醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 腦梗塞病人的護(hù)理查房課件

腦梗塞病人的護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科

2015.02查房內(nèi)容

1腦梗塞的概述及分類

2腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療3腦梗塞病人的護(hù)理查體4腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施5康復(fù)指導(dǎo)6出院宣教

腦梗塞：又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。在腦血管病中最常見，占60%—90%

一、腦梗塞的概述二、腦梗塞的分型1.全前循環(huán)梗死2.部分前循環(huán)梗死3.后循環(huán)梗死4.腔隙性腦梗死腦梗塞的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調(diào)整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護(hù)治療早期溶栓病史介紹現(xiàn)病史：801床，×××，女，73歲，住院號(hào)××××××，因“左側(cè)肢體乏力1天”于2015-02-07平車入院，當(dāng)時(shí)頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，老年腦改變。西醫(yī)診斷：1.腦梗塞2.高血壓病3.糖尿病；4.帕金森氏綜合征。中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（氣虛血瘀證）。入院時(shí)患者神志模糊，嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，GCS評(píng)分3+1+5=9分，尾骶部見3*2.5cm二期壓瘡，中間見40%皮膚破損，部分結(jié)痂，兩側(cè)小陰唇各見一0.5cm*0.5cm血腫；肛周皮膚發(fā)紅，小便失禁外用尿不濕。壓瘡評(píng)分9分，跌倒評(píng)分6分。病史介紹現(xiàn)病史：

面部少華，精神倦怠，言語不能，左肢體萎廢不用。舌淡紫，苔薄白，質(zhì)潤，脈弦細(xì)。左側(cè)肢體無自主活動(dòng)，右側(cè)肢體見自主活動(dòng)，肌力3級(jí)以上，四肢肌張力均稍增高，雙側(cè)腱反射對(duì)稱（++），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。入院測(cè)腋溫364℃、心率88次／分、呼吸22次／分，血壓140／100㎜Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l。病史介紹既往史：有高血壓、糖尿病史多年，自服藥物控制血壓，注射諾和靈控制血糖，既往診斷為“帕金森氏綜合征”，口服美多芭及森福羅控制。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種隨社會(huì)。否認(rèn)外傷及輸血史。過敏史：否認(rèn)青霉素等藥物及食物過敏史。生于常熟，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均體健否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。心理：患者為醫(yī)保病人，由家屬及護(hù)工陪伴，能夠配合治療。病史介紹實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)：血電解質(zhì)示：鉀1.85mmol/LCL(3.5-5.1mmol/L)鈉136.6mmol/L↓

(137-145mmol/L)氯85.9mmol/L↓(98-107mmol/L)血糖11.1mmol/L↑

(3.8-6.1mmol/L)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.9×10^9/L↑(4.0-10.0×10^9/L)血小板計(jì)數(shù)351×10^9/L↑(100-300×10^9/L)中性粒細(xì)胞百分比80.4%↑(50-70%

)頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，老年腦改變。病史介紹治療

入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)，予氣墊床、翻身枕使用保護(hù)全身皮膚；控制血壓、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、補(bǔ)液，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。予靜脈補(bǔ)鉀及口服補(bǔ)鉀治療。監(jiān)測(cè)空腹及餐后兩小時(shí)血糖，監(jiān)測(cè)血壓神志瞳孔q4h。精蛋白生物合成人胰島素14uqd，16uqn。病史介紹

2-8復(fù)查血鉀2.23mmol/，測(cè)餐后兩小時(shí)血糖19.0mmol/L，遵醫(yī)囑予正規(guī)胰島素4u皮下注射，患者小便失禁，遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿引出600ml黃色澄清尿液。14：00患者皮膚仍發(fā)紅，結(jié)痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮膚發(fā)紅處于鞣酸軟膏外用。

2-96:00神志轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分4+4+6=14分復(fù)查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢復(fù)正常。

2-11

患者神志清，遵醫(yī)囑停病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧早餐后測(cè)血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰島素針4U皮下注射。今日請(qǐng)針灸科會(huì)診，予針刺治療促進(jìn)肢體康復(fù)。

2-12

患者夜眠差，約四小時(shí)，今日予奧氮平改善睡眠。病史介紹

2-8復(fù)查血鉀2.23mmol/，測(cè)餐后兩小時(shí)血糖19.0mmol/L，遵醫(yī)囑予正規(guī)胰島素4u皮下注射，患者小便失禁，遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿引出600ml黃色澄清尿液。14：00患者皮膚仍發(fā)紅，結(jié)痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮膚發(fā)紅處于鞣酸軟膏外用。

2-96:00神志轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分4+4+6=14分復(fù)查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢復(fù)正常。

2-11

患者神志清，遵醫(yī)囑停病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧早餐后測(cè)血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰島素針4U皮下注射。今日請(qǐng)針灸科會(huì)診，予針刺治療促進(jìn)肢體康復(fù)。

2-12

患者夜眠差，約四小時(shí)，今日予奧氮平改善睡眠。病史介紹患者現(xiàn)入院第10天，神志清，精神可，反應(yīng)減慢，言語緩慢，左側(cè)肢體活動(dòng)欠利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，GCS評(píng)分：4+5+6=15分，雙眼球活動(dòng)可，伸舌不合作，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力稍增高，雙側(cè)腱反射對(duì)稱（++），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。壓瘡評(píng)分11分，跌倒評(píng)分6分。病史介紹患者大便每日一次，質(zhì)軟；保留導(dǎo)尿在位通暢，尿液黃色澄清，每日引出約1500ml；食納可，今日中午進(jìn)食餛飩約一兩；夜眠可，約6-7h。體溫（腋溫）近五天維持在36.0—36.7℃之間；BP：120-150/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮膚部?；颊攥F(xiàn)心理相對(duì)平穩(wěn)，可配合治療。目前治療上繼續(xù)予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，補(bǔ)液醒腦開竅，抑酸護(hù)膜、保肝，控制血糖對(duì)癥治療。

體格檢查測(cè)T36.6°C（腋溫），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg?；颊呱裰厩?，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，GCS評(píng)分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整無破損，鼻中隔無彎曲。口腔黏膜完整，口腔清潔無異味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，質(zhì)潤，脈弦細(xì)，外耳道清潔。頸軟，無抵抗感，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸平穩(wěn)，18次/分。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及異常包塊，肝、脾肋下未及。腸鳴音約4次/分，左側(cè)肢體肌力0-1級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力稍增高，雙側(cè)腱反射對(duì)稱（++），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。保留導(dǎo)尿中，引流尿液清，尾骶部見二期壓瘡，予翻身枕使用，潰瘍貼保護(hù)中。護(hù)理診斷1腦組織灌注異常2有再梗塞的可能3皮膚完整性受損4有感染的可能5營養(yǎng)失調(diào)6電解質(zhì)紊亂7生活自理缺如8知識(shí)缺乏提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施

一、護(hù)理問題：腦組織灌注異常—與腦梗塞有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，出入量平衡。護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)神志瞳孔、生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯2、臥床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加腦部供氧。3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑、觀察出入量等。4、保持大便通暢，避免引起顱內(nèi)高壓的因素。效果評(píng)價(jià)：患者目前生命體征平穩(wěn)，出入量平衡。提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施

一、護(hù)理問題：腦組織灌注異常—與腦梗塞有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，出入量平衡。護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)神志瞳孔、生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯2、臥床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加腦部供氧。3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑、觀察出入量等。4、保持大便通暢，避免引起顱內(nèi)高壓的因素。效果評(píng)價(jià)：患者目前生命體征平穩(wěn)，出入量平衡。提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施二、護(hù)理問題：有再梗塞的可能—與腦梗塞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者未再梗塞。護(hù)理措施：1、囑患者臥床休息至少4—6周，提供安靜舒適的環(huán)境，避免噪音強(qiáng)光等不良刺激2、監(jiān)測(cè)患者的生命體征，神志瞳孔，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。3、指導(dǎo)患者有效咳嗽，保持大便通暢，防止腹壓增加。

效果評(píng)價(jià)：目前患者未再次梗塞。提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施三、護(hù)理問題：皮膚完整性受損與年老體弱長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間原有褥瘡修復(fù)未有新的褥瘡護(hù)理措施：1臥氣墊床2改變體位，翻身q2h3局部減壓4促進(jìn)局部血液循環(huán)，早晚溫水擦浴，尾骶部皮膚予3M減壓膜保護(hù)5每次更換體位時(shí)注意觀察易發(fā)生褥瘡的部位6鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分，加強(qiáng)營養(yǎng)治療護(hù)理評(píng)價(jià)：未有新的褥瘡出現(xiàn)，原有褥瘡干燥結(jié)痂提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施四護(hù)理問題：有感染的可能與年老體弱，留置導(dǎo)尿管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：未有感染發(fā)生護(hù)理措施：1保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好相應(yīng)的隔離工作3導(dǎo)尿袋維持低引流狀態(tài)，防止返流4限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視5做好基礎(chǔ)護(hù)理，觀察尿液顏色，性狀，量，每周更換集尿帶6密切觀察體溫的變化，異常及時(shí)復(fù)測(cè)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫正常提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施五護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)與體內(nèi)胰島素不足飲食不當(dāng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者蛋白水平恢復(fù)正常護(hù)理措施：1制定合理的飲食計(jì)劃2講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，按時(shí)按量進(jìn)餐3遵醫(yī)囑使用胰島素不可隨意增減4保持口腔的濕潤清潔，增進(jìn)食欲護(hù)理評(píng)價(jià)：蛋白水平正常提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施六、護(hù)理問題：電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：電解質(zhì)紊恢復(fù)正常護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察意識(shí)的變化，有無表情淡漠嗜睡2遵醫(yī)囑用藥，補(bǔ)充電解質(zhì)3定時(shí)抽取血生化標(biāo)本4鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)食，保證患者營養(yǎng)的供給5心理護(hù)理，向患者家屬解釋反復(fù)抽血的目地

護(hù)理評(píng)價(jià)：2-9復(fù)查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢復(fù)正常提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施七護(hù)理問題：生活自理缺如與偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人臥床期間感到舒適，滿足生活需要護(hù)理措施：1協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助2物品放在易拿處，放在病人健側(cè)3進(jìn)行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時(shí)予以糾正，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

效果評(píng)價(jià)：患者日常需要得到滿足提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施

八護(hù)理問題：知識(shí)缺乏——與病人文化程度及社會(huì)背景有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病及其治療護(hù)理措施有一定的了解與掌握。護(hù)理措施：1、向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)疾病有一定的了解。2、做好健康宣教工作，講解內(nèi)容通俗易懂。3、介紹患者及家屬參觀本科室的宣傳欄，鼓勵(lì)患者及家屬參加本科室的業(yè)務(wù)講座。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病的治療及護(hù)理有所了解。腦梗塞飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物健康指導(dǎo)腦梗塞病人如何開展康復(fù)鍛煉腦梗塞患者如何開展康復(fù)鍛煉？1、主動(dòng)活動(dòng)2、被動(dòng)活動(dòng)6、語言的康復(fù)訓(xùn)練5、日常生活訓(xùn)練3、保持良姿位4、步行訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練盡量讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等。

1、主動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。1.可讓患者做健肢帶動(dòng)患肢做上舉運(yùn)動(dòng)；2.也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。2、被動(dòng)活動(dòng)所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。3、保持良姿位當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作。4、步行訓(xùn)練本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對(duì)稱。4、步行訓(xùn)練根據(jù)ADL的不同采用不同的自護(hù)方法，一般采取“替代護(hù)理”的方法來照料病人。5、日常生活訓(xùn)練首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字(1~10)和簡單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練。6、語言的康復(fù)訓(xùn)練健康指導(dǎo)半身不遂1.觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體活動(dòng)的變化。2.加強(qiáng)對(duì)患者的安全保護(hù)，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防壓瘡發(fā)生等。3.協(xié)助康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時(shí)予以糾正，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意患肢保暖防寒健康指導(dǎo)（一）生活起居1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激。2.指導(dǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，勿努掙。3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。（二）飲食指導(dǎo)中臟腑昏迷或吞咽困難者，根據(jù)病情予禁食或鼻飼喂服，以補(bǔ)充足夠的水分及富有營養(yǎng)的流質(zhì)，如米湯、勻漿膳、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。（三）情志調(diào)理1.關(guān)心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。2.解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。3.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，親朋好友多探視，多給予情感支持。4.鼓勵(lì)病友間相互交流治療體會(huì)，提高認(rèn)知，增強(qiáng)治療信心。思考：1.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)及補(bǔ)鉀原則？肌無力：最早的臨床表現(xiàn)，四肢→呼吸→軀干消化道功能障礙：胃腸道蠕動(dòng)緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等心臟功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。代謝性堿中毒，反常性酸性尿。補(bǔ)鉀原則：①盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服可經(jīng)靜脈滴注；②禁止靜脈推注鉀，導(dǎo)致心跳驟停；③見尿補(bǔ)鉀；④限鉀，可補(bǔ)充氯化鉀3-6g/d⑤控制補(bǔ)鉀濃度﹤40mmol/L（氯化鉀3g/L）⑥控制補(bǔ)鉀速度：﹤20mmol/h思考：2.此患者的壓瘡為幾期壓瘡？具體表現(xiàn)及預(yù)防措施有哪些？Ⅱ期壓瘡，傷口特點(diǎn)：Ⅱ期壓瘡

40真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。Ⅱ期壓瘡處理方案：完全減壓，如有水皰，剪開皰皮充分引流，生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚，滲出液較少時(shí)，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。備用工具&資料Ⅱ期壓瘡

43真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。思考：1.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)及補(bǔ)鉀原則？肌無力：最早的臨床表現(xiàn)，四肢→呼吸→軀干消化道功能障礙：胃腸道蠕動(dòng)緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等心臟功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。代謝性堿中毒，反常性酸性尿。補(bǔ)鉀原則：①盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服可經(jīng)靜脈滴注；②禁止靜脈推注鉀，導(dǎo)致心跳驟停；③見尿補(bǔ)鉀；④限鉀，可補(bǔ)充氯化