腎小球腎炎病人的護理內科護理學第五章講解

腎小球腎炎病人的護理內科護理學第五章2024年4月李平教學目標素質目標關愛患者，細心耐心。知識目標掌握腎小球腎炎的臨床表現及護理措施。能力目標按照護理程序對腎小球腎炎患者進行護理。教學重難點重點腎小球腎炎患者的治療措施腎小球腎炎患者的護理措施難點腎小球腎炎患者的臨床表現腎小球腎炎患者的治療原則病人，男性，67歲。32年前，張大爺因感冒后出現雙眼瞼輕度水腫，伴腰酸、乏力，到當地醫(yī)院就診，化驗尿蛋白(+)，紅細胞(-)，診斷為“腎炎”，給予抗炎等對癥治療，癥狀未見緩解。其后間斷服用中、西藥治療，效果不顯著，尿蛋白(+～++)，檢查腎功能，Cr163μmol/L，一直未予徹底治療。半個月前因感冒勞累，病情加重，并出現頭暈、頭痛，視物模糊，收人腎內科病房。請思考：1.根據病人目前的病情，最主要的護理診斷/問題是什么？2.應該采取哪些護理措施？腎小球腎炎病人的護理定義腎小球腎炎、腎炎綜合征、腎炎由于各種不同原因，發(fā)生于雙側腎臟腎小球的，臨床表現為一組癥候群的疾??；臨床表現：水腫、蛋白尿、血尿、高血壓，尿量減少或無尿，腎功能正?；蛳陆?。臨床分類急性、慢性和急進性腎炎綜合征、隱匿性腎炎（無癥狀血尿和/或蛋白尿）；一般所稱腎小球腎炎如不加說明，常指原發(fā)性慢性腎炎。誘發(fā)免疫反應發(fā)病機制抗原種植于腎小球后通過循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球鏈球菌的胞漿或分泌蛋白的某些成分在結合循環(huán)中的特異性抗體形成原位免疫復合物腎小球內的免疫復合物導致補體激活、中性粒細胞和單核細胞浸潤腎小球濾過膜受損損傷修復：內皮細胞、系膜細胞增生GFR下降水鈉潴留組織疏松的部位：眼瞼、面部出現血尿急性腎小球腎炎病人的護理病因β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染引起的一種免疫復合物性腎小球腎炎流行病學好發(fā)于兒童，5~14歲高發(fā)，男性多見；通常于前驅感染（常為鏈球菌所致的上呼吸道感染，如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結炎等）后經1~3周無癥狀潛伏期而急性起病。臨床表現水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受損水腫：最常見的癥狀。初僅累及眼瞼及頻面，晨起重；重者波及全身，呈非凹陷性，少數可伴胸、腹腔積液。血尿：腎小球源性血尿，鏡下血尿為主；肉眼血尿時尿色可呈洗肉水樣。通常肉眼血尿1~2周后即轉為鏡下血尿，少數持續(xù)3~4周高血壓：一般輕或中度增高，水鈉潴留→血容量增加所致。其他：乏力、惡心、嘔吐、頭暈。并發(fā)癥：充血性心力衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭（主要死亡原因）輔助檢查尿液檢查鏡下檢查，尿中紅細胞多為變形紅細胞，可見紅細胞管型（急性腎炎的重要特點）尿沉渣常見腎小管上皮細胞、白細胞、大量透明和顆粒管型尿蛋白通常為（+）~（++）血液檢查紅細胞計數及血紅蛋白可稍低，血沉增快，2~3個月內恢復正常腎功能檢查GFR呈不同程度下降，臨床常見一過性氮質血癥。血中尿素氮、肌酐增高血補體測定早期血總補體及C3均明顯下降，8周內恢復正常治療原則及措施自限性疾病，無特異治療，主要以臥床休息和對癥治療為主臥床休息：急性期臥床休息，待肉眼血尿消失、血壓恢復正常，水腫消退即可逐步增加室內適動量。3個月內宜避免劇烈體力活動；對癥治療：宜限制鹽、水、蛋白質攝入，利尿、降壓治療；控制感染病灶，使用青霉素，療程10~14天；透析治療：發(fā)生急性腎衰竭且有透析指征者,應及時給予短期透析治療，以度過危險期；一般起病2~3周應臥床休息待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動或戶外散步1~2個月內活動量宜加限制，3個月內避免劇烈活動尿內紅細胞減少、血沉正?？缮蠈W，但須可免體育活動尿沉渣細胞絕對計數正常后恢復正常生活護理問題體液過多與腎小球濾過率下降有關活動無耐力與鈉、水潴留，血壓升高有關皮膚完整性受損的危險與水腫有關潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭護理措施水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可在室內輕度適動。高糖、高維生素、適量蛋白質和脂肪的低鹽飲食；急性期1~2周內，控制鈉的攝入，每日1~2g，水腫消退后每日3~5g；水腫嚴重、尿少、氮質血癥者，限制水及蛋白質的攝入；水腫消退，血壓恢復正常后，逐斷由低鹽飲食過渡到普通飲食。飲食管理休息護理措施水腫每周測體重2次，水腫嚴重者，每天測體重一次，觀察水腫的變化程度；每周留晨尿2次，進行尿常規(guī)檢查；準確記錄24小時出入量。血壓每天測血壓2次，定時巡視病房，觀察病人有無劇烈頭痛、嘔吐、視物不清等癥狀，發(fā)現問題及時通知醫(yī)生觀察病情護理措施密切觀察病人生命體征的變化水腫嚴重者如出現煩躁不安、呼吸困難、心率增快、不能平臥、雙肺底濕啰音、肝臟增大等，要立即報告醫(yī)生，同時給予半臥位和吸氧，遵醫(yī)囑給予利尿劑，還可靜滴硝普鈉或酚妥拉明，降低循環(huán)血量，減輕心臟負荷，必要時給予洋地黃制劑。預防并發(fā)癥的護理護理措施降壓藥：利尿劑、腎素血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物進行治療；效果不好者，可靜脈輸入硝普鈉作用：使血管平滑肌舒張，迅速達到降壓效果；擴張腎血管，改善腎血流；減輕心臟前后負荷。（故對高血壓腦病尤其伴肺水腫者適宜）注意事項：用藥時需監(jiān)測血壓變化，視血壓情況調整速度。此藥滴注過程中應避光，溶液應新鮮配制，如放置>4h或液體變色，不能再用。用藥護理護理措施避免鏈球菌感染，徹底清除病灶是預防本病的關鍵；平日應加強鍛煉，注意皮膚清潔衛(wèi)生，以減少呼吸道及皮膚感染；如一旦感染則應及時治療；感染后2~3周應檢查尿常規(guī)以及時發(fā)現異常。健康指導1.關于急性腎小球腎炎的敘述，正確的是A.女性多見B.大量蛋白尿多見C.鏡下血尿多見D.血壓明顯升高E.常發(fā)生于感染后1周單選題C2.急性腎小球腎炎患兒突然出現血壓升高，劇烈頭痛、嘔吐、驚厥等，提示可能發(fā)生了A.急性心力衰竭B.腦疝C.高血壓腦病D.低血糖E.高鉀血癥單選題C3.引起急性腎小球腎炎的最常見病原體是A.病毒B.支原體C.衣原體D.鏈球菌E.真菌D單選題慢性腎小球腎炎病人的護理定義慢性腎小球腎炎一組病情遷延、病變進展緩慢，最終發(fā)展成終末期腎衰竭的原發(fā)性腎小球疾??；中青年、男性居多臨床上以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及腎功能損害為基本表現。病因致病原因仍不甚清楚，少數病人由急性腎炎遷延不愈轉變而來大多數病人隱匿起病發(fā)病的起始因素是免疫介導炎癥，多數病例腎小球內有免疫復合物沉積。臨床表現基本表現：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿：出現較早，多為輕度蛋白尿，慢性腎炎必有的表現血尿：一般為鏡下血尿，部分可出現肉眼血尿高血壓：多為持續(xù)性中等度血壓增高，舒張壓增高明顯，可出現眼底視網膜動脈變細、迂曲和動靜脈交叉壓迫現象，少數可見絮狀滲出物或出血水腫：多為眼瞼水腫和（或）下肢凹陷性水腫，一般無體腔積液特殊表現眼底視網膜動脈變細、迂曲，動靜脈交叉壓迫現象，甚至出血、滲出、視乳頭水腫急性發(fā)作或使用腎毒性藥物病情急劇惡化者，引起不可逆慢性腎衰竭。輔助檢查尿液檢查蛋白尿

（+）~（+++），24小時尿蛋白定量常在1~3g；尿中多形性紅細胞（+）~（++）、管型尿（顆粒管型、透明管型）等；尿比重多在1.020以下，晚期常固定在1.010。血液檢查血常規(guī)檢查：血紅蛋白下降至中度正色素性貧血；腎功能檢查：內生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升。B超檢查：雙腎對稱性縮小，皮質變薄腎活組織檢查：可確定慢性腎炎的病理類型。治療原則及措施防止或延緩腎功能進行性惡化、改善臨床癥狀、防止嚴重并發(fā)癥一般治療避免加重腎損害的因素，如勞累、感染、妊娠、應用腎毒性藥物（氨基糖苷類抗生素）等；限制食物中蛋白質及磷的攝入量，減輕腎小球內高壓力、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化。藥物治療血壓控制在130/80mmHg以下，尿蛋白減少至<1g/d。治療原則及措施抗高血壓藥物容量依賴性高血壓，選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪。肌酐清除率<30ml/min時，噻嗪類無效，改用袢利尿藥，不宜過多、長久使用。腎素依賴性高血壓，首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑。ACEI除具降壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護作用?？寡“褰饩鬯幋髣┝侩p嘧達莫、小劑量阿司匹林等。抑制免疫與炎癥反應可選用糖皮質激素、細胞毒藥物、環(huán)孢素等藥物，區(qū)別對待，一般不主張積極應用。卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、雷米普利氯沙坦鉀片、纈沙坦分散片、厄貝沙坦分散片護理問題體液過多與腎功能受損、腎小球濾過率下降導致水鈉潴留等有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與慢性病程消耗過多、限制蛋白質攝入有關。焦慮與病程長、治療效果不理想有關。潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭護理措施減輕腎臟負擔，減少蛋白尿及水腫幫助病人制訂合理的飲食計劃蛋白質的攝入量為每日每千克體重0.6～0.8g，其中60%以上為優(yōu)質蛋白質。飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1:1，其余熱量由糖供給。攝鹽每日1~3g，并補充多種維生素。飲食管理休息護理措施觀察水腫、高血壓及貧血的程度，中度以上的高血壓如控制不佳?？沙霈F腎功能急劇惡化，預后較差觀察尿液改變和腎功能減退程度。觀察各種征象注意有無慢性腎衰竭早期征象，如食欲減退、惡心、嘔吐、尿少等；注意有無心臟損害的征象，如心悸、脈率增快、交替脈、心律失常，嚴重時可出現呼吸困難，夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現；注意有無高血壓腦病征象，如劇烈頭痛、嘔吐、黑朦、抽搐等，須定時測血壓。病情觀察護理措施指導病人遵醫(yī)囑堅持長期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化使用降壓藥時不宜降壓過快、過低避免腎毒性藥物的使用。用藥指導護理措施指導病人注意生活規(guī)律，避免過勞，防止受涼，注意個人衛(wèi)生，預防感染，以免復發(fā)；按醫(yī)囑堅持用藥，不得自行停藥或減量，避免應用對腎臟有毒性的藥物如鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等；女性病人不宜妊娠。健康教育思考1、急性腎小球腎炎的治療措施？2、慢性腎小球腎炎的治療措施？4.慢性腎小球腎炎發(fā)病的起始因素是A.病毒感染B.鏈球菌感染C.免疫介導炎癥D.感染后毒素作用E.代謝產物潴留單選題C5.可確定慢性腎小球腎炎病理類型的檢查是A.尿常規(guī)B.免疫學檢查C.腎活組織檢查D.腎功能檢查E.病原學檢查單選題C6.慢性腎小球腎炎治療中可降壓、延緩腎功能減退的措施是A.臥床休息B.低蛋白、低磷飲食C.利尿藥D.血管緊張素轉換酶抑制劑E.抗血小板藥物單選題D7.病人，女性，30歲。7天前受涼后，出現乏力、惡心，顏面水腫，測血壓160/110mmHg，可見肉眼血尿。應采取的主要治療措施是A.免疫抑制劑治療B.激素治療C.休息和對癥治療D.鼓勵病人多飲水E.飲食治療單選題C8.病人，男性，35歲。因血尿伴中度水腫2個月余就診，測血壓140/95mmHg，診斷為“慢性腎炎”。下列治療措施中錯誤的是A.利尿劑B.抗血小板藥物C.糖皮質激素D.血管緊張素轉換酶抑制劑E.低蛋白低磷飲食單選題C(9~10題共用題干)病人，男性，55歲。慢性腎小球腎炎10年，1周前受涼后出現食欲減退。惡心、嘔吐晨起最明顯，夜尿增多。內生肌酐清除率為30ml/min。9.病人伙食中蛋白質的選擇正確的是A.大量動物蛋白B.大量植物蛋白C.少量動物蛋白D.少量植物蛋白E.禁食蛋白質單選題C(9~10題共用題干)病人，男性，55歲。慢性腎小球腎炎10年，1周前受涼后出現食欲減退。惡心、嘔吐晨起最明顯，夜尿增多。內生肌酐清除率為30ml/m