小兒腹瀉曾瑞峰

小兒腹瀉

2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.發(fā)病情況年齡：6個月~2歲，＜1歲者約占50%；季節(jié)：四季均可發(fā)病病毒性—秋末、春初

細菌性—夏季非感染性腹瀉—季節(jié)不明顯我國嬰幼兒最常見的疾病之一定義

亦稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病。臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。分類按病因分：

感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等；

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素；按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周~2個月

慢性：＞2個月

按病情分：輕：僅有大便次數(shù)、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀

重：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀消化功能發(fā)育不成熟：

胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；嬰兒生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良與兒童發(fā)育不成熟有關(guān)易感因素免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgASIgA）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染母乳喂養(yǎng)010152025Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)；感染性：腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染性：病因InfectedAnimalInfectedPersonWaterSusceptiblepersonFood腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.細菌未知輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其它發(fā)達國家腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒未知欠發(fā)達國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布病原體病毒：

輪狀病毒（Rotavirus）諾沃克病毒（Norwalkvirus，又稱Norovirus）

其它病毒：如柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒(calicivirus)、巨細胞病毒（CMV）、

腺病毒（entericadenovirus）、星狀病毒(astrovirus)、冠狀病毒(corona-likeviruses）、小圓病毒(smallroundviruses）、ECHO病毒等；細菌：致腹瀉大腸桿菌；

致病性E.coliEPEC

產(chǎn)毒性E.coliETEC

侵襲性E.coliEIEC

出血性E.coliEHEC

粘附-集聚性E.coliEAEC空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）；耶爾森氏菌（Yersiniaenterocolitica）；其他：沙門氏菌、鼠傷寒、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等；真菌（Fungi）：白色念珠菌原蟲（Protozoa）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲腸道外感染：(癥狀性腹瀉）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染或其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶的水平；腸道菌群調(diào)，引起藥物較難控制的腸炎；腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）

長期、大量使用抗生素，致抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。非感染性：“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常；

腹瀉常有多種機制共同作用發(fā)病機制病毒性腸炎發(fā)病機理

病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸粘膜上進行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT

耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機理——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例侵襲性細菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機制食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動增強腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機理

按病程分類：

急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周~2個月慢性腹瀉：＞2個月

據(jù)腹瀉的嚴重程度分：輕型腹瀉重型腹瀉臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少見，腹痛輕微；便檢有大量脂肪球；全身中毒癥狀：無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便；嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹；明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安，意識朦朧甚至昏迷；脫水Dehydration不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少不同性質(zhì)脫水：水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，分低滲性、等滲性、高滲性脫水不同程度脫水：輕、中、重度脫水兒童體液平衡特點：不同年齡的體液分布（占體重的%）總量細胞外液細胞內(nèi)液年齡血漿間質(zhì)液新生兒78637351歲

70

525402~14歲6552040成人55~60510~1540~45兒童水代謝的特點：水的需要量相對大，交換率高；小兒體表面積相對大，呼吸頻率快；不顯性失水多，對缺水的耐受力差；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟；兒童脫水判定標準：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占體重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克疾病名稱發(fā)病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6－24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5－8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見6月－2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4－9月2歲以下大便次數(shù)可達30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實驗室檢查：白細胞：病毒

降低細菌

升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血氣：Na+K+

Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測診斷無菌性腹瀉（生理性）年齡：多為6個月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)嬰兒特點：治療無效，無脫水，生長正常

（主訴與體征不符合）引入其他食物后，大便轉(zhuǎn)為正常原因：不清

（近年發(fā)現(xiàn)可能糖不耐受的一種特殊類型）處理：無鑒別診斷細菌性痢疾：流行病學(xué)特點大便培養(yǎng)：痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：大便特點：暗紅色果醬樣便，可查到阿米巴滋養(yǎng)體急性壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣

暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣；

原則：

調(diào)整飲食，不主張禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強護理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥治療飲食療法：減少營養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水；母乳喂養(yǎng)：可適當(dāng)減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間，人工喂養(yǎng)：可用腹瀉奶粉（去乳糖）

*繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏藥物抗生素治療：

病毒性腸炎：不需抗生素治療；細菌性腸炎：特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等微生態(tài)制劑：調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群宜間隔2小時使用抗生素助消化性藥物：非感染性因素引起的腹瀉黏膜保護劑：吸收病原和毒素，增強黏膜屏障作用止吐藥物：嗎叮啉、西沙必利止瀉劑：一般不用。因