jié)脊髓肋間神經(jīng)肋間肌肋骨、胸骨膈肌胸膜及胸膜腔胸廓外傷、中毒出血、感染脊髓灰質(zhì)炎、高位截癱多發(fā)性神經(jīng)炎重癥肌無力、多發(fā)性肌炎大量腹水、上腹巨大腫物外傷、骨折氣胸、大量胸腔積液

原因機制呼吸中樞受損或抑制呼吸肌疾患呼吸肌活動障礙胸廓及胸膜疾患肺疾患順應性↓限制性通氣障礙（一）限制性通氣不足吸氣時肺泡擴張受限引起的肺泡通氣不足。（二）阻塞性通氣不足由于氣道狹窄或阻塞所致肺泡通氣量不足。氣道阻力(正常人平靜呼吸)：

80%:直徑>2mm氣管

20%:直徑<2mm氣管病因：氣管痙攣`腫脹`纖維化`滲出物`異物`腫瘤`

氣道內(nèi)外壓力改變肺內(nèi)壓<大氣壓肺內(nèi)壓=大氣壓肺內(nèi)壓=大氣壓肺內(nèi)壓>大氣壓肺泡容積↑肺泡容積↓氣道阻塞類型：中央性氣道阻塞外周性氣道阻塞氣管分叉以上的氣道阻塞主要指內(nèi)徑小于2mm的小氣道阻塞胸廓胸外段阻塞胸內(nèi)段阻塞中央性氣道阻塞

阻塞減輕

胸外段阻塞吸氣吸氣性呼吸困難

(inspiratorydyspnea)呼氣氣道內(nèi)壓＜大氣壓氣道內(nèi)壓＞大氣壓

阻塞加重吸氣性呼吸困難

胸內(nèi)段阻塞呼氣

阻塞減輕吸氣氣道內(nèi)壓＜胸內(nèi)壓呼氣性呼吸困難(expiratorydyspnea)氣道內(nèi)壓＞胸內(nèi)壓

阻塞加重外周性氣道阻塞呼氣吸氣阻塞減輕呼氣性呼吸困難(expiratorydyspnea)阻塞加重用力呼氣小氣道閉合

肺通氣功能障礙血氣變化特點PaO2

PaCO2↓↑可稱為窒息無論是限制性或是阻塞性通氣不足所致的呼吸衰竭屬于Ⅱ型呼吸衰竭。

二、肺換氣功能障礙（一）彌散障礙（二）肺泡通氣/血流比例失調(diào)（三）解剖分流增加

指肺泡膜面積減少或異常增厚和彌散時間縮短所引起的氣體交換障礙。1、彌散障礙(diffusionimpairment)二、肺換氣功能障礙概念：病因：肺泡膜面積減少(>50%)

肺不張，肺實變，肺葉切除等肺泡膜厚度增加肺水腫，肺泡透明膜形成，肺纖維化，肺泡毛細血管擴張等肺泡RBC毛細血管Structureofalveolar-capillarymembranethickness：<1μmSurfacesize：about80m2安靜狀態(tài)下用40m2O2血漿CO2彌散速度∝呼吸膜面積呼吸膜厚度彌散障礙時血氣改變

單純性彌散障礙時，病人表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，不是窒息。

PaO2降低，PaCO2不增高:CO2的彌散能力比O2大20倍，因而血液中的CO2能較快地彌散入肺泡，使PaCO2與PCO2取得平衡。2、通氣-血流比值(VA/Q)失調(diào)

成人在靜息狀態(tài)下，肺泡通氣(VA)約為4L/min,肺泡毛細血管的血液灌流量(Q)約為5L/min，VA/Q約為0.84類型：部分肺泡通氣不足--V/Q↓部分肺泡血流不足--V/Q↑1.比值失調(diào)的病因和機制(1)VA/Q比值降低

部分肺泡通氣不足而血液灌流量未相應降低。功能性分流(靜脈血摻雜)

部分靜脈血流經(jīng)通氣不良的肺泡時血中的氣體未得到充分更新，未能成為動脈血就摻入到動脈血內(nèi)流回心臟。V/Q病因：支氣管哮喘、COPD、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化等O2CO2V血A血O2↓CO2V血V血功能性分流正常(2)VA/Q比值增高

部分肺泡的血液灌流量減少，但肺泡通氣量沒有相應降低，肺泡通氣不能被充分利用，稱為死腔樣通氣。V/QO2CO2V血A血O2CO2V血A血死腔樣通氣2.VA/Q比值失調(diào)時的血氣變化

單純VA/Q失調(diào)的情況下，病人出現(xiàn)

Ⅰ型呼吸衰竭。PaO2降低，而PaCO2正?；蚪档?，嚴重時升高轉(zhuǎn)為Ⅱ型。問題：一個病人發(fā)生了一葉肺不張，出現(xiàn)明顯缺氧，而另一個病人切除了一葉肺，但無缺氧，為什么呢？3、肺部解剖分流增加

肺內(nèi)有一部分完全未經(jīng)氣體交換的靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動脈—靜脈吻合支直接流回肺靜脈。換氣功能障礙呼衰機制小結(jié)

呼衰是由外呼吸功能嚴重障礙引起的通氣功能障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足Ⅱ呼衰彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加Ⅰ呼衰

第四節(jié)機體主要功能代謝變化其他（自學）

代謝和功能改變PaO2↓、PaCO2↑酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂呼吸系統(tǒng)變化循環(huán)系統(tǒng)變化中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化一、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝紊亂(一)酸中毒:HCO3-↓

:H2CO3↑酸中毒引起電解質(zhì)紊亂：

細胞外K+濃度增高血清Cl-濃度升高

呼吸性酸中毒代謝性酸中毒(二)堿中毒

通氣過度呼吸性堿中毒低鉀、低氯代謝性堿中毒(三)混合性酸堿平衡紊亂缺氧和CO2潴留代酸＋呼酸缺氧導致肺通氣增強代酸＋呼堿二、呼吸系統(tǒng)變化PaO2↓<60mmHg反射性興奮呼吸中樞

<30mmHg直接抑制呼吸中樞

PaCO2↑>50mmHg直接興奮呼吸中樞

>80mmHg直接抑制呼吸中樞對呼吸中樞的影響II型呼吸衰竭的給氧原則：

低濃度(30%)、低流量(1～2L/min)、持續(xù)給氧，使PaO2

上升不超過60mmHg。對呼吸運動的影響

呼吸呼吸深度、頻率、節(jié)律發(fā)生變化，有深快變?yōu)闇\慢，并出現(xiàn)節(jié)律紊亂。

如：潮式呼吸、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸等三、循環(huán)系統(tǒng)變化(一)代償性反應PaO2<60mmHgPaCO2升高興奮心血管運動中樞(二)損傷性變化肺動脈高壓、心肌受損導致右心衰竭和心輸出量降低慢性阻塞性肺疾病肺血管壁增厚和硬化缺氧肺小動脈收縮紅細胞代償性增多血液粘度↑缺氧和酸中毒心肌舒縮功能↓右心衰竭CO2麻醉(carbondioxidenarcosis)四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaCO2↑

>80mmHgPaO2↓PaCO2↑CNS癥狀呼吸衰竭病人出現(xiàn)腦功能障礙，即可診斷為肺性腦病。其為呼吸衰竭所引起的CNS功能損壞所表現(xiàn)出來的神經(jīng)精神綜合征。肺性腦病缺氧和酸中毒腦血管擴張損傷血管內(nèi)皮腦血流量增多腦間質(zhì)水腫腦水腫肺性腦病的發(fā)生機制腦血管內(nèi)皮受損血管內(nèi)凝血加重腦缺氧顱內(nèi)壓升高壓迫腦血管五、腎功能變化

腎小動脈收縮，血流量減少，腎小球濾過率減少，尿中還可蛋白、管型等，嚴重者可出現(xiàn)急性腎衰竭六、胃腸道變化

缺氧使胃粘膜屏障作用降低，胃酸增多引起胃粘膜受損

第五節(jié)、防治與護理(一)防止和去除呼吸衰竭的原因(二)改善肺通氣，降低PaCO2

：

1、清除氣道內(nèi)容物或分泌物；

2、解除支氣管痙攣；

3、用抗炎治療減輕氣道粘膜的腫脹與分泌；(三)改善缺氧：合理吸氧

1、I型呼吸衰竭：可吸入較高濃度的氧

(一般不超過50％)；

2、Ⅱ型呼吸衰竭患者：低濃度(30％O2)、低流量給氧；(四)密切觀察監(jiān)護、綜合治療

判斷題1、溺水死亡也可稱為窒息死亡。()2、肺性腦病就是二氧化碳麻醉。()3、V/Q比值低于或高于正常均不能有效換氣。()4、呼吸中樞抑制可引起限制性通氣不足。()5、呼吸膜彌散障礙引起I型呼衰，通氣不足多引起Ⅱ呼衰。()6、外周氣道阻塞時患者主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。()小結(jié)呼吸衰竭定義機制：一、肺通氣障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足(Ⅱ型呼吸衰竭)窒息二、肺換氣障礙

氣體彌散障礙（Ⅰ型呼吸衰竭）通氣-血流比值(VA/Q)失調(diào)功能性分流死腔樣通氣解剖分流增加(Ⅰ型呼吸衰竭)病史:男性患者,25歲,在一次飛機著陸事故中骨盆、脛骨等多處骨折，燒傷及煙霧吸入致呼吸道損傷。事故前身體健康。體檢:BP80/50mmHg,呼吸12次/分；給與輸液及氣管插管。肺部可聽到很少量的細微羅音，未見氣胸癥狀。胸部X光片無明顯異常。血氣分析：

pH=7.47,PaO2:0.8765mmHg,PaCO2：33mmHg病例分析

因脾破裂行脾切除術(shù)，對燒傷等進行對癥處理,給予40%的氧氣吸入。入院24小時后患者呼吸急促，30次/分；發(fā)紺，肺部可聽到大量羅音，胸部X光片顯示彌散性霧狀浸潤。PaO2：35mmHg，組織學檢查發(fā)現(xiàn)肺泡內(nèi)充滿滲出物，含有透明膜，巨噬細胞及其他炎癥細胞。肺泡膜間質(zhì)變厚，水腫，肺泡