血液系統(tǒng)疾病的藥物治療講解

血液系統(tǒng)疾病的藥物治療掌握

缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血的常用治療藥物、藥物治療原則、用藥注意事項熟悉

缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血的臨床表現(xiàn)、治療藥物相互作用了解

缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血的病因、流行病學特點貧血（anemia）

是指人體外周血液單位容積中紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白量（Hb）以及紅細胞比容（Hct）低于正常參考值。（其中Hb較為重要）貧血是一種癥狀，而不是單一的疾病，可由多種病因引起，臨床多種疾病可伴有貧血，因此，貧血不能作為最后診斷。紅細胞（RBC）血紅蛋白（Hb)成年男性(4.0～5.5)×1012/L120～160g/L成年女性(3.5～5.0)×1012/L110～150g/L新生兒(6.0～7.0)×1012/L170～200g/LHb（g/L）RBC（×1012/L）Hct（%）成年男性<120<4.0<40成年女性<110<3.5<35孕婦<1006月~6歲兒童<1106~14歲兒童<120貧血的診斷標準：注意：高原地區(qū)居民Hb正常值較海平面地區(qū)居民高。貧血的分類——按病因及發(fā)病機理分類RBC生成減少1RBC破壞增多2急/慢性失血3繼發(fā)性貧血41.造血物質缺乏2.骨髓造血功能障礙缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血再生障礙性貧血（造血干細胞）純紅細胞再生障礙性貧血（紅系祖細胞）貧血的分類——按病因及發(fā)病機理分類RBC生成減少1RBC破壞增多2急/慢性失血3繼發(fā)性貧血4內(nèi)源性因素1.遺傳性：①紅細胞膜異常：遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥②紅細胞酶異常：G-6-PD缺乏癥③珠蛋白合成異常：地中海貧血、異常血紅蛋白病。2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿外源性因素1.免疫性：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、新生兒同種免疫溶血病、藥物免疫性溶血性貧血。2.化學、物理或微生物因素：化學毒物及藥物性溶血、大面積燒傷。3.機械性：人造心臟瓣膜溶血性貧血、微血管病溶血性貧血4.單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞增多：脾功能亢進癥。貧血的分類——按病因及發(fā)病機理分類RBC生成減少1RBC破壞增多2急/慢性失血3繼發(fā)性貧血4急性失血性貧血~~外傷慢性失血性貧血~~消化性潰瘍、鉤蟲病等貧血的分類——按病因及發(fā)病機理分類RBC生成減少1RBC破壞增多2急/慢性失血3繼發(fā)性貧血41.慢性病貧血：慢性炎癥、感染、結締組織病、尿毒癥、肝病、內(nèi)分泌疾病等。2.骨髓浸潤性貧血：白血病、骨髓瘤、骨轉移瘤、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征。3.鐵幼粒細胞性貧血——按細胞形態(tài)分類分類平均紅細胞體積MCV平均紅細胞血紅蛋白含量MCH平均紅細胞血紅蛋白濃度MCHC常見疾病大細胞性貧血↑↑—巨幼紅細胞性貧血惡性貧血正常細胞性貧血80-9426-3232-36%再生障礙性貧血急性失血性貧血小細胞低色素性貧血↓↓↓缺鐵性貧血地中海貧血慢性失血性貧血貧血的分類——按血紅蛋白含量分類輕度貧血：90g/L<Hb<110g/L（女）120g/L（男）中度貧血：60g/L<Hb<90g/L重度貧血：30g/L<Hb<60g/L極重度貧血：Hb<30g/L注：貧血癥狀的有無及輕重程度取決于原發(fā)病、貧血發(fā)生的速度、血紅蛋白減少程度、心血管代償能力等。貧血的分類貧血的癥狀1.皮膚黏膜——皮膚黏膜蒼白是貧血最主要體征。1.皮膚黏膜——皮膚黏膜蒼白是貧血最主要體征。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)——常伴頭暈、眼花、記憶力減退、注意力不集中；嗜睡、倦怠、乏力是貧血最早和最常見的癥狀。嚴重時有暈厥。3.呼吸循環(huán)系統(tǒng)中度貧血，活動后心悸、氣促、呼吸困難；重度貧血可引起心臟擴大、心率加快，并發(fā)心衰。4.消化系統(tǒng)表現(xiàn)——食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘。5.泌尿生殖系統(tǒng)——多尿、蛋白尿、腎功能障礙；男性性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)。貧血的癥狀第一節(jié)缺鐵性貧血缺鐵性貧血（Irondeficiencyanemia，IDA）是指體內(nèi)貯存鐵耗竭，血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。缺鐵性貧血是世界上最常見的貧血；發(fā)展中國家發(fā)病率較高。發(fā)病率成年男性10%；女性20%，孕婦40%，兒童50%。鐵的吸收鐵的貯存鐵的丟失和排泄鐵的來源：1.外源性（食物鐵）：瘦肉、蛋類、動物肝、豆類、海帶、發(fā)菜、木耳、香菇等“深顏色食物”。正常人每天需從食物中攝鐵1~1.5mg，孕婦和哺乳期婦女需攝鐵2~4mg。2.內(nèi)源性：紅細胞衰亡破壞后釋放鐵。鐵以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸收。影響其吸收的因素：1.促進作用：胃酸、VitC、食物中果糖、半胱氨酸等。2.干擾作用：胃酸缺乏、抗酸藥、含鞣酸的藥物、多鈣與多磷酸鹽的食物、濃茶、四環(huán)素。鐵在體內(nèi)的分布IDA的病因1.攝入不足2.鐵吸收障礙3.鐵丟失過多妊娠、哺乳期及兒童生長期等特殊的生理階段；需鐵量增加，補充不及時易引起IDA。萎縮性胃炎、慢性腹瀉、胃大部切除術后等情況，使鐵吸收減少。鉤蟲病、女性月經(jīng)過多、消化性潰瘍等急、慢性失血；致內(nèi)源性鐵丟失過多?？芍翴DA。IDA的發(fā)病機制缺鐵對鐵代謝的影響：1.貯鐵指標（鐵蛋白、含鐵血黃素）2.血清鐵、轉鐵蛋白飽和度

3.血清總鐵結合力

缺鐵紅細胞內(nèi)缺鐵血紅蛋白合成小細胞低色素性貧血組織缺鐵鐵依賴酶活性過氧化物酶過氧化氫酶細胞色素氧化酶皮膚黏膜等各系統(tǒng)癥狀IDA的臨床表現(xiàn)1.原發(fā)病表現(xiàn)2.貧血的一般表現(xiàn)：3.組織缺鐵的表現(xiàn)：頭暈、面色蒼白、乏力、易倦、心悸、活動后氣短、眼花及耳鳴等。精神行為異常：注意力不集中、煩躁易怒、異食癖等；

體力下降、免疫力下降、易感染；兒童發(fā)育遲緩、智力低下；消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等。皮膚黏膜組織：口腔炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難；毛發(fā)干枯脫落；皮膚干燥皺縮；指（趾）甲變平、反甲、匙狀甲等。IDA的臨床表現(xiàn)1.原發(fā)病表現(xiàn)2.貧血的一般表現(xiàn)：3.組織缺鐵的表現(xiàn)：頭暈、面色蒼白、乏力、易倦、心悸、活動后氣短、眼花及耳鳴等。精神行為異常：注意力不集中、煩躁易怒、異食癖等；

體力下降、免疫力下降、易感染；兒童發(fā)育遲緩、智力低下；消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等。皮膚黏膜組織：口腔炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難；毛發(fā)干枯脫落；皮膚干燥皺縮；指（趾）甲變平、反甲、匙狀甲等。IDA的臨床分期鐵缺乏發(fā)展的三個階段階段階段名稱機體變化外周表現(xiàn)第一階段鐵減少期存儲鐵耗竭，血清鐵蛋白濃度下降食欲下降，頭暈，易疲勞，注意力不集中第二階段紅細胞生成缺鐵期運鐵蛋白飽和度下降第三階段貧血期血紅蛋白和紅細胞壓積下架貧血癥狀IDA的診斷1.小細胞低色素性貧血2.有明顯的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)3.血清鐵＜8.95umol/L，總鐵結合力＞64.44umol/L4.運鐵蛋白飽和度＜0.155.骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞<15%（診斷最可靠依據(jù)，診斷金標準）6.紅細胞游離原卟啉（FEP）＞0.9umol/L（50ug/dl）7.血清鐵蛋白（SF）＜12ug/L。（反應儲存鐵缺乏的可靠指標）8.鐵劑治療有效符合第1條和2—8條中任何兩條以上者，可診斷為缺鐵性貧血IDA的治療原則治療的關鍵：明確診斷，去除病因治療的原則：“小量、長期”補充鐵劑除藥物治療外也要給予輔助治療，加強營養(yǎng)攝入，多食含鐵豐富的食品必要時可靜脈輸血或紅細胞懸液。IDA的治療1.病因治療：只有根除病因才能徹底治愈2.鐵劑治療：藥物用法用量餐時或餐后服用；應注意避免與牛奶、茶、咖啡、鈣鹽、鎂鹽同時服用，以免影響鐵的吸收?？诜后w鐵劑用吸管，避免牙齒染黑服鐵劑期間，大便變黑。硫酸亞鐵片0.3g/次，Tid富馬酸亞鐵0.2~0.4g/次，Tid琥珀酸亞鐵（速力菲）0.1~0.2g/次，Tid多糖鐵復合物（力蜚能）150mg/次，Qd+維生素C100mgTid

可促進鐵吸收口服鐵制劑：攝入量需含鐵150~200mg/d常用的鐵劑硫酸亞鐵：二價鐵，無機鐵，胃腸道反應大葡萄糖酸亞鐵：二價鐵，有機鐵，胃腸道刺激性小常用的鐵劑富馬酸亞鐵：二價鐵，有機鐵，含鐵量較高，劑型豐富常用的鐵劑乳酸亞鐵：二價鐵，有機鐵，易吸收，適用于兒童常用的鐵劑琥珀酸亞鐵：二價鐵，有機鐵，含鐵量高，吸收率高多糖鐵復合物（力蜚能）：胃腸道反應最小常用的鐵劑枸櫞酸鐵銨：三價鐵，不易吸收，但無刺激性，適用于兒童及不能吞服藥片的患者。但含鐵量低，不適用于重癥貧血。常用的鐵劑療效觀察：1.自覺癥狀好轉；2.治療5~10天網(wǎng)織紅細胞計數(shù)開始上升，7~12天達高峰；3.Hb多于2周后上升，1~2個月恢復正常；4.Hb恢復正常后，還應劑量減半堅持補鐵3~6個月，待鐵蛋白完全正常后方可停藥。療效判斷：口服鐵劑3周后仍無效，應考慮1.給藥量不足或吸收不良；2.患者是否按時服藥；3.患者是否仍有隱形出血；4.慢性疾病干擾鐵的利用；5.口服鐵劑不能吸收者，應考慮注射鐵劑。注射鐵劑：右旋糖酐鐵注射液、山梨醇鐵注射液、蔗糖鐵注射液總量（mg）=（150－患者Hb）×體重×0.33藥物用法用量山梨醇鐵注射液20~50mg/次，一周2~3次，深部肌內(nèi)注射右旋糖酐鐵注射液100~200mg/次，一周2~3次，肌內(nèi)、靜脈注射蔗糖鐵注射液100~200mg/次，一周2~3次，靜脈注射注射鐵劑適應癥：1.出現(xiàn)嚴重消化道反應，不能耐受口服鐵劑2.原有消化道疾病，口服鐵劑加重病情3.消化道吸收障礙，口服鐵劑治療不能維持鐵平衡。用藥注意事項注射鐵不良反應多，應慎用局部腫痛面色潮紅、惡心、頭痛、肌肉關節(jié)痛和淋巴結炎蕁麻疹、嚴重可引起過敏性休克用藥期間定期檢查：血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、血清鐵蛋白及血清鐵急性鐵中毒：用去鐵胺對抗合用藥物相互作用抗酸藥、磷酸鹽、鞣酸蛋白影響吸收氯霉素影響療效考來烯胺、考來替泊等陰離子交換樹脂絡合反應影響吸收西米替丁、胰酶、去鐵胺等影響鐵的吸收四環(huán)素類、氟喹諾酮類、青霉胺及鋅制劑影響藥物吸收維生素C增加鐵離子的吸收，但易有胃腸道反應藥物相互作用患者，女性，26歲，頭暈、乏力半年，加重1周來診。自述近半年來，常有頭暈、四肢乏力現(xiàn)象，無頭痛、嘔吐，易疲勞，活動后氣短、眼花。上述癥狀在每月經(jīng)期中、后時段較為明顯，月經(jīng)期多為7~8天，經(jīng)量較多，平日多素食，進食量較少。體查：面色蒼白呈貧血貌，指甲扁平、甲床蒼白。血常規(guī)：Hb70g/L，RBC3.0×1012/L，MCV70fl，MCHC29%，WBC6.5×109/L，N65%；血清鐵46ug/dl（50~150ug/dl)，總鐵結合力450ug/dl(<360ug/dl)。骨髓中鐵幼粒細胞12%，骨髓小?？扇捐F消失。案例分析第二節(jié)巨幼紅細胞性貧血巨幼紅細胞性貧血（megaloblasticanemia）是由機體缺乏葉酸、維生素B12或某些影響核苷酸代謝的藥物導致細胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的大細胞性貧血。嬰幼兒、妊娠婦女較為多見病因：1.攝入量不足：挑食2.吸收障礙：內(nèi)因子缺乏、慢性腹瀉、小腸病變等3.需要量增加：4.藥物的影響：廣譜抗生素、抗葉酸制劑葉酸葉酸還原酶二氫葉酸二氫葉酸還原酶四氫葉酸+一碳基團嘌呤、嘧啶（參與DNA合成）N5甲酰四氫葉酸VitB12甲基VitB12甲氧芐啶甲氨蝶呤抑制【臨床表現(xiàn)】1.一般貧血表現(xiàn)：2.營養(yǎng)不良表現(xiàn)：虛胖或浮腫、毛發(fā)稀黃、厭食、舌炎、舌乳頭萎縮3.神經(jīng)、精神癥狀：煩躁易怒、呆滯、反應遲鈍、嗜睡、少哭不笑、體力智力發(fā)育落后（葉酸、VitB12缺乏共有癥狀）震顫、無意識動作、抽搐、感覺異常、共濟失調(diào)等（VitB12缺乏所致，葉酸缺乏無此類表現(xiàn)）【實驗室檢查】1.血象：大細胞性貧血2.骨髓象：“核幼漿老”3.葉酸、VitB12的測定：葉酸＜6.8nmoL/L(3ng/ml)VitB12＜70pmol/L【診斷要點】1.病因、典型癥狀2.大細胞性貧血3.骨髓紅系增生、巨幼變4.葉酸、VitB12的測定5.葉酸、VitB12治療有效【治療原則】1.糾正病因：2.藥物治療：口服肌