醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度一、醫(yī)院必須按衛(wèi)生部規(guī)定對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品細(xì)菌數(shù)不能超過國家標(biāo)準(zhǔn)，不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出任何微生物。消毒滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。二、高壓蒸汽滅菌器的監(jiān)測必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進(jìn)行B-D試驗(yàn)，合格方可進(jìn)行正常滅菌。1、工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌時(shí)溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)。2、化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)器械、布類包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)指示卡監(jiān)測。3、生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行，新引進(jìn)滅菌器使用前或維修后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌器的監(jiān)測：1、工藝監(jiān)測：每滅菌批次進(jìn)行；2、化學(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)、外化學(xué)指示物監(jiān)測；3、生物監(jiān)測：每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。四、對(duì)消毒滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病微生物，滅菌物品每月一次，不得檢出任何微生物。五、臨床科室使用中各種化學(xué)消毒劑、滅菌劑監(jiān)測要求：化學(xué)濃度監(jiān)測由臨床科室完成，使用中含氯或含溴、過氧乙酸等消毒劑濃度每日監(jiān)測一次，使用中戊二醛濃度每周監(jiān)測兩次，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測。生物監(jiān)測：使用中消毒劑每季度監(jiān)測一次，用于皮膚黏膜的消毒劑其細(xì)菌含量必須≤10cfu/ml，其他使用中的消毒劑其細(xì)菌含量≤100cfu/ml，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。六、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測和輻照強(qiáng)度監(jiān)測：日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名；新燈管的輻照強(qiáng)度不低于90μW/cm2，使用中燈管不得低于70μW/cm2，使用中燈管輻照強(qiáng)度一般應(yīng)每半度監(jiān)測1次。七、消毒級(jí)內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測：各種消毒后的內(nèi)鏡及其他消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)<20cuf/件，不得檢出致病菌，凡穿透粘膜的內(nèi)鏡附件及各種滅菌后的的內(nèi)鏡及其附件應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌監(jiān)測合格。八、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測：血透室每月對(duì)反滲液和透析液進(jìn)行監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)值為：細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物；當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，必須再復(fù)查。每季度對(duì)透析用水和透析液進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測，內(nèi)毒素不能超過1EU/ml，不合格及時(shí)復(fù)查,透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年監(jiān)測一次，軟水硬度與游離氯監(jiān)測至少每周進(jìn)行一次，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每季度應(yīng)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。十、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測采取科室自測和院感辦監(jiān)測相結(jié)合的方式，科室定期上報(bào)監(jiān)測結(jié)果，院感辦對(duì)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析、定期反饋，并負(fù)責(zé)監(jiān)測的指導(dǎo)工作。十一、質(zhì)量改進(jìn)1、監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)應(yīng)將醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)及消毒學(xué)監(jiān)測資料及時(shí)收集，妥善保存?zhèn)洳椤?、當(dāng)監(jiān)測項(xiàng)目超標(biāo)，科室監(jiān)控護(hù)士要立即查找原因，及時(shí)整改復(fù)查，專職監(jiān)控人員追蹤整改情況，血庫有持續(xù)改進(jìn)記錄。3、臨床科室采樣的相關(guān)項(xiàng)目操作必須規(guī)范，院感辦不定期進(jìn)行抽查，以逐步提高采樣質(zhì)量，以確保