安全事故案例匯編

安全事故案例匯編

注冊平安工程師主講:馮奕明注冊中級平安主任中級經(jīng)濟(jì)師郵箱：目錄機(jī)械傷害事故案例一

不幸擠壓身亡抱省事心理違章作業(yè)發(fā)生時(shí)間：2001年1月28日發(fā)生地點(diǎn)：四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段傷亡人數(shù)：1人死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：機(jī)械傷害起因物：其它機(jī)械事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】

一．事故經(jīng)過

2001年1月28日0時(shí)30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對過濾機(jī)進(jìn)行巡查。

5時(shí)30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時(shí)40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機(jī)沖盤水管，處理完畢后，7時(shí)45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(tái)(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時(shí)看到王某在三樓過濾機(jī)熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺(tái)樓到操作室關(guān)掉過濾機(jī)主機(jī)電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機(jī)導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(tái)(轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，已停機(jī))之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機(jī)后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時(shí)25分死亡。

二．事故原因與性質(zhì)(1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不標(biāo)準(zhǔn)，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程，未到操作平臺(tái)上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。

(2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)缺乏，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險(xiǎn)出現(xiàn)后，據(jù)平臺(tái)運(yùn)行速度和事后分析看，王某有充分的時(shí)間和方法脫險(xiǎn)。但王某平安技能較差，自我防范能力不強(qiáng)?！驹u析】(3)車間平安教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級平安教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標(biāo)語，但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后，針對性、適用性不夠，說明車間平安教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。

(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對王某的行為未及時(shí)糾正，說明職工在“別人的平安我有責(zé)〞和平安執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

三．事故教訓(xùn)和防范措施

(1)加大平安教育力度，注重針對性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級平安教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到平安知識(shí)和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大平安工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的平安我負(fù)責(zé)，別人的平安我有責(zé)〞，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。

案例二南京華晶化工“3.4〞重大死亡事故發(fā)生時(shí)間：1995年3月4日下午2：20分發(fā)生地點(diǎn)：南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間傷亡人數(shù)：3人死亡經(jīng)濟(jì)損失：10.45（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：機(jī)械傷害起因物：動(dòng)力傳送機(jī)構(gòu)事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

江蘇省勞動(dòng)局、總工會(huì)，南京市勞動(dòng)局、經(jīng)委、總工會(huì)，縣勞動(dòng)局、計(jì)經(jīng)委、總工會(huì)等有關(guān)部門及市、縣檢察機(jī)關(guān)也都先后趕赴現(xiàn)場調(diào)查處理，并要求晶橋鄉(xiāng)政府、南京晶華化工認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，穩(wěn)定職工情緒，采取積極有效措施，恢復(fù)生產(chǎn)前要把平安工作做好。

一、事故經(jīng)過：

化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

1號離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過修理或更換部件。

【案情】由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。

死亡人員情況如下：

姓名性別年齡工種文化程度從事本工種年限接受平安教育情況傷亡情況

陳百根女43離心操作工文盲8個(gè)月接受一定的平安教育死亡

徐金根男21離心操作工職高9個(gè)月死亡

徐孝全男23吸收工職高2年半死亡

這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬元。

事故原因分析如下：

⒈事故的直接原因：

㈠１號離心機(jī)完好程度差，無法保證系統(tǒng)的平安運(yùn)行；

①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少〔僅剩９只〕，直徑小〔為Ｍ１０螺栓〕在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能到達(dá)原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右；

②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開；

③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿〔三足〕內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

㈡因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；

①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；

轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的別離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的局部雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。

三、事故的責(zé)任分析和處理意見：

1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作，對離心機(jī)的平安性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意見乎沒有平安系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對平安工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。

2、磺酸車間主任劉傳新負(fù)責(zé)車間的全面工作，國車間平安生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對平安工作管理不嚴(yán)，車間崗位操作規(guī)程不分健全，平安工作不到位。對離心機(jī)更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予行改記大過處分。3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳敬才負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠平安生產(chǎn)第一責(zé)任人，對所屬的磺酸車間平安工作管理不嚴(yán)，對決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機(jī)轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱法成分管全公司的設(shè)備工作，對公司設(shè)備管理混亂，對有危險(xiǎn)性的重要設(shè)備離心機(jī)未作檢查催促并未提出任何意見，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。

5、南京華晶化工經(jīng)理許秋生負(fù)責(zé)公司的全面工作，公司制定的平安規(guī)章制度在實(shí)際工作中沒有得到有效貫徹落實(shí)，平安工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實(shí)等問題且公司設(shè)備管理混亂，對該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司經(jīng)理許秋生作出書面檢查，在公司大會(huì)上檢討，并給予行政記大過處分。

6、晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司(晶橋鄉(xiāng)政府平安生產(chǎn)管理職能部內(nèi))分管平安生產(chǎn)工作的副書記武林，對華晶化工的平安生產(chǎn)工作檢查催促不力，建議給予行政警告處分。

7、晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長馮傳生，是晶橋鄉(xiāng)平安生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對華晶化工發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

四、整改建議：

為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類僅事故的發(fā)生，調(diào)查組針對事故暴露出來的問題，對事故責(zé)任單位提出以下整改建議：

2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的平安生產(chǎn)責(zé)任制；細(xì)化各部門和各級各類人員的平安責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底〞、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的平安責(zé)任要落實(shí)到人，工作到位。

3、化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開展、落實(shí)平安教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是平安素質(zhì)，要將對干部職工平安教育工作制度化、經(jīng)?；?。重點(diǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

4、鑒于離心機(jī)局屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作對這類設(shè)備要實(shí)行定期強(qiáng)制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報(bào)廢的堅(jiān)決淘汰報(bào)廢，并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。

5、企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部?化工企業(yè)平安管理制度?及?南京市化工企業(yè)平安管理規(guī)定?和國家有關(guān)平安標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，對公司的平安規(guī)章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補(bǔ)充。要重點(diǎn)制定危險(xiǎn)性較大的設(shè)備、場所、崗位的平安規(guī)定并使之落到實(shí)處。

6、為認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，溧水縣委、縣政府應(yīng)以兩辦名義行文，全縣通報(bào)。

案例三

山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故

發(fā)生時(shí)間：2001年6月14日發(fā)生地點(diǎn)：山西省太原某焦化廠傷亡人數(shù)：1名死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：機(jī)械傷害起因物：其它機(jī)械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)

一、事故經(jīng)過

6月14日15時(shí)，該廠備煤車間3號皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。【案情】經(jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

【評析】二、事故原因分析

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對事故進(jìn)行了分析，認(rèn)為：(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機(jī)尾輪沾煤，違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理〞的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；(2)皮帶機(jī)沒有緊急停車裝置，在機(jī)尾沒有防護(hù)欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠平安管理不到位，對職工平安教育不夠，平安防護(hù)設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。

從外表上看，平安生產(chǎn)方面的資金投入與單位追求的經(jīng)濟(jì)效益之間是相互矛盾的；實(shí)那么不然，因?yàn)榘l(fā)生一起大的事故，往往給單位帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失，有的甚至能將一個(gè)單位多年的經(jīng)濟(jì)效益毀于一旦。案例四

傷害自己

擅自上機(jī)操作

發(fā)生時(shí)間：2000年11月28日發(fā)生地點(diǎn)：河南省某化肥廠機(jī)修車間傷亡人數(shù)：經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重傷事故事故類別：機(jī)械傷害起因物：其它機(jī)械事故原因：違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅離職守或擅自開動(dòng)機(jī)器設(shè)備【案情】一、事故經(jīng)過

2000年11月28日，河南省某化肥廠機(jī)修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長3m直徑75x3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。

28日10時(shí)許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，單獨(dú)開床，并由手動(dòng)進(jìn)刀改用自動(dòng)進(jìn)刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到2／3時(shí)，鋼管迅速向上移動(dòng)而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動(dòng)，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重?fù)p傷。二、事故原因分析

事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對事故責(zé)任者送醫(yī)院進(jìn)行治療，廠安委會(huì)組織安環(huán)處、勞資處、機(jī)修車間，成立事故調(diào)查小組，對現(xiàn)場工作環(huán)境進(jìn)行查看，召開事故分析會(huì)，查清事故責(zé)任、原因。

【評析】(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部平安生產(chǎn)?禁令?第八項(xiàng)“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動(dòng)用〞的規(guī)定。因?yàn)橹苯訌氖律a(chǎn)勞動(dòng)的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動(dòng)的手段，設(shè)備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時(shí)間內(nèi)，可能對設(shè)備性能變化不清楚，擅自動(dòng)用極易導(dǎo)致事故。

2)宋某參加工作時(shí)間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗(yàn)，對鉆床平安操作規(guī)程不熟：①“應(yīng)用手動(dòng)進(jìn)刀，不該改用自動(dòng)進(jìn)刀〞；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中平安觀念淡薄，自我防范意識(shí)不強(qiáng)。

三、事故防范措施

(1)本著對事故“四不放過〞的原那么，廠安委會(huì)和機(jī)修車間及時(shí)組織職工，進(jìn)行事故案例現(xiàn)場教育。

(2)鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能平安培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過平安考試，持有特種工?平安作業(yè)證?才能上機(jī)操作。

(3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按照鉆床平安操作規(guī)程辦事，切莫只對外表操作程序簡單了解就上機(jī)操作。

(4)工段長在派人更換崗位工種時(shí)，首先交代本崗平安操作本卷須知，特別是參加工作較短的青工。

起重傷害事故

案例五

歪拉斜吊釀慘禍發(fā)生時(shí)間：2001年3月6日發(fā)生地點(diǎn)：鄂西山區(qū)某化工公司一分廠傷亡人數(shù)：經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重傷事故事故類別：起重傷害起因物：起重機(jī)械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)【案情】2001年3月6日中午，鄂西山區(qū)某化工公司一分廠檢修工班長嚴(yán)某、維修工饒某、王某3人根據(jù)車間主任殷某的安排，對二號爐檢修現(xiàn)場進(jìn)行清理，嚴(yán)某違章安排無證人員饒某在三樓頂端操作行車，王某和嚴(yán)某在二樓接放被吊運(yùn)的物品(電擊大套)。

當(dāng)?shù)踹\(yùn)第3只大套時(shí)，由于行車已經(jīng)到位，但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到理想地點(diǎn)，嚴(yán)、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下，強(qiáng)行推拉重達(dá)800多千克的大套，此時(shí)大套尾部著地，頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態(tài)，在外力的作用下，大套產(chǎn)生巨大的反彈力將嚴(yán)拍傷，被緊急送往縣醫(yī)療中心接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，嚴(yán)某左大腿內(nèi)側(cè)成粉碎性骨折。事故原因

這起事故是人為違章操作所致，屬責(zé)任事故，一是操作者本人違章蠻干；二是當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)沒有對平安問題進(jìn)行班前安排和要求；三是現(xiàn)場管理人員沒有進(jìn)行有效監(jiān)督，認(rèn)真履行職責(zé)，管理有死角；四是班組現(xiàn)場管理工作不到位，習(xí)慣性違章操作是這起事故的根本原因。

【評析】整改措施

一、組織干部職工在事故發(fā)生地點(diǎn)開現(xiàn)場會(huì)，認(rèn)真分析發(fā)生事故的原因，使干部職工吸取教訓(xùn)，引以為戒。

二、用一個(gè)月的時(shí)間深化安規(guī)教育，使所有一線管理人員和職工對平安規(guī)程再一次進(jìn)行系統(tǒng)地掌握，并進(jìn)行專項(xiàng)閉卷考試，不及格的不得上崗工作。

三、每個(gè)生產(chǎn)崗位職工寫一篇對平安生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，相互約定違規(guī)責(zé)任，使平安生產(chǎn)在每個(gè)人身上都得到表達(dá)和保證。

四、著重查責(zé)任制的落實(shí)情況，查運(yùn)行和即將運(yùn)行的設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)現(xiàn)場，查人的思想認(rèn)識(shí)和人的操作行為，對人身和財(cái)物有較大影響和威脅的隱患，必須整改后才能生產(chǎn)。

五、對事故責(zé)任者和負(fù)有直接管理責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)及現(xiàn)場管理人員按照“四不放過〞的原那么由集團(tuán)公司平安保衛(wèi)部會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

大亞灣核電站塔吊倒塌重大責(zé)任事故案

案例六發(fā)生時(shí)間：1988年1月13日發(fā)生地點(diǎn)：廣東省大亞灣核電站部分塔吊安裝工程傷亡人數(shù)：3人死亡，6人受傷經(jīng)濟(jì)損失：76（萬元）事故行業(yè)：工程建設(shè)事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：起重傷害起因物：起重機(jī)械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)一、事故概況及經(jīng)過

1987年11月初，中國建筑第二工程局(深圳)一公司機(jī)械加工隊(duì)，承拉廣東省大亞灣核電站局部塔吊安裝工程，由武某某負(fù)責(zé)具體安裝指揮。1988年1月13日上午，十號塔吊的前后臂和配重塊以及主要部件已根本安裝完畢。塔吊回轉(zhuǎn)以上局部未與塔身連接，靠爬身套架支撐，塔吊處于頂升準(zhǔn)備狀態(tài)。事故發(fā)生后，深圳市人民檢察院依法立案進(jìn)行偵查，并請有關(guān)專家對事故原因進(jìn)行了分析鑒定。鑒定意見歸納起來，十號塔吊倒塌的原因是：

【評析】二、事故原因分析

①安裝塔吊上部時(shí)，旋轉(zhuǎn)臺(tái)只安放在塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上端，沒有把上下兩端的銷釘孔用銷釘鎖住固定，塔吊處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，為事故埋下了隱患。

②塔吊前臂長29米，只伸出17．9米，臂重9．8噸；塔吊后臂長7．5米，管重6噸，加上配重22．5噸，共28．5噸。前后臂不平衡，產(chǎn)生了后傾力。

③塔吊處于準(zhǔn)備頂升狀態(tài)，上下局部沒有用銷釘連接緊，在這種情況下，塔吊只能承受壓力，不能承受拉力，用9號塔吊(在上)拉10號塔吊前臂(在下)，必然產(chǎn)生3個(gè)力：向上的拉力使之增加后傾；作用于塔身的推力；施轉(zhuǎn)力使后臂往外套架危險(xiǎn)的開口處扭轉(zhuǎn)。在這三個(gè)力的作用下，塔吊迅速向南彎折倒塌。這是由于安裝的程序不對，改變了塔吊的受力狀態(tài)而發(fā)生倒塌，而不是塔吊本身的質(zhì)量不好而引起倒塌的。

三、對事故資任者的處理深圳市人民檢察院將此案交由寶安縣人民檢察院依法提起公訴。鑒于案發(fā)后武某某能主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，有悔罪表現(xiàn)，寶安縣人民法院以重大責(zé)任事故罪判處武某某有期徒刑2年，緩刑2年。

案例七

山東省龍口市東江建筑公司塔吊傾斜案發(fā)生時(shí)間：1993年9月23日發(fā)生地點(diǎn)：山東省龍口市東江建筑公司傷亡人數(shù)：4人死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：工程建設(shè)事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：起重傷害起因物：起重機(jī)械事故原因：違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅離職守或擅自開動(dòng)機(jī)器設(shè)備【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1993年9月23日7時(shí)15分，山東省龍口市東江建筑公司在前宋電廠施工過程中，發(fā)生塔吊傾倒事故，造成4人死亡。

9月23日7時(shí)15分，塔吊司機(jī)柳某和劉某爭開塔吊，在未把吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的情況下，即操縱吊臂右轉(zhuǎn)向，致使吊鉤掛住腳手架，造成塔吊東南方向地錨鉤拉直，西南方向鋼絲繩拉脫，塔吊向東北方向傾倒，在塔吊上的兩名操作工當(dāng)場摔死，正在東墻北樓處施工的兩名工人被吊臂砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故原因分析

在塔吊上作業(yè)的兩名操作工因急于為本隊(duì)作業(yè)(兩施工隊(duì)共用一臺(tái)塔吊)，當(dāng)三隊(duì)司機(jī)柳某放吊鉤準(zhǔn)備起吊時(shí)，十四隊(duì)司機(jī)劉某在未把吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的情況下即操縱吊臂右轉(zhuǎn)向，致使吊鉤掛住了腳手架，造成三根腳手架鋼管脫離，2個(gè)鋼管卡子斷裂，吊身嚴(yán)重超負(fù)荷，東南方向地錨鉤被拉直，西南方向風(fēng)纜繩接頭拉脫，塔吊傾倒?！驹u析】三、對事故責(zé)任者的處理

1．劉某未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自無證開吊，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。因本人已死不予追究。

2．14隊(duì)隊(duì)長戚某對施工現(xiàn)場管理不善，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤銷隊(duì)長職務(wù)處分，并罰款1000元。

3．修理工鄭某，未按規(guī)程要求安裝塔吊，對事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。給予行政記大過處分，罰款1000元。

4．3隊(duì)隊(duì)長萬某違章指揮；安排柳某無證上崗作業(yè)，對事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。給予行政記大過處分，罰款1000元。

案例八業(yè)務(wù)不熟有電當(dāng)沒電違章作業(yè)險(xiǎn)丟命一條

觸電傷害事故發(fā)生時(shí)間：2001年5月24日9時(shí)50分發(fā)生地點(diǎn)：高壓配電間事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：輕傷事故事故類別：觸電起因物：電氣設(shè)備事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】一、事故概況

2001年5月24日9時(shí)50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚清掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點(diǎn))三度燒傷，燒傷面積為3％。

二、事故經(jīng)過

5月24日8時(shí)40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路局部損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會(huì)兒，他們聽到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來抬頭看時(shí)，在2號進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動(dòng)聲，寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已跑出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動(dòng)，神志很快清醒了。這時(shí)，聞?dòng)嵹s來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到2號進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一清掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。

【評析】2)劉某對業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時(shí)，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路沒架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號電源所帶的設(shè)備全由1號電源通過1號電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號計(jì)量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部。竣工投產(chǎn)以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部翻開，從未合過。(3)缺乏平安意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。5月21日，總變電所已經(jīng)按方案停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要清掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了平安措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和平安聯(lián)系起來考慮，足見缺乏平安意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

四、事故防范措施

(1)全廠職工要認(rèn)真對待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)平安法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程〞、“平安規(guī)程〞的自覺性，杜絕違章行為，保證平安生產(chǎn)。

(2)在全廠開展一次電氣平安大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時(shí)整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。

(3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)平安。

(4)要進(jìn)一步落實(shí)平安生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級管理人員和職工平安責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證平安生產(chǎn)的順利進(jìn)行。

發(fā)生時(shí)間：2001年5月25日發(fā)生地點(diǎn)：山西某橡膠廠傷亡人數(shù)：1名員工觸電死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：觸電起因物：電氣設(shè)備事故原因：操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告

違章操作觸電死亡案例九【案情】一、事故經(jīng)過5月25日凌晨，該企業(yè)1號胎面線在生產(chǎn)6．50—16胎面時(shí)，機(jī)頭工劉某未及時(shí)將胎面頭搭上通往三層水槽的過輥，當(dāng)他登上架子準(zhǔn)備往過輥上放胎面頭時(shí)，胎面頭已經(jīng)超過位置約450cm左右。這時(shí)按照工藝規(guī)定，應(yīng)該立即停車，將多余局部割掉后重新啟動(dòng)機(jī)器，但是他卻在未停車情況下，割斷了多余的胎面頭，結(jié)果這段割斷的胎面頭在爬坡皮帶轉(zhuǎn)變下行處擠入上8號擠出機(jī)傳送帶之間的夾縫中，擠壓轉(zhuǎn)動(dòng)成直徑為25cm、寬50cm、重約20kg左右的膠卷。膠卷在從夾縫彈性擠落過程中碰碎了安裝在千層片斜上方、爬坡皮帶下方的照明汞燈(220V、250W)，掉落到兩個(gè)千層片之間。

2時(shí)15分左右，劉某發(fā)現(xiàn)用于照明的汞燈破碎，關(guān)停了胎面聯(lián)動(dòng)線，踩在接取皮帶上用手去拿這卷胎面。在拿取過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，從接取皮帶上摔落在地。同班組人員立即對其進(jìn)行搶救并送住醫(yī)院，經(jīng)半小時(shí)的搶救，搶救無效死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，為右頸肩部、左肘內(nèi)側(cè)電流擊傷死亡。

【評析】二、事故原因分析

1．操作工在處理擠壓在兩千層片之間的胎面膠卷過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

2．操作工在工作中違反?胎面壓出(單、雙層主副手)崗位工藝操作應(yīng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)?和平安用電“十不準(zhǔn)〞有關(guān)要求，沒有及時(shí)停車處理割斷留在爬坡皮帶上的胎面，致使這段胎面膠夾在設(shè)備中滾動(dòng)成卷掉落砸碎照明燈，同時(shí)又未及時(shí)通知電工進(jìn)行更換處理，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。

3．現(xiàn)場平安管理存在漏洞，對員工平安教育不夠，是造成這起事故發(fā)生的管理原因。

4．作業(yè)環(huán)境不良，現(xiàn)場電器設(shè)備安裝不合理。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1．向全公司各部門通報(bào)這起事故，立即組織一次平安大檢查，重點(diǎn)檢查用電平安狀況，落實(shí)電器管理平安操作規(guī)程，對可能觸及的照明燈具加裝防護(hù)罩。

2．將原安裝在爬坡皮帶下方的照明燈改裝在2．5m高的機(jī)架上，防止操作時(shí)將燈碰碎。

3．開展“事故反思月〞活動(dòng)，以各班組、各崗位為單位，結(jié)合事故案例及可能發(fā)生的事故進(jìn)行反思、討論；修訂、補(bǔ)充、完善崗位平安操作規(guī)程，增加設(shè)備異常情況下平安操作規(guī)程；組織平安用電知識(shí)培訓(xùn)；組織觀看公司歷年仍起工傷事故錄像并認(rèn)真反思；以崗位為單位開展反事故演練，增強(qiáng)平安操作技能，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)操作。

發(fā)生時(shí)間：1991年7月29日8時(shí)20分發(fā)生地點(diǎn)：河南焦作市化工二廠傷亡人數(shù)：3人死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：觸電起因物：電氣設(shè)備事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷案例十河南焦作市化工二廠鹽庫觸電【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1991年7月29日8時(shí)30分，河南焦作市化工二廠儲(chǔ)運(yùn)處鹽庫發(fā)生一起重大觸電傷亡責(zé)任事故，6人觸電，3人死亡，經(jīng)搶救3人脫險(xiǎn)。

當(dāng)天上午，焦作市化工二廠儲(chǔ)運(yùn)處鹽庫10人準(zhǔn)備上鹽，但是10米長的皮帶運(yùn)輸機(jī)所處位置不利上鹽，他們在組長馮某的指揮下將該機(jī)由西北向東移動(dòng)。稍停后，感覺還不適宜，仍需向東調(diào)整。當(dāng)再次調(diào)整時(shí)，因設(shè)備上操作電源箱里三相電源的中相發(fā)生單相接地，致使設(shè)備外殼帶電，導(dǎo)致這起事故的發(fā)生。壓力容器設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故案例

發(fā)生時(shí)間：2000年1月18日發(fā)生地點(diǎn)：河北省臨漳縣興達(dá)制漿傷亡人數(shù)：3人死亡經(jīng)濟(jì)損失：19.3〔萬元〕事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：灼燙起因物：壓力容器事故原因：玩忽職守、違反平安生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程案例十一【案情】17時(shí)40分，3號蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯(cuò)位脫落，球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時(shí)正在2號蒸球工作臺(tái)上搶修的三名工作人員由于躲避不及〔車間門向內(nèi)開〕，當(dāng)場燙傷、昏迷，事故發(fā)生后，傷員當(dāng)即用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救，由于傷勢過重，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。

二事故分析

1.事故前設(shè)備狀況：

該公司4臺(tái)25M3蒸球及伸縮節(jié)均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規(guī)定由勞動(dòng)部門鍋爐壓力容器檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，并按規(guī)定輸移裝手續(xù)。

2.破壞情況

事故發(fā)生后現(xiàn)場可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發(fā)生錯(cuò)位在200mm左右。

【評析】3.事故原因分析及結(jié)論：

通過調(diào)查分析認(rèn)為，此次事故的主要原因?yàn)椋?/p>

1〕3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節(jié)內(nèi)緊固銷釘損壞，連接處錯(cuò)位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發(fā)生時(shí)，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。

2〕該蒸球移裝前，未進(jìn)行檢驗(yàn)，也未辦理移裝手續(xù)，設(shè)備隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除，是這次事故的間接原因。

三預(yù)防事故發(fā)生措施的建議：

1.要用這次血的教訓(xùn)，教育全體職工，增強(qiáng)平安意識(shí)，牢固樹立平安第一的觀念，切實(shí)加強(qiáng)對平安生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把平安生產(chǎn)落到實(shí)處；

2.切實(shí)加強(qiáng)對設(shè)備的平安管理，做好維修保養(yǎng)，特別要加強(qiáng)對壓力容器和鍋爐的監(jiān)督和檢驗(yàn)，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生；

3.加大平安生產(chǎn)宣傳力度，增強(qiáng)全員平安意識(shí)，對特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)和考核，做到持證上崗，切實(shí)提高他們的平安知識(shí)和平安技能，自覺制止和消除各種“三違〞現(xiàn)象；

4.立即停止設(shè)備運(yùn)行，由市鍋檢所進(jìn)行檢驗(yàn)，符合平安使要求且辦理移裝有關(guān)手續(xù)后，方可恢復(fù)運(yùn)行。

食品蒸煮鍋泄漏事故案例

案例十二發(fā)生時(shí)間：2000年1月22日凌晨6時(shí)發(fā)生地點(diǎn)：廣西省荔浦縣瑞亨食品有限公司傷亡人數(shù)：死亡2人,傷1人經(jīng)濟(jì)損失：11.3（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：灼燙起因物：壓力容器事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷【案情】2000年1月22日凌晨6時(shí)，廣西省荔浦縣瑞亨食品1臺(tái)扣肉蒸煮鍋門左側(cè)密封圈處〔約50mm〕被壓擠出，造成蒸汽水泄漏，當(dāng)時(shí)鍋內(nèi)壓力1.2公斤，溫度120度，將在右側(cè)包裝車間的3名女工燙傷，當(dāng)時(shí)6進(jìn)30分左右送醫(yī)院搶救，相繼在23、24日早上各死亡1人，另1人仍在治療中。直接經(jīng)濟(jì)損失11.3萬元。

事故前設(shè)備狀況：

該壓力容器為快開門型，臥式，長2700mm×高1000mm，壁厚816mm，空間2m3，彈簧式平安閥一個(gè)，壓力表0～0.6兆帕2個(gè)，溫度表2個(gè)，玻璃管水位表1個(gè)，介質(zhì)為水、蒸汽。于1996年9月從柳州市泡沫機(jī)械廠轉(zhuǎn)讓運(yùn)回荔浦屬三無產(chǎn)品，安裝時(shí)沒有報(bào)告有關(guān)部門，只請了北京市食品工業(yè)研究所工程師來指導(dǎo)，自行安裝，調(diào)試。

事故原因分析及結(jié)論

1.造成這次壓力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密封圈老化，鍋門左側(cè)在開關(guān)門時(shí)的磨擦磨損，造成密封圈應(yīng)力不均，一處〔約50mm〕在不適應(yīng)壓力的時(shí)候首先泄漏。

2.該公司領(lǐng)導(dǎo)缺乏平安生產(chǎn)意識(shí)，對壓力容器的危險(xiǎn)性不夠了解，無切實(shí)可行與壓力容器運(yùn)行相適應(yīng)的平安生產(chǎn)措施及操作規(guī)程，在密封圈老化，磨損的情況下，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換，存在事故隱患不能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致這次壓力容器汽、水泄漏造成人員傷亡的重大事故。

3.該壓力容器屬三無產(chǎn)品，該公司不報(bào)告有關(guān)部門進(jìn)行檢驗(yàn)，沒有相應(yīng)的平安數(shù)據(jù)。

案例十三

發(fā)生時(shí)間：1993年11月19日13時(shí)25分發(fā)生地點(diǎn)：深圳市葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠傷亡人數(shù)：死亡84人，重傷20人，輕傷25經(jīng)濟(jì)損失：260（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火災(zāi)起因物：電氣設(shè)備事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷【案情】【評析】該廠名義上是來料加工，實(shí)際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨(dú)資企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權(quán)。黃廠長是協(xié)助勞某管理工廠，由司法部門追究勞某、黃廠長的刑事責(zé)任。

發(fā)生時(shí)間：2000年12月25日發(fā)生地點(diǎn)：河南洛陽東都商廈傷亡人數(shù)：309人死亡，7人受傷經(jīng)濟(jì)損失：275（萬元）事故行業(yè)：其它事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火災(zāi)起因物：電氣設(shè)備事故原因：對易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤案例十四【案情】一、事故根本情況(一)東都商廈根本情況

東都商廈始建于1988年12月，1990年12月4日開業(yè)，位于洛陽市老城區(qū)中州東路，6層建筑，地上4層、地下2層，占地3200m2，總建筑面積17900m2，東北、西北、東南、西南角共有4部樓梯。東都商廈是洛陽市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè)，現(xiàn)有職工1082人，固定資產(chǎn)5200萬元。2000年11月前，商廈地下一、二層經(jīng)營家具，地上一層經(jīng)營百貨、家電等，二層經(jīng)營床上用品、內(nèi)衣、鞋帽等，三層經(jīng)營服裝，四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂城。

多年來，東都商廈由于經(jīng)營不善，虧損嚴(yán)重，已有541名職工下崗。為擺脫經(jīng)營困境，1996年經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)，東都商廈實(shí)行承包經(jīng)營。1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個(gè)體業(yè)主張某某，雙方首次簽訂承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日雙方續(xù)簽合同，承包期延至2001年6月30日。東都娛樂城舞廳面積460m2，納客定員200人，西側(cè)以一定道相隔，另有7間KTV包房，面積100m2。

(二)事故經(jīng)過

2000年11月底，東都分店在裝修時(shí)已經(jīng)將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側(cè)扶手穿過鋼板處留有兩個(gè)小方孔。2000年12月25日20時(shí)許，為封閉兩個(gè)小方孔，東都分店負(fù)責(zé)人王某某(臺(tái)商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機(jī)從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無焊工資質(zhì)證)進(jìn)行電焊作業(yè)，未作任何平安防護(hù)方面的交代。洛陽市通過政府救助、社會(huì)募捐和依法向肇事單位索賠等多種形式，對遇難者家屬實(shí)施撫恤、經(jīng)濟(jì)救助。東都娛樂城業(yè)主張某某除外，政府按遇難者人均1萬元撥出救助資金。社會(huì)捐助資金按每名遇難者1萬元發(fā)放；向遇難者家屬發(fā)放一定的喪葬補(bǔ)助費(fèi)和撫恤金。政府救助、社會(huì)捐助和撫恤金三項(xiàng)相加，每名遇難者不低于25000元。丹尼斯量販按每名遇難者5萬元、受傷者每人3000元一次性賠償。

【評析】二、事故原因

(三)娛樂城無照經(jīng)營、超員納客是事故發(fā)生的重要原因

1993年3月，東都娛樂城在洛陽市工商局注冊登記；1996年4月變更登記，經(jīng)營期限1996年5月16日至1999年12月31日。娛樂城1997、1998兩年未參加年檢，1998年2月28日前未按市工商局的要求更換新版營業(yè)執(zhí)照(規(guī)定逾期更換的執(zhí)照自動(dòng)失效)，此后屬無照經(jīng)營；1999年12月31日原營業(yè)執(zhí)照到期，2000年純屬無照非法經(jīng)營。三、事故責(zé)任人員受到處理

案例十五遼陽市慶陽化工廠爆炸

發(fā)生時(shí)間：1991年2月9日發(fā)生地點(diǎn)：遼寧省遼陽市慶陽化工廠傷亡人數(shù)：造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人經(jīng)濟(jì)損失：2000（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起因物：化學(xué)品事故原因：操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1991年2月9日19時(shí)30分，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產(chǎn)線發(fā)生特大爆炸事故，造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設(shè)施均遭到嚴(yán)重破壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2000萬元。

2月9日19時(shí)15分左右，硝化工組3段2號機(jī)手牛某某送樣返回機(jī)臺(tái)后，發(fā)現(xiàn)2號機(jī)別離器壓蓋處往外冒煙，就將別離器雨淋閥翻開，并翻開硝化機(jī)的旁路水開關(guān)進(jìn)行降溫，然后到儀表室向班長張某某報(bào)告。儀表工看了一下儀表室內(nèi)儀表溫度不到97℃，還未到達(dá)報(bào)警溫度100—105℃。張某某即同2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處，張讓牛去翻開平安硫酸，并讓儀表工關(guān)掉“MNT〞，停止送料。

【評析】二、事故原因分析

三、對事故責(zé)任者的處理

遼陽市人民檢察院以重大責(zé)任事故罪對牛某某、張某某提起公訴。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑3年，緩刑3年，判處張某某有期徒刑2年，緩刑3年。案例十六發(fā)生時(shí)間：1992年6月27日發(fā)生地點(diǎn)：湖北省鄂西自治州化工廠傷亡人數(shù)：22人死亡，3人受傷經(jīng)濟(jì)損失：40.48（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起因物：化學(xué)品事故原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤【案情】1992年6月27日9時(shí)30分，鄂西自治州化工廠“84〞號車間條裝工序一螺旋輸動(dòng)器空心螺桿在工作中斷裂，被輸送器上撮藥的臨時(shí)工黃某某發(fā)現(xiàn)，即向平安員李某某和車間副主任熊某某(當(dāng)天代班、事故中死亡)報(bào)告，熊某某了解情況后，為了不影響生產(chǎn)，在生產(chǎn)繼續(xù)進(jìn)行、人員未撤出生產(chǎn)區(qū)的情況下，違章指揮無證焊工范某某(已死)負(fù)責(zé)焊接輸送器?！驹u析】案例十七鍋爐爆炸事故案例

發(fā)生時(shí)間：2000年11月28日4時(shí)30分發(fā)生地點(diǎn)：山西省文水縣嘉寶酒業(yè)有限公司傷亡人數(shù)：2人死亡，2人重傷，2人輕傷經(jīng)濟(jì)損失：50（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：鍋爐爆炸起因物：鍋爐事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷2000年11月28日4時(shí)30分，山西省文水縣嘉寶酒業(yè)一臺(tái)鍋爐造成2人死亡，2人重傷，2人輕傷。直接經(jīng)濟(jì)損失30萬元，間接損失20萬元。

【案情】爐體驟然釋放出強(qiáng)大氣流，鍋爐失穩(wěn)倒落在距鍋爐原地6地米外的空地上，煙囪落在距鍋爐本體10余米處的空地上斷為數(shù)節(jié)，鍋爐底部在灰坑炸成一個(gè)1.5×4米的大坑，原爐的燃煤灰四周飛落，在聲的4人2人死亡，2人重傷，距鍋爐較遠(yuǎn)的2人也不同程度地受了輕傷。

3.事故破壞情況

鍋爐的爆炸點(diǎn)是在上煙室上封頭，與沖天管的角焊縫根部初裂，此后沿碟形封頭兩端撕開長1700MM的大口，未撕開的局部有明顯的不規(guī)那么向下鼓包變形，煙囪的第一道法蘭螺栓斷開折成數(shù)段，爐坑下部炸出一個(gè)1.5×4m的大坑，由于沒有鍋爐房，沒有造成建筑物的損失?！驹u析】4.事故的原因分析

通過事故調(diào)查了解，該鍋爐是私自設(shè)計(jì)、土法制造、自行安裝投入使用的非法私造鍋爐，各個(gè)環(huán)節(jié)均沒有任何資料與合法手續(xù)，整個(gè)制造、安裝，使用過程中的人員都沒有經(jīng)過專業(yè)方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，鍋爐知識(shí)比較潰乏。是造成這次事故的主要原因。

從鍋爐的狀況看，屬粗制濫造，所有材料均非鍋爐專用，特別是上煙箱的兩個(gè)封頭，是從原廢舊化工設(shè)備上割下來的，外外表有黃色漆防腐涂層內(nèi)外表腐蝕比較嚴(yán)重，局部部位的腐蝕凹坑接近板厚的一半，從斷口看，鋼板已成層狀斷面，沒有塑性變形，氫脆明顯，且與沖天管直角焊口連接，結(jié)構(gòu)極不合理，焊縫超寬，且有較長而深的咬邊。碟形封頭水平直面較大，板材較薄，在變形外向受力的情況下，鼓包變形直到從焊口根部開裂，繼而向兩端撕開，導(dǎo)致大量汽流向煙管、煙囪涌出，是形鍋爐爆炸事故的直接原因。鍋爐在制造完工后，在無任何科學(xué)依據(jù)的情況下，進(jìn)行了兩次0.7～0.9MPa的冷態(tài)水壓試驗(yàn)，操作方法是用鍋爐多級給水泵加壓，也未保壓，難以發(fā)現(xiàn)缺陷。鍋爐平安閥定壓與工

作壓力是沒有任何理論依據(jù)的情況下，隨意確定工作壓力，是造成這次事故的間接原因。

案例十八鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例

發(fā)生時(shí)間：2000年9月23日發(fā)生地點(diǎn)：山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司傷亡人數(shù)：死亡2人、重傷5人、輕傷3人經(jīng)濟(jì)損失：49.42（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：鍋爐爆炸起因物：鍋爐事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司所屬煤氣發(fā)電廠于2000年9月23日發(fā)生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故。此鍋爐型號為SHS20-2.45/400-Q，用于發(fā)電。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重傷5人、輕傷3人，直接經(jīng)濟(jì)損失：49.42萬元。

炸飛的煙囪磚塊將正在廠房外施工的人員2人砸死，別造成５人重傷，3人輕傷。爆炸沖擊波還使距鍋爐房500m范圍內(nèi)的門窗玻璃不同程度地被震壞。

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門非常重視，迅速趕赴事故現(xiàn)場組織搶救，對死傷人員進(jìn)行了妥善處置。潞城市政府責(zé)成有關(guān)部門和人員對事故進(jìn)行了調(diào)查。

【評析】3、公司領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕平安，重效益、輕管理。在平安生產(chǎn)方面失控，特別是在各廠的協(xié)調(diào)管理方面缺乏有效管理和相應(yīng)規(guī)章制度，對各廠的平安生產(chǎn)工作不夠重視，也是造成此將爆炸事故的原因之一。

2)進(jìn)一步完善各級平安生產(chǎn)責(zé)任制，明確鍋爐平安管理的有關(guān)事項(xiàng)和要求，把鍋爐的平安管理工作落到實(shí)處。

(3)各有關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，層層落實(shí)，責(zé)任到人，消除麻痹思想和僥幸心理，操作程序標(biāo)準(zhǔn)化，從組織指揮、平安措施、規(guī)章制度、操作規(guī)程上徹底堵塞漏洞，消除隱患，從而防止類似事故再次發(fā)生。

案例十九鑄鐵烘缸爆炸事故案例

發(fā)生時(shí)間：2000年5月24日16時(shí)25分發(fā)生地點(diǎn)：河北省市北京區(qū)大西良村新發(fā)造紙廠傷亡人數(shù)：２人死亡，1人輕傷經(jīng)濟(jì)損失：30（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：受壓容器爆炸起因物：壓力容器事故原因：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷【案情】2000年5月24日16時(shí)25分，河北省市北京區(qū)大西良村新發(fā)造紙廠一臺(tái)鑄鐵烘缸發(fā)生爆炸，造成２人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30余萬元。工廠被迫停工停產(chǎn)，間接損失仍在擴(kuò)大。

1.事故發(fā)生經(jīng)過

5月24日下午，新發(fā)紙廠烘缸軸承修復(fù)后開始運(yùn)行。4時(shí)25分，缸體突然發(fā)生爆炸，在缸體南側(cè)的一操作工被爆炸物打中頭部；在缸體東側(cè)另一操作工，連同缸蓋穿墻被打到東邊的成品庫內(nèi)，頭部和內(nèi)臟出血；2人當(dāng)場死亡。還有一操作工被爆炸氣浪推出，劃破頭部。

2.事故現(xiàn)場

該烘缸直徑為2500mm、寬度1350mm。斷裂面根本為一平面、垂直于軸線，距東側(cè)邊緣1400mm，西側(cè)1210mm長的缸體連同齒輪、進(jìn)氣管穿透240mm厚的磚墻。齒輪及兩側(cè)的鑄鐵支柱斷裂，東側(cè)的鋼架平臺(tái)被缸蓋打斷，車間頂?shù)氖尥叽缶植勘粴饫苏鹇?，兩塊壓力表被炸壞。

【評析】2〕不按法規(guī)規(guī)定的時(shí)間檢驗(yàn)。斷口處存在原有形裂痕跡。此次升壓〔司爐工反映此時(shí)鍋爐氣壓為0.45MPa〕過快，而烘缸的疏水閥門未翻開，只有一條3/4英寸疏水管通鍋爐房蓄水池，排水不暢。烘缸內(nèi)存留過多冷凝水，造成較大的溫度應(yīng)力，加上原有缺陷存在，最終導(dǎo)致烘缸由局部開裂開展為整體斷裂。

3廠方對鍋爐壓力容器的運(yùn)行參數(shù)未作規(guī)定，無操作規(guī)程以及與鍋爐壓力容器平安相關(guān)的管理制度，操作失控。

綜上所述，超壓運(yùn)行是這次爆炸事故的直接原因，廠主盲目指揮，隨意蠻干是導(dǎo)致超壓運(yùn)行的主要因素；操作人員無證上崗、不懂平安知識(shí)、操作不當(dāng)也是事故的重要因素。

發(fā)生時(shí)間：2000年4月11日13時(shí)30分發(fā)生地點(diǎn)：廣東鴻運(yùn)電鍍技術(shù)有限公司傷亡人數(shù)：2人死亡，4人受傷經(jīng)濟(jì)損失：21.9（萬元）事故行業(yè)：機(jī)械電子事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：受壓容器爆炸起因物：壓力容器事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程【案情】經(jīng)調(diào)查，1988年6月，由廣州半導(dǎo)體材料研究所出地皮，由韶關(guān)凡口鉛鋅礦〔后更改為"廣東韶關(guān)嶺南鉛鋅集團(tuán)"〕出資金，共同建起一棟四層樓的廠房和一棟三層生活樓。廣州半導(dǎo)體材料研究所和韶關(guān)凡口鉛鋅礦以該棟四層樓的廠房為工廠合辦企業(yè)，同時(shí)將企業(yè)名稱定為"廣州電力電子元件廠"。

1993年10月，由于廣州半導(dǎo)體材料研究所與韶關(guān)凡口鉛鋅礦雙方合辦的廣州電力電子元件廠經(jīng)營困難而停產(chǎn)。之后以"廣州電力電子元件廠"的名義陸續(xù)將四層廠房分別出租，出租的租金和租約均由韶關(guān)凡口鉛鋅礦與承租單位商定辦理，租金由韶關(guān)凡口鉛鋅礦收取。其中第二、第三層租賃給廣州元源電力硅元件公司；首層租賃給昆山興業(yè)水處理。爆炸事故發(fā)生后，謝永紅、劉利芬受傷自行逃出現(xiàn)場，陳國瑯逃離現(xiàn)場中倒地，由廣州半導(dǎo)體材料研究所職工救出現(xiàn)場，尹惠英、謝海勤被消防隊(duì)員救出〔謝海勤后被送往中山醫(yī)科大學(xué)附屬三院證實(shí)死亡〕，蔡志彬那么在四樓洗手間準(zhǔn)備拉水管向反響釜外表灑水降溫時(shí)，反響釜突然爆炸，蔡被倒下的墻體壓死。

【評析】〔4〕環(huán)氧乙烷進(jìn)料控制是關(guān)鍵，不應(yīng)用人手工操作滴加控制，應(yīng)用計(jì)量泵按指定速度送料入反響釜，手工操作不平安，這次爆炸事故發(fā)生就因手工操作難以控制而發(fā)生；

〔5〕車間內(nèi)電器設(shè)備沒有按防爆設(shè)計(jì)和施工，僅用普通電器供電，無接地和接零，以及防靜電跨接，違反甲乙類生產(chǎn)裝置的消防規(guī)定。

案例二十一常熟凱蘭集團(tuán)“10．1〞重大死亡事故發(fā)生時(shí)間：1998年10月1日下午l時(shí)45分。發(fā)生地點(diǎn)：污水處理清水池傷亡人數(shù)：1人死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：輕工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：中毒和窒息起因物：化學(xué)品事故原因：個(gè)人防護(hù)用品缺少或有缺陷中毒和窒息事故【案情】一、事故概況

l、事故發(fā)生單位：常熟凱蘭集團(tuán)(常熟市緯編總廠，城鎮(zhèn)集體企業(yè))

2、事故發(fā)生地點(diǎn)：污水處理清水池

3、死亡人員：徐玉芬，女，43歲，臨時(shí)雜工。

宋雨觀，男，49歲，常熟凱蘭集團(tuán)污水處理站站長，本工種工齡7年。

周榮祥，男，50歲，常熱凱蘭集團(tuán)污水處理工，本工種工齡5年。

4、事故發(fā)生時(shí)間：1998年10月1日下午l時(shí)45分。約在下午l時(shí)45分，周榮祥發(fā)現(xiàn)徐玉芬沒有上來，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命〞。這時(shí)二名租用該集團(tuán)公司廠房的個(gè)體業(yè)主施榮耀、邵衛(wèi)金聞聲趕到現(xiàn)場。周榮祥即下池營救，施榮耀與邵衛(wèi)金在洞口接應(yīng)，在此同時(shí)，污水處理站站長宋雨觀趕緊到，聽說周榮祥下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施與邵在洞口接應(yīng)。宋下洞后，邵跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋挾起周榮祥約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時(shí)，因洞口直徑小、(0.6m×0.6m)，邵衛(wèi)金身體較胖，一時(shí)下不去，接不到，隨即宋也倒下，邵聞到一股臭雞蛋味，意識(shí)到可能有毒氣。在洞口邊的施榮耀拉邵一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來〞。邵當(dāng)即起來，隨后報(bào)警“110〞。剛趕到現(xiàn)場的公司保衛(wèi)科長沈建中見狀后即報(bào)警“119〞，請求營救，并分咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當(dāng)天下午2時(shí)50分三人全部死亡?！驹u析】二、事故原因

1、直接原因：清水池內(nèi)積聚大量超標(biāo)的硫化氫氣體(見附件二)而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實(shí)有效的防護(hù)用具，貿(mào)然進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏平安意識(shí)，對池內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)缺乏，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)方案和操作規(guī)程，在未經(jīng)屢次沖水排污，沒有確認(rèn)有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。二是職工缺乏救護(hù)知識(shí)。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)人下池后發(fā)生異常時(shí)，第二個(gè)人未采取有效個(gè)體防護(hù)措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強(qiáng)烈的臭雞蛋味時(shí)，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個(gè)體防護(hù)措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導(dǎo)對清水池中散發(fā)出來氣體的性質(zhì)認(rèn)識(shí)缺乏，不知其危害的嚴(yán)重性，同時(shí)對職工節(jié)日加班可能會(huì)出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計(jì)缺乏，更沒有意識(shí)到違章清池可能造成的嚴(yán)重后果，放松了教育和現(xiàn)場監(jiān)督。四是出事故當(dāng)天，氣溫較高(31℃)，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長8．3米，寬2．2米，深2米，且封閉型，上面只留有O．6m×O．6m的洞口和在邊上留有的進(jìn)出口管道)，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚。

綜上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作。四、事故的責(zé)任和處理建議

l、直接責(zé)任：按照該公司?污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定?(見附件四)，周榮祥是負(fù)責(zé)污水處理的運(yùn)行操作，是直接進(jìn)行污水處理的操作工，周榮祥違反操作規(guī)程(見附件三)，在未經(jīng)反復(fù)沖洗清水池，讓臨時(shí)安排清理清水池的雜工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，但他在營救徐玉芬過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。

3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

＜l＞主持設(shè)備維修工程部全面工作的副主任盧錦鶴雖然按照清理清水池方案到現(xiàn)場向宋雨觀按排任務(wù)，測算工作量，但在具體實(shí)施過程中無視現(xiàn)場平安管理，指導(dǎo)不夠，催促檢查不力，對這起事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對盧錦鶴給予行政記過處分。

＜2＞總經(jīng)理朱祖麟和分管平安生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理邵麗華無視節(jié)日加班期間的平安生產(chǎn)工作，對職工平安教育不夠，管理不嚴(yán)，對這起事故應(yīng)負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對朱祖麟和邵麗華分別給予行政警告處分。

五、今后防范措施

l、要認(rèn)真吸取深刻教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對平安生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全各項(xiàng)平安規(guī)章制度，修改和完善清理清水池平安操作規(guī)程。全面落實(shí)各級平安生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格考核。對違章違紀(jì)嚴(yán)肅處理，決不手軟。

2、加強(qiáng)對塵毒危害治理。今后但凡有塵毒作業(yè)的必須進(jìn)行檢測，達(dá)不到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，要限期整改。

5、企業(yè)要添置必要的檢測儀器，進(jìn)入管道、密閉容器、地窯等場所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強(qiáng)通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個(gè)體防護(hù)用具，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

6、污水處理系統(tǒng)中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。

案例二十二丹陽市江蘇丹化集團(tuán)化工助劑廠“11．17〞重大死亡事故傷亡人數(shù)：3人死亡2人重傷經(jīng)濟(jì)損失：36（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：事故類別：中毒和窒息起因物：化學(xué)品事故原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤【案情】一、根本情況

1、企業(yè)名稱：江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠。

2、業(yè)別：化工

3、企業(yè)性質(zhì)：鎮(zhèn)辦企業(yè)，因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整，該廠l992年與江蘇丹化集國公司脫鉤，但未更改營業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)無任何隸屬關(guān)系。

4、事故發(fā)生時(shí)間和地址：l999年11月17日13時(shí)45分，丹陽市珥陵鎮(zhèn)江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠硝酸鉛車間新增設(shè)正在施工中的轉(zhuǎn)化池內(nèi)。

5、事故類別：中毒。

6、事故的傷亡情況：這起事故共造成3人死亡2人重傷。死者莊榮鎖，男，27歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；陸仁山，男，31歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；莊武中，男，37歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人。傷者褚振寬，男，41歲，內(nèi)蒙古突泉縣人；沈江輝。男，22歲，丹陽市珥陵鎮(zhèn)人。

7、事故的經(jīng)濟(jì)損失：賠償死者各種費(fèi)用27．566萬元；事故搶救、招待、后事處理等費(fèi)用8萬元；直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)36萬余元。

8、事故性質(zhì)：對照有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起責(zé)任事故為了進(jìn)一步完善工藝配套設(shè)施，決定在轉(zhuǎn)化車間增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池。并向丹陽市環(huán)保局提交了?關(guān)于增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池和鹽析池的申請報(bào)告?，丹陽市環(huán)保局1999年10月21日批準(zhǔn)同意增設(shè)后，該工程于10月22日即行開工，1月30日結(jié)束。轉(zhuǎn)化達(dá)池的作用是：將原料煙道灰(主要成份為廢鉛粉末〕、自來水和炭酸氫氨攪拌成混合物。這以后一直未有人下過池，也未經(jīng)任何施工。直至11月17日由車間主任褚振寬帶著三名工人，對該轉(zhuǎn)化池安裝攪拌機(jī)減速器〔減速器安裝在轉(zhuǎn)化池池口平面的攪拌機(jī)上，作池內(nèi)攪拌減速用〕。在安裝過程當(dāng)中，無任何人發(fā)觀有異常情況和不良反響。13時(shí)45分時(shí)，正在安裝的車間主任褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀昏迷發(fā)抖等現(xiàn)象。一起工作的三人均認(rèn)為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池?fù)尵锐艺駥?，?dāng)他倆下到池底準(zhǔn)備扶起褚振寬的同時(shí)也昏到并拌有發(fā)抖現(xiàn)象，當(dāng)時(shí)三人都未能說上一句話。池上面的人此時(shí)已感到問題的嚴(yán)重即大喊“救人〞，很快有幾人趕到現(xiàn)場，見池內(nèi)三人的情況，又誤認(rèn)為是觸電所至，急叫人拉下總電閘，隨后單位領(lǐng)導(dǎo)及其他員工均趕到現(xiàn)場。莊榮鎖在關(guān)總電閘后從梯子上第一個(gè)又下池底，緊跟隨的沈江輝也下到池底，可當(dāng)他倆下到池底后，搖晃兩下又跌倒昏迷在池內(nèi)。這時(shí)候池上的救援人員意識(shí)到根本不是觸電所至，可能是由其它原因危及