大病醫(yī)保 課件

健康險借力新醫(yī)改異軍突起

大病醫(yī)保當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應的矛盾還比較突出。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過重，對此，人民群眾反映強烈。

利益鏈條大病醫(yī)保大病醫(yī)保09新醫(yī)改基本路線圖三年確定五項重點1、實現(xiàn)全民醫(yī)保2、初步建立國家基本藥物制度3、健全基層醫(yī)療服務體系4、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化5、推進公立醫(yī)院改革試點新醫(yī)改強調(diào)回歸公益性，基本醫(yī)療覆蓋率和補償率提高，新醫(yī)改著重于公共衛(wèi)生均等化，但對重大疾病導致醫(yī)療費超支保障力度遠遠不夠，健康險的機會在重大疾病上。大病醫(yī)保湛江模式和太倉模式湛江模式，指將商業(yè)保險引入社會保障體系，通過保險公司提供的大額補充保險，群眾在不多出一分錢的情況下，得到了更大的保障。真正做到了政企分離，并在更高層次上實現(xiàn)了政企合作。太倉模式，利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險，作為大病補充保險，簡單來說，就是患者的住院費用醫(yī)保報銷之后，還可以實現(xiàn)二次報銷，向大病患者傾斜，報銷超過80%

。大病醫(yī)保大病醫(yī)保新政策出臺8月30日，國家發(fā)展改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。中央電視臺《新聞聯(lián)播》及《朝聞天下》節(jié)目相繼播出了城鄉(xiāng)居民大病保險新政策出臺的相關報道。中國人保健康太倉模式作為商業(yè)保險機構承辦大病保險的典型案例受到媒體關注。

大病醫(yī)保城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構承辦的方式。近幾年，中國人保健康在廣東湛江、江蘇太倉等地積極探索政府主導與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務質(zhì)量和水平也有所提高。由于對于醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的管控更為嚴格，醫(yī)療服務行為也更趨于合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。

大病醫(yī)保商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險主要具有以下幾個優(yōu)勢：一是能充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。二是可借助商業(yè)保險機構在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。三是利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。大病醫(yī)保大病保險三問：錢從哪里出？答案：個人不需再繳費根據(jù)《意見》，將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。政府少花錢、老百姓少負擔，又能大幅提高應對重大疾病的保險水平。大病醫(yī)保大病保險三問：百姓得何益？答案：實際支付高于50%根據(jù)《意見》，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（參合）人。新政將以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。只要醫(yī)療費自費部分超過1萬元，社保部門和保險公司就會啟動補償機制，根據(jù)自費額度進行不同比例標準的補償只要醫(yī)療費自費部分超過1萬元，社保部門和保險公司就會啟動補償機制，根據(jù)自費額度進行不同比例標準的補償大病醫(yī)保大病保險三問：怎樣花錢值？答案：精心設計支付手段根據(jù)《意見》，大病保險將采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。“這意味著商業(yè)保險已開始深度介入社會保障體系建設。這種