類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第八章講解

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第八章2024年6月李平教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)具備愛傷觀念和同理心，能站在病人的角度思考問題。知識(shí)目標(biāo)掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的身體狀況、護(hù)理措施和治療要點(diǎn)。能力目標(biāo)學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)︻愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人實(shí)施整體護(hù)理。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的身體狀況和護(hù)理措施。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療要點(diǎn)。難點(diǎn)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)︻愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人實(shí)施整體護(hù)理。能夠熟練地為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的死亡原因是腎衰竭2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的皮損是蝶形紅斑3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的標(biāo)志抗體抗Sm抗體4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人首選的藥物是潑尼松5.治療盤狀狼瘡的主要藥物是氯喹風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病是以關(guān)節(jié)痛、畏風(fēng)寒為主癥的一組極其常見的臨床癥候群。風(fēng)濕病是風(fēng)濕性疾病的簡稱，泛指影響骨、關(guān)節(jié)、肌肉及其周圍軟組織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大組疾病。病人，女性，31歲，工人。因腕及掌指關(guān)節(jié)腫痛，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛、行走困難、晨僵而入院。入院血液檢查：血沉70mm/h，白細(xì)胞總數(shù)4.10×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×1012/L，血紅蛋白110g/L。免疫學(xué)檢查：C3、C4均增高，RF（+），尿蛋白（-）。請(qǐng)思考：1.病人最可能的疾病診斷是什么？2.護(hù)士應(yīng)采取的護(hù)理措施有哪些？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）定義是一種主要侵及周圍關(guān)節(jié)，以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。臨床表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)腫痛、功能受限，當(dāng)軟骨和骨質(zhì)出現(xiàn)炎癥破壞時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。反復(fù)發(fā)作、持續(xù)。60%～70%病人血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）流行病學(xué)發(fā)病年齡為20～60歲，40～45歲為發(fā)病高峰；男女比例約為1：3，更年期女性患病率達(dá)高峰，但口服避孕藥者發(fā)病率較低，女性病人妊娠期病情可緩解。病因及發(fā)病機(jī)制抗原（細(xì)菌、支原體、病毒、原蟲等感染因子）侵入人體巨噬細(xì)胞吞噬與其細(xì)胞膜上的HLA-DR4分子結(jié)合形成復(fù)合物T細(xì)胞的受體識(shí)別復(fù)合物T細(xì)胞輔助淋巴細(xì)胞被活化免疫反應(yīng)：激活B淋巴細(xì)胞→漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白（類風(fēng)濕因子/RF）IgG與RF結(jié)合→免疫復(fù)合物發(fā)生Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外病變病因及發(fā)病機(jī)制遺傳因素本病具有一定遺傳傾向，同卵雙胞胎共同患病機(jī)會(huì)為15%～30%，RA直系親屬患病率比正常人群高出16倍。其他因素代謝障礙、營養(yǎng)不良、受教育水平低下、緊張性職業(yè)、不良心理社會(huì)因素；寒冷潮濕環(huán)境、女性內(nèi)分泌功能紊亂、吸煙、飲用咖啡等。1、類風(fēng)濕因子是一種A.自身抗體B.細(xì)胞免疫因子C.抗原抗體復(fù)合物D.C反應(yīng)蛋白E.感染性抗原A單選題臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)部位：四肢周圍小關(guān)節(jié)，尤其手指關(guān)節(jié)，如腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)，也可累及頜關(guān)節(jié)和頸椎。典型表現(xiàn)：多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性損害，且隨病情進(jìn)展，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸因個(gè)體差異性而變化甚大。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：觀察RA活動(dòng)的重要指標(biāo)之一，95%以上的病人出現(xiàn)晨僵，具有持久性，持續(xù)時(shí)間大于1小時(shí)。晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比。關(guān)節(jié)痛與壓痛：最早出現(xiàn)的癥狀，呈持續(xù)性、雙側(cè)對(duì)稱性疼痛，伴有壓痛，時(shí)輕時(shí)重，部分受累關(guān)節(jié)皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。關(guān)節(jié)腫脹：因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，多呈對(duì)稱性，受累關(guān)節(jié)多呈梭狀指。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形：病情晚期出現(xiàn)，由于軟骨、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)周圍的肌腱、帶損害致使關(guān)節(jié)脫位，如手指的尺側(cè)偏斜及典型“天鵝頸樣”畸形等；隨著關(guān)節(jié)周肌肉萎縮、痙攣，可加重關(guān)節(jié)畸形程度。嚴(yán)重者，關(guān)節(jié)呈現(xiàn)纖維性或者心性強(qiáng)直而失去關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致生活不能自理。功能障礙：由于關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞引起關(guān)節(jié)功能障礙。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——類風(fēng)濕結(jié)節(jié)較常見，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性皮膚表現(xiàn)，提示病情活動(dòng)；淺表結(jié)節(jié)多位于肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近、枕部、足跟腱鞘等部位的皮下，結(jié)節(jié)質(zhì)硬、無壓痛、大小不一，直徑約數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，呈對(duì)稱分布；深部結(jié)節(jié)出現(xiàn)在心包、胸膜、腦等內(nèi)臟，結(jié)節(jié)影響臟器功能時(shí)，出現(xiàn)該臟器的受損癥狀。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——類風(fēng)濕血管炎主要累及病變組織的動(dòng)脈，出現(xiàn)在皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等器官組織，表現(xiàn)為甲床或指端的小血管炎，少數(shù)發(fā)生局部缺血壞死。侵犯肺部時(shí)，出現(xiàn)胸膜炎、肺間質(zhì)性病變；侵犯心臟時(shí)，出現(xiàn)心包炎、冠狀動(dòng)脈炎，可引起心肌梗死；眼部病變出現(xiàn)鞏膜炎、結(jié)膜炎等；神經(jīng)系統(tǒng)受損出現(xiàn)脊簡受壓、周圍神經(jīng)炎等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——其他干燥綜合征：口干、眼干，出現(xiàn)口干燥癥和干燥性角結(jié)膜炎等。弗爾他（Felty）綜合征：脾大、中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少。Caplan綜合征：最初見于煤礦工人或石棉工人。塵肺病人患該病時(shí)更易出現(xiàn)多發(fā)肺結(jié)節(jié)，呈突發(fā)性，且關(guān)節(jié)癥狀加重。小細(xì)胞低色素性貧血：因本身病變或服用非甾體類抗炎藥而致長期胃腸道少量出血。2、對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的描述不正確的是A.基本病變是滑膜炎B.發(fā)病與自身免疫有關(guān)C.有皮下結(jié)節(jié)示病情活動(dòng)D.類風(fēng)濕因子為陽性E.不引起臟器損害E單選題輔助檢查血液檢查：輕至中度貧血，白細(xì)胞及分類多正常，血小板計(jì)數(shù)增多，活動(dòng)期時(shí)紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高等。類風(fēng)濕因子（RF）檢查：其滴度與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈正比。但RF也出現(xiàn)在除本病以外的多種疾病中，因此，RF檢查不是RA特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)滑液檢查：關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液量增加，超過3.5ml，為不透明草黃色滲出液，滑液中呈現(xiàn)白細(xì)胞明顯增多，其中以中性粒細(xì)胞比較明顯。關(guān)節(jié)X線檢查：手指和腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價(jià)值，呈現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松（1期）；關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而狹窄（Ⅱ期）；關(guān)節(jié)面呈蟲噬樣破壞性改變（Ⅲ期）；晚期可見關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直（IV期）。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：其典型的病理改變有助于本病的診斷。3、可作為判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)度的指標(biāo)是A.晨僵B.關(guān)節(jié)疼痛C.關(guān)節(jié)腫脹D.關(guān)節(jié)畸形E.關(guān)節(jié)功能障礙A單選題4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常出現(xiàn)的部位是A.足趾B.膝關(guān)節(jié)C.踝關(guān)節(jié)D.肘關(guān)節(jié)E.腕、掌關(guān)節(jié)近端指關(guān)節(jié)E單選題5、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特征性表現(xiàn)不包括A.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)B.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫痛C.近端指間關(guān)節(jié)腫痛D.晨僵E.腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛B單選題治療原則及主要措施目前臨床上缺乏根治及預(yù)防本病的有效措施。治療目的：減輕關(guān)節(jié)腫痛及緩解關(guān)節(jié)外癥狀，延緩病情發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)破壞，保持受累關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)骨的最大限度修復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。治療原則及主要措施非甾體類抗炎藥RA非特異性對(duì)癥治療的首選藥物、能達(dá)到緩解發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛和晨僵的效果。常用藥物有阿司匹林，為減少胃腸道反應(yīng)可選用腸溶阿司匹林。此外，尚有吲哚美辛、布洛芬等。治療原則及主要措施抗風(fēng)濕藥具有抗炎作用，能控制病情進(jìn)展，起效時(shí)間比較長。目前臨床上常與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合用藥。常用藥物有甲氨蝶呤、雷公藤、金合劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，能迅速緩解癥狀，但不能控制疾病發(fā)展，停藥后容易復(fù)發(fā)。長期用藥可致藥物依賴性而出現(xiàn)不良反應(yīng)。僅限于活動(dòng)期、全身癥狀嚴(yán)重、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體類抗炎藥所控制者，或慢作用抗風(fēng)濕藥未起效者。常見護(hù)理診斷/問題慢性疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、畸形有關(guān)。悲傷與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘而影響生活質(zhì)量有關(guān)。護(hù)理措施一般護(hù)理安排規(guī)律的作息時(shí)間，不宜長期絕對(duì)臥床。急性活動(dòng)期，應(yīng)臥位休息，減少體力消耗，采取舒適體位，適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)并保護(hù)關(guān)節(jié)功能，同時(shí)避免臟器受損；緩解期，有計(jì)劃地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的康復(fù)活動(dòng)，勞逸結(jié)合。護(hù)理措施病情觀察關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛部位、范圍；有無關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度及關(guān)節(jié)畸形，晨僵的程度及變化情況，以此判斷病情及療效。關(guān)節(jié)外癥狀：觀察病人有無關(guān)節(jié)外癥狀，如胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，如出現(xiàn)上述癥狀，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)盡早處理。皮膚、黏膜：口腔黏膜有無口腔感染、齲齒等；皮膚是否干燥，有無出汗、皮疹及皮膚感染等，以及用藥后皮膚、黏膜的變化。護(hù)理措施用藥護(hù)理護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理——晨僵護(hù)理早晨起床后用溫水浴或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，再活動(dòng)關(guān)節(jié)，下床活動(dòng)；夜間睡眠時(shí)注意患病關(guān)節(jié)的保暖，戴彈力手套，以減輕晨僵程度。加強(qiáng)患側(cè)關(guān)節(jié)的功能鍛煉及理療。護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理——保護(hù)關(guān)節(jié)功能保護(hù)關(guān)節(jié)功能和保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。如膝下放平枕，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位；足下放置足踏板，避免垂足；患側(cè)肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡，循序漸進(jìn)，做肢體屈伸、散步、手部抓握、提舉、搓揉等活動(dòng)，強(qiáng)度逐步提高，以病人能耐受為度。癥狀基本控制后，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，必要時(shí)提供輔助用具。配合采用熱療法（紅外線）、電療法（如音頻電療法、干擾電療法、調(diào)制中頻電療法）、高頻電療法（如短波、超短波、微波療法）等，結(jié)合中醫(yī)按摩、推拿等方式，增加局部血液循環(huán)，松弛肌肉，活絡(luò)關(guān)節(jié)，達(dá)到緩解病變關(guān)節(jié)功能的目的。護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理——關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練采取運(yùn)動(dòng)療法，通過徒手鍛煉或康復(fù)器械進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。關(guān)節(jié)體操：關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如上肢常采用擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢需取坐位與臥位，以減少關(guān)節(jié)負(fù)荷；或在器械上做關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肌力練習(xí)：以關(guān)節(jié)不負(fù)重或少負(fù)重等練習(xí)方法為主，逐漸增加抗阻肌力練習(xí)。有氧運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行游泳、步行、慢跑、乒乓球、羽毛球、太極拳、園藝，以及輕松舞蹈等活動(dòng)，提高機(jī)體有氧代謝能力和日常生活能力，以提高生活質(zhì)量。護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理——干燥綜合征護(hù)理口腔護(hù)理：保持口腔清潔，每日用3%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，做到飯前、飯后漱口。眼部護(hù)理：保持眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼，每日用溫?zé)彳浢頋穹笱鄄浚?次/小時(shí)；避免陽光直射眼部，室內(nèi)光線保持柔和暗淡；避免長時(shí)間看書、看電視等，以免用眼疲勞。皮膚護(hù)理：涂抹潤膚油，囑病人勿用手抓撓皮膚，勤剪指甲；皮膚感染時(shí)，遵醫(yī)囑對(duì)癥消炎處理。護(hù)理措施健康指導(dǎo)——疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人和家屬解釋病情及治療方案，加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，多食富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵等的食物，預(yù)防骨質(zhì)疏松；指導(dǎo)病人調(diào)適并保持良好的情緒狀態(tài)，避免各種誘因，如感染、寒冷、潮濕、過勞等，注意保暖；指導(dǎo)病人定期復(fù)查，以及時(shí)調(diào)整治療方案。護(hù)理措施健康指導(dǎo)——自理能力訓(xùn)練根據(jù)病人關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限程度，協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，并訓(xùn)練日常生活自理能力，如穿脫衣褲、鞋、襪，進(jìn)餐，洗漱，行走，如廁及家務(wù)等，以及作業(yè)治療，如縫紉、裝配、繪畫、雕刻等，提高日常生活自理能力和工作能力。必要時(shí)指導(dǎo)病人正確安全地使用各種輔助工具，如夾板、拐杖、助行器、支架及輪椅，教會(huì)使用方法和注意事項(xiàng)，避免不必要的損傷。思考病史：王某，女，38歲，中學(xué)教師。5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)疼痛，晨起時(shí)感覺疼痛的指關(guān)節(jié)僵硬，之后發(fā)展至兩腕關(guān)節(jié)也自覺疼痛，時(shí)輕時(shí)重。曾按風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行“抗風(fēng)濕”治療，療效不佳。近1年來病情逐漸加重，指關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)變形。病程中病人感覺全身不適，偶有咳嗽、發(fā)熱、食欲減退。已婚，育有1女，配偶及女兒體健，家庭關(guān)系融洽，經(jīng)濟(jì)狀況良好。父母均健在，均未患有此類疾病。病人及家屬對(duì)所患疾病的有關(guān)知識(shí)了解較少。身體評(píng)估：體溫37.5℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓110/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。胸廓對(duì)稱，雙下肺聞及濕啰音。心率90次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟、無壓痛，肝、脾肋下未觸及。兩腕關(guān)節(jié)腫脹明顯，手指關(guān)節(jié)梭狀改變，指甲稍蒼白。脊柱與下肢無異常。思考實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.2×109/L，血紅蛋白105g/L。血沉60mm/h。類風(fēng)濕因子（+）。胸部CT：雙下肺滲出病變，提示間質(zhì)性肺炎。關(guān)節(jié)X線檢查：指關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄。問題：（1）該病人目前主要的護(hù)理診斷/問題有哪些？（2）針對(duì)上述護(hù)理診斷/問題，可采取的護(hù)理措施有哪些？6、為緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)疼痛常選用A.阿司匹林B.甲氨蝶呤C.雷公藤D.布洛芬E.潑尼松A單選題7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人緩解期最重要的護(hù)理措施是