室上性快速心律失常

室上性快速心律失常室上性快速心律失常定義廣義上講，室上速是指起源于心室以上或者由心室以上部位參與的>100次/分的心動(dòng)過速。包括：1）房撲2）房顫3）陣發(fā)性室上速（狹義的室上速）室上性快速心律失常分類竇性快速心律失常房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)（AFL）心房顫動(dòng)（AF）陣發(fā)性室上速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVNRT）室上性快速心律失常分類陣發(fā)性折返性：AVRT，AVNRT，IART，SART自律性：AAT，IST非陣發(fā)性MAT、NPJTA=atrial;V=ventricular;R=Reentrant;T=tachycardia;IA=intraatrial;SA=sino-atrial;AAT=atrialtachycardia;IST=inapplicablesinustachycardiaMAT=multifocalatrialtachycardia;NPJT:非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速室上性快速心律失常發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)起源異常原位自律性增高：不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速異位自律性增高：某些類型房速觸發(fā)活動(dòng)異常

復(fù)極過程的紊亂所致的后除極電位：多源性房速折返機(jī)制

絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過速的機(jī)制室上速的診斷和處理無心電圖記錄的心動(dòng)過速的診斷及處理病史：心悸、是否陣發(fā)性、發(fā)作及終止、迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)、暈厥、其他器質(zhì)性心臟病癥狀查體：器質(zhì)性心臟病體征心電圖：異常節(jié)律、預(yù)激、QT間期延長(zhǎng)、竇速、ST段異?；驖撛谛孕呐K病的證據(jù)Holter、可攜帶循環(huán)記錄器或埋置型循環(huán)記錄器經(jīng)食管或心內(nèi)電生理檢查室上速的診斷和處理有心電圖記錄的心動(dòng)過速的診斷及處理描記完整的(竇律下和心動(dòng)過速時(shí)l2導(dǎo)聯(lián))心電圖對(duì)心動(dòng)過速診斷最重要。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需緊急電轉(zhuǎn)復(fù)者，可通過除顫電極板盡可能記錄下心動(dòng)過速心電圖。窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷QRS時(shí)限<120ms多為室上性，不排除室性經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)描記P波、觀察頸動(dòng)脈竇按摩或腺苷反應(yīng)有助于鑒別窄QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限<120ms）是否規(guī)則心電圖P波房率>室率房速或房撲分析RP間期短（R’P<P’R）RP’<70msRP’>70ms房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-F，90%）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-S，4%）房室折返性心動(dòng)過速房速房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長(zhǎng)（RP’>P’R）房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（F-S，6%）是否可見是否不可見鑒別AVRTAVNRTIARTSARTAATISTAFF-SS-FP′波形態(tài)逆逆逆位置有關(guān)似竇P與位置有關(guān)似竇PF波RP′/P′R＜1或＞1＜1＞1＞1＞1＞1＞1RR是否規(guī)則是是是是否是是是或否臨床表現(xiàn)陣發(fā)性陣發(fā)性陣發(fā)性陣發(fā)性陣發(fā)性陣發(fā)或持續(xù)持續(xù)性陣發(fā)或慢性突發(fā)突止是是是是是否否是或否程控刺激是是是是是否否是或否迷走神經(jīng)興奮終止終止終止終止終止無效無效終止或無效AVB影響有可能有可能有無無無無可顯示F波伴器質(zhì)性心臟病否否否有時(shí)有時(shí)常有否常有規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速靜脈注射腺苷心率無改變逐漸減慢，后回升突然終止持續(xù)性房速伴短暫房室阻滯劑量/速度不夠室速可能（分支或高位間隔起源點(diǎn)）竇速房速（自律性）非陣發(fā)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速竇房結(jié)折返房速（自律性）房撲房速窄QRS心動(dòng)過速對(duì)腺苷反應(yīng)診斷程序?qū)扱RS心動(dòng)過速的鑒別診斷寬QRS心動(dòng)過速首先考慮室性心動(dòng)過速(室速)診斷，但也不能除外某些特殊類型的室上速；多種心電圖特征有助于室速的鑒別診斷：①房室分離且室率快于房率②心室融合波③QRS寬度：右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)圖形時(shí)超過0．14s，左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)時(shí)超過0．16s（室上速經(jīng)旁路前傳、室上速合并束支阻滯或室上速使用Ia、Ic類抗心律失常藥物時(shí)QRS寬度也可在0．14s以上）④心動(dòng)過速時(shí)QRS圖形特征寬QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限≥120ms）是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動(dòng)過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史室速可能1:1關(guān)系如何是或者不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導(dǎo)阻滯室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致（V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向或負(fù)向）無R/S型R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程>100ms右束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90°至-90°左束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程>30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)>60msV1導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳無心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心?。┦疑闲孕膭?dòng)過速的處理針對(duì)其機(jī)制及伴隨的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取相應(yīng)的急、慢性治療措施；寬QRS心動(dòng)過速并不能以心動(dòng)過速時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀況估計(jì)心動(dòng)過速類型，不能明確診斷則按室速處理；無論是心動(dòng)過速類型，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，最有效的處理方法是直流電轉(zhuǎn)復(fù)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動(dòng)過速窄QRS寬QRS室上速經(jīng)分析為室上速迷走刺激靜注腺苷靜注維拉帕米/地爾硫卓靜注β受體阻滯劑靜注普羅帕酮靜注胺碘酮心動(dòng)過速終止是否室速或診斷不肯定無器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)正常利多卡因普羅帕酮普魯卡因酰胺有器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)低利多卡因胺碘酮心動(dòng)過速終止否是電轉(zhuǎn)復(fù)旁路前傳型室上速室上速伴束支阻滯竇性快速心律失常竇性心動(dòng)過速生理性竇速不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速生理性竇速定義：指在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、病理生理或藥理應(yīng)激狀況下，竇性頻率超過100次/min；病因：發(fā)熱、低血容量或貧血、藥物(如咖啡、酒精、尼古丁舒喘靈、氨茶堿、阿托品、兒茶酚胺)、毒品(如苯異丙胺、丁卡因、迷幻劑、大麻)、抗癌治療(特別是蒽環(huán)類抗生素如阿霉素、柔紅霉素)、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；診斷：竇性節(jié)律、頻率>100次/min；治療：病因治療、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑；不適當(dāng)?shù)母]速指無明確的生理、病理誘因，靜息狀態(tài)時(shí)竇性心率加快。機(jī)制：(1)竇房結(jié)自律性增加；(2)竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感張力過度增加而副交感張力減弱。診斷：竇性節(jié)律、心動(dòng)過速、除外繼發(fā)性原因；治療：主要取決于有無癥狀，心動(dòng)過速致心肌病的可能性很小。不適當(dāng)?shù)母]速治療建議方法治療建議推薦類別證據(jù)水平藥物β受體阻滯劑ⅠC非二氫吡啶類鈣拮抗劑ⅡaC導(dǎo)管消融竇房結(jié)改良或消融ⅡbC竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過速，呈陣發(fā)性，其P波形態(tài)和竇性P波相同或相似，通常可以被一個(gè)房性早搏突然誘發(fā)或終止。診斷：(1)心動(dòng)過速和相關(guān)癥狀呈陣發(fā)性；(2)P波形態(tài)和竇性P波相同；(3)心內(nèi)心房激動(dòng)順序和竇性心律時(shí)相同；(4)房性早搏刺激可誘發(fā)和(或)終止心動(dòng)過速；(5)刺激迷走神經(jīng)或腺苷可終止發(fā)作；(6)心律失常的誘發(fā)與房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間無關(guān)。治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融。機(jī)制：多不伴有器質(zhì)性心臟病，在房室結(jié)或房室交界區(qū)存在功能性（而非解剖上）地縱行分離，分為兩條徑路：快徑路（F/β）：傳導(dǎo)快，有效不應(yīng)期長(zhǎng)慢徑路（S/α）：傳導(dǎo)慢，有效不應(yīng)期短房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結(jié)自身和結(jié)周心房肌構(gòu)成的功能相互獨(dú)立的快徑路和慢徑路組成。慢-快型AVNRT（S-F）：P波多位于QRS波群中或緊隨QRS波群之后(RP間期<70ms)，而在V1導(dǎo)聯(lián)上顯示“偽r波；90%快-慢型AVNRT（F-S）：P波位于下一個(gè)QRS波群之前，表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過速；6%慢-慢型AVNRT（S-S）：P波位于QRS波群之后，其RP間期>70ms；4%房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-F）

AVN

心動(dòng)過速房性早搏房室結(jié)內(nèi)雙徑路

慢徑路（

徑路）： 傳導(dǎo)速度慢 不應(yīng)期短快徑路（

徑路）： 傳導(dǎo)速度快 不應(yīng)期長(zhǎng)房性早搏快徑前傳阻斷慢徑緩慢前傳快徑逆?zhèn)髀龔骄徛皞鞣渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過速（S-F）心電圖（正常）：1）正常2）有時(shí)可能突然或持續(xù)性PR延長(zhǎng)，似I度AVB，PR交替現(xiàn)象3）單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時(shí)下傳，致心室雙重反應(yīng)心電圖（S-FAVNRT）1）節(jié)律規(guī)整，HR在150-250bpm2）心率較快時(shí)，QRS電壓交替3）興奮迷走可終止心動(dòng)過速4）伴房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速不受影響5）心動(dòng)過速RP’<P’R，RP’≤70ms，或P’波重于QRS波中（48%），之前假q波（2%），之后假s波或假r波（46%）。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-F）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（F-S）非典型性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，長(zhǎng)RP’。竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動(dòng)過速時(shí)RP’>P’R，P’波多在下一QRS波前常呈無休止發(fā)作心動(dòng)過速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速頻率相對(duì)較慢心動(dòng)過速時(shí)RP′≤P′R，RP′＞70ms可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（F-S）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-S）非頻率相對(duì)較慢心動(dòng)過速RP’<P’R,RP’>70ms可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的治療藥物治療：用于反復(fù)發(fā)作而不愿行射頻消融者；

一線藥物：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃；

二線藥物：Ⅰ類（氟卡尼、普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物導(dǎo)管消融治療

反復(fù)發(fā)作、藥物治療效果差者；

消融相關(guān)房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)；交界性心動(dòng)過速局灶性交界性心動(dòng)過速起源于房室結(jié)或希氏束，心房及心室均不參與。

心電圖特征為：心率在110～250次/min，窄QRS或典型的束支傳導(dǎo)阻滯圖形；常常存在房室分離，但也可看到1：1逆?zhèn)鞯默F(xiàn)象。

電生理檢查顯示每次心室除極前均有希氏束波(H波)。非常少見，帶有原發(fā)或先天的性質(zhì)，心臟結(jié)構(gòu)多正常或有先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，如房缺或室缺；癥狀明顯，心動(dòng)過速發(fā)作無休止時(shí)可能出現(xiàn)心衰；交界性心動(dòng)過速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速高位交界區(qū)自律性增高或者是觸發(fā)機(jī)制，有典型的“溫醒”及“降溫”現(xiàn)象(心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)逐步加快，終止時(shí)逐步減慢)，不能被起搏終止；頻率較局灶性交界性心動(dòng)過速慢，常常有1：1的房室關(guān)系，在某些情況下可能見到房室結(jié)前傳的文氏現(xiàn)象可能提示存在嚴(yán)重的病理狀態(tài)（洋地黃中毒、低血鉀、心肌缺血、心臟手術(shù)之后、慢性阻塞性肺病伴低氧血癥、心肌炎）局灶性或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速的治療建議心動(dòng)過速類型治療建議推薦類別證據(jù)水平局灶性交界性心動(dòng)過速β受體阻滯劑ⅡaC氟卡尼ⅡaC普羅帕酮ⅡaC索他洛爾ⅡaC胺碘酮ⅡaC導(dǎo)管消融ⅡaC非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速糾正洋地黃中毒ⅠC糾正低血鉀ⅠC治療心肌缺血ⅠCβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅡaC房室折返性心動(dòng)過速典型旁路（Kent束）是房室結(jié)外連接心房和心室肌的通道，通常顯示為快的、非遞減傳導(dǎo)，具有前向或逆向傳導(dǎo)性能或兼而有之?！半[匿性”旁路：只具有逆向傳導(dǎo)功能；“顯性”旁路：具有前向傳導(dǎo)功能；顯性旁路在心電圖上表現(xiàn)為有預(yù)激圖形；當(dāng)同時(shí)有預(yù)激圖形和快速心律失常時(shí)，則可診斷為預(yù)激綜合征。O-AVRT(95%)A-AVRT(5%)順向型、逆向型（房室結(jié)內(nèi)）O-AVRT(orthodromic)折返途徑：房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)鳎ㄅ月穫鲗?dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)；房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短）平時(shí)：正常（潛在、隱匿），或呈顯性預(yù)激心動(dòng)過速：1）節(jié)律規(guī)整，頻率150-250次/分2）QRS波多少正常，也可有差傳，心率較慢時(shí)QRS電壓交替3）呈RP’<P’R型心動(dòng)過速，且RP’>70ms4）突發(fā)突止，興奮迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速特點(diǎn)：1）合并同側(cè)束支阻滯，RR間期較正常圖延長(zhǎng)≥35ms；2）合并對(duì)側(cè)束支阻滯，RR間期不變；3）合并房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速不能發(fā)生。（一）2大格=1501.5大格=2001大格=300心率

>200bpm心動(dòng)過速（二）QRS<120ms窄QRS波（三）規(guī)則是（四）P波/P’波可見（五）房率、室率房率≤室率（六）RP’、P’R關(guān)系RP’<P’R（七）1格=40ms>70ms診斷：順向型房室折返性心動(dòng)過速（O-AVRT）IaVRV1V5正常逆?zhèn)骷?dòng)順序向心分布：最早激動(dòng)點(diǎn)位于間隔部，然后激動(dòng)雙房。旁路逆?zhèn)魈匦云姆植迹鹤钤缂?dòng)點(diǎn)偏離間隔，位于旁道的心房或心室插入端。CSHisRVAHRAA-AVRT(antidromic)折返途徑：旁路前傳，另一條旁路房室結(jié)逆?zhèn)鳎ㄅ月穫鲗?dǎo)快，不應(yīng)期短；另一條旁路房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長(zhǎng)）平時(shí)：呈顯性預(yù)激心動(dòng)過速：1）節(jié)律規(guī)整，頻率>200次/分2）呈寬QRS波（0.14-0.16s），常伴繼發(fā)性ST-T改變3）逆行P波不容易辨認(rèn)，RP’>P’R4）突發(fā)突止，興奮迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速，但效果差特點(diǎn)：合并房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速不能發(fā)生。（一）2大格=1501.5大格=2001大格=300發(fā)作時(shí)，心率>200bpm心動(dòng)過速（二）QRS>120ms寬QRS波（三）規(guī)則是（四）P波/P’波可見（五）房率、室率1:1（六）RP’、P’R關(guān)系RP’>P’R（七）胸前QRS波形態(tài)右束支傳導(dǎo)阻滯診斷：逆向型房室折返性心動(dòng)過速（A-AVRT）正常時(shí)，A型預(yù)激綜合征預(yù)激患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)分層約1／3的預(yù)激患者合并房顫，如果旁路的前向不應(yīng)期短，心室率可以極快，從而導(dǎo)致室顫；在3至10年的隨診中，預(yù)激患者的心性猝死發(fā)生率為0.15％～0.39％；高危狀態(tài)：(1)在自發(fā)或誘發(fā)的房顫中心室率過快，RR間期<250ms；(2)有心動(dòng)過速病史；(3)存在多條旁路；(4)合并Ebstein畸形。間歇性預(yù)激說明旁路具較長(zhǎng)的不應(yīng)期，不易發(fā)生室顫應(yīng)用普魯卡因胺后預(yù)激消失，也可能屬低危險(xiǎn)患者房室旁路折返性心動(dòng)過速的急性期處理禁用單純抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物洋地黃、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、腺苷宜選用可抑制旁路傳導(dǎo)作用的藥物Ⅰ類（氟卡尼或普魯卡因酰胺等）、Ⅲ類（依布利特等）旁路參與的心律失常遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平顯性預(yù)激心動(dòng)過速有癥狀導(dǎo)管消融ⅠB心動(dòng)過速可耐受氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮、β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC房顫、快的傳導(dǎo)、不能耐受導(dǎo)管消融ⅠB隱匿性預(yù)激心動(dòng)過速不能耐受導(dǎo)管消融ⅠB氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡbC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC單次或偶發(fā)心動(dòng)過速不處理ⅠC迷走神經(jīng)刺激ⅠB維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑ⅠB導(dǎo)管消融ⅡaB索他洛爾、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普羅帕酮ⅡbC地高辛ⅢC無癥狀的顯性或隱匿性預(yù)激不處理ⅠC導(dǎo)管消融ⅢB無癥狀旁路患者的處理對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者則必須予以消融治療，這項(xiàng)推薦不應(yīng)受電生理檢查結(jié)果而改變。電生理檢查對(duì)無癥狀的預(yù)激患者預(yù)測(cè)陽性事件的指標(biāo)為：(1)誘發(fā)AVRT或房顫，(2)檢出多條旁路。房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速、自律性增高性房性心動(dòng)過速（洋地黃中毒），可呈持續(xù)性或陣發(fā)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺疾病及各種代謝障礙心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率150-200bpm，可伴有AV傳導(dǎo)阻滯分類：局灶性房性心動(dòng)過速、多源性房性心動(dòng)過速自律性房速、折返性房速、紊亂性房速房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）心電圖表現(xiàn)：1）P波：形態(tài)與異位起搏點(diǎn)位置密切相關(guān)起源于竇房結(jié)附近，P’波形態(tài)與竇性P波十分相似起源于右房上部II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)的P’波直立起源于右房下部II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)的P’波倒置I,V6導(dǎo)聯(lián)的P’波倒置，高度提示房速激動(dòng)起源于左房多源性房速，同一導(dǎo)聯(lián)P’波可有3種或更多形態(tài)，且P’P’、P’R及RR間期均有變化2）房速的節(jié)律自律性房速：刺激迷走/注射腺苷不能終止折返性房速：突發(fā)突止，刺激迷走/注射腺苷能終止觸發(fā)性房速3）房室傳導(dǎo)房速起源于心房，與房室結(jié)無關(guān)；房速時(shí)P’能夠經(jīng)房室結(jié)1:1下傳心室或出現(xiàn)AV阻滯，主要取決于房速的頻率和房室結(jié)當(dāng)時(shí)的傳導(dǎo)狀態(tài)；1:1傳導(dǎo)容易與室上性心動(dòng)過速混淆，慢時(shí)容易于竇速混淆；房速伴AV阻滯診斷相對(duì)容易。局灶性房性心動(dòng)過速起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律性的心動(dòng)過速，心房率通常在100～250次/min，很少達(dá)到300次/min短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見，一般為良性過程，但如呈無休止性房速可以導(dǎo)致心律失常性心肌病心電圖：常表現(xiàn)為長(zhǎng)R-P心動(dòng)過速，即P波一般位于心動(dòng)過速周長(zhǎng)的后半段，但P波常常由于落在前一個(gè)QRS波的T波上而變得不易識(shí)別；如出現(xiàn)房速伴AVB，則可以排除AVRT、AVNRT；P波之間多有等電位線，可以與房撲鑒別，但即使房速時(shí)的心電圖有清晰P波和等電位線也不能完全排除大折返性房速，尤其當(dāng)存在復(fù)雜的器質(zhì)性心臟病和(或)有先心病外科手術(shù)史時(shí)局灶性房速的治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平急性期治療復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律ⅠB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腺苷ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC普魯卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC室率控制（排除洋地黃中毒）β受體阻滯劑ⅠC維拉帕米、地爾硫卓ⅠC地高辛ⅡbC預(yù)防性治療反復(fù)發(fā)作癥狀性房速導(dǎo)管消融ⅠBβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC癥狀或無癥狀的無休止房速導(dǎo)管消融ⅠB非持續(xù)性或無癥狀性房速不處理ⅠC導(dǎo)管消融ⅢC多源性房性心動(dòng)過速不規(guī)律的房速，P波形態(tài)多變(三種或三種以上)、頻率不一、節(jié)律不整，不易與房撲鑒別；最常見原因是肺部疾病，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂和洋地黃過量；治療一般針對(duì)原發(fā)的肺部疾病和(或)糾正電解質(zhì)紊亂，抗心律失常藥物很少有效，部分病例鈣拮抗劑有效；由于多存在嚴(yán)重的肺部疾病，因此通常禁忌使用β受體阻滯劑；電復(fù)律、抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谥委煹染鶡o效心房撲動(dòng)病因：各種心臟疾病，如風(fēng)心病、冠心病、高心病、先心病、心肌病等；肺部疾病分類：典型房撲（I型房撲，撲動(dòng)波在II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)正雙向，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，心房率250-350bpm）、非典型房撲（II型房撲，撲動(dòng)波在II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向，心房率快，>350bpm）（一）2大格=1501.5大格=2001大格=300心動(dòng)過速（二）QRS<120ms窄QRS波（三）規(guī)則是（四）撲動(dòng)波F波可見，II,III,aVF,V1導(dǎo)聯(lián)心房率300次/分（五）房率、室率房率>室率（六）房撲（七）II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置V1導(dǎo)聯(lián)F波呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)負(fù)向I型房撲（2:1,3:1,5:1）F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向峽部依賴性房撲系折返所致。因這些折返環(huán)通常占領(lǐng)了心房的大部分區(qū)域，故稱之為“大折返”。下腔靜脈至三尖瓣環(huán)間的峽部(簡(jiǎn)稱峽部)常為典型房撲折返環(huán)的關(guān)鍵部位非峽部依賴性房撲多數(shù)與心房瘢痕有關(guān)心房撲動(dòng)房撲的急性期治療臨床狀況與目標(biāo)治療建議推薦類別證據(jù)水平難以耐受者復(fù)律直流電復(fù)律ⅠC室率控制β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC洋地黃ⅡbC胺碘酮ⅡbC血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者復(fù)律心房或經(jīng)食管起搏ⅠA直流電復(fù)律ⅠC普羅帕酮ⅡbA索他洛爾ⅡbC胺碘酮ⅡbC室率控制地爾硫卓、維拉帕米ⅠAβ受體阻滯劑ⅠC洋地黃ⅡbC胺碘酮ⅡbC房撲的遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平首次發(fā)作、耐受良好直流電復(fù)律ⅠB導(dǎo)管消融ⅡaB復(fù)發(fā)、耐受良好導(dǎo)管消融ⅠB多非利特ⅡaC胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼ⅡbC奎尼丁、普羅帕酮ⅡbC難以耐受者導(dǎo)管消融ⅠBⅠc類或胺碘酮治療房顫后發(fā)生房撲導(dǎo)管消融ⅠB藥物無效、有癥狀的非峽部依賴性房撲停用原藥，更換藥物ⅡaC導(dǎo)管消融ⅡaB線性消融峽部線性消融，IVC與TC峽部---雙向阻滯方法成熟、機(jī)理明確、療效確切、可選療法總成功率90%，復(fù)發(fā)率10-15%單點(diǎn)消融與心臟手術(shù)后瘢痕有關(guān)的房撲---標(biāo)測(cè)折返環(huán)出口房室結(jié)消融+PM---控制心室率反復(fù)發(fā)作的非典型房撲，藥物無效，線性消融不成功者心房撲動(dòng)RFCA治療房撲的抗凝治療有關(guān)房顫的抗凝治療指南也適用于預(yù)防房撲的血栓栓塞并發(fā)癥。只有在下列情況下才考慮心律轉(zhuǎn)復(fù)(包括電復(fù)律、藥物復(fù)律或?qū)Ч芟?：患者抗凝治療達(dá)標(biāo)(INR值為2.0-3.0)、房撲持續(xù)時(shí)間少于48小時(shí)或經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓。特殊情況下的室上性心律失常妊娠并發(fā)室上性心律失常由于缺乏妊娠婦女中的對(duì)照研究，所有抗心律失常藥都應(yīng)視為可能對(duì)胎兒有一定的毒性，應(yīng)盡可能避免使用，尤其在妊娠前3個(gè)月內(nèi)。對(duì)于已懷孕而藥物治療無效或難以耐受發(fā)作癥狀的患者，必要時(shí)也可在妊娠中期(第4～6個(gè)月)作導(dǎo)管消融治療。迷走刺激方法、靜脈腺苷治療通常是安全的直流電復(fù)律在妊娠各階段都是安全的，必要時(shí)可應(yīng)用地高辛或β受體阻滯劑為一線預(yù)防用藥，但后者最好不要在前3個(gè)月內(nèi)使用妊娠時(shí)室上速的治療建議目標(biāo)治療建議推薦類別證據(jù)水平急性轉(zhuǎn)復(fù)迷走刺激法ⅠC直流電復(fù)律ⅠC腺苷ⅠC美托洛爾、普萘洛爾ⅡaC維拉帕米ⅡbC預(yù)防治療地高辛ⅠC美托洛爾ⅠB普萘洛爾ⅡaB索他洛爾、氟卡尼ⅡaC奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米ⅡbC普魯卡因酰胺ⅡbB導(dǎo)管消融ⅡbC阿替洛爾ⅢB胺碘酮ⅢC成人先心病合并室上速的治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平抗心律失常藥物無效并有癥狀導(dǎo)管消融ⅠC大血管移位Mustard或Senning術(shù)后導(dǎo)管消融ⅠC未修補(bǔ)、無癥狀的房缺，無血流動(dòng)力學(xué)障礙封閉房缺、防治心律失常ⅢC未修補(bǔ)、有血流動(dòng)力學(xué)意義的房缺伴房撲封閉房缺、峽部消融ⅠC陣發(fā)性室上速合并Ebstein畸形，血流動(dòng)力學(xué)改變需手術(shù)治療手術(shù)時(shí)消融旁路ⅠC實(shí)例分析窄QRS波心動(dòng)過速寬QRS波心動(dòng)過速窄QRS波心動(dòng)過速分析方法粗讀：心動(dòng)過速，>100bpmP波、P’波，P’R,RP’關(guān)系（P/P’波位置）QRS寬度（0.12s)、規(guī)則與否窄QRS系由室上性激動(dòng)經(jīng)完好的希-浦系統(tǒng)下傳至心室。P/QRS關(guān)系（房率/室率數(shù)量關(guān)系)發(fā)作、終止形式輔助診斷P波位置ECG上尋找P’波：將竇性心律心電圖與心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)ECG圖形相減，相減后余下的部分為P’波P波位置P波位于QRS波之間1）RP’<P’R

AVRT（>70ms）、AVNRT（S-F，<70ms）2）RP’>P’RAT、NPJT、AVNRT（F-S）殺手锏：1）ST-T改變：一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.2mV或T波倒置，提示心動(dòng)過速機(jī)制是通過旁路進(jìn)行折返，AVRT可能性大。2）aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高：是（AVRT），否（AVNRT）P波位置P波與QRS波重疊多見于AVNRT：1）假性“s”波2）假性“r’”波3）假性“q”波P波與QRS波數(shù)量關(guān)系P波位置發(fā)作、終止形式心動(dòng)過速被誘發(fā)1）室早或心室刺激誘發(fā)：AVRT、VT、AVNRT2）房早或心房刺激誘發(fā)：AT、AVNRT、AF、AVRT發(fā)作、終止形式心動(dòng)過速被終止1）終止在逆?zhèn)鳎篈VRT、AVNRT、AF、AT、ST、SANRT2）終止在前傳：AVRT、AVNRT窄QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限<120ms）是否規(guī)則心電圖P波房率>室率房速、房撲分析RP間期短（R’P<P’R）RP’<70msRP’>70ms房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-F，90%）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-S，4%）房室折返性心動(dòng)過速房速房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長(zhǎng)（RP’>P’R）房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（F-S，6%）是否可見是否不可見實(shí)例1實(shí)例2實(shí)例3實(shí)例4實(shí)例5實(shí)例6寬QRS波心動(dòng)過速分析方法分類：室性心動(dòng)過速（70%-80%）室上性心動(dòng)過速伴差傳、束支及室內(nèi)阻滯（15%-20%）預(yù)激性心動(dòng)過速（1%-5%）寬QRS波心動(dòng)過速分析方法P與QRS的關(guān)系房室分離（III度AVB，AF，VT，干擾性房室分離）、奪獲（P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群，發(fā)生率5%）、室性融合波（心電圖特征：同一導(dǎo)聯(lián)中三種不同形態(tài)QRS波群，其中形態(tài)介于其他兩種的QRS波群之間；室性融合波前的RR與竇性RR大致相等；室性融合波的PR間期等于或小于竇性PR間期）房室逆?zhèn)?:1（30%）房室逆?zhèn)魑氖匣?:1（20%）寬QRS波心動(dòng)過速分析方法QRS分析QRS時(shí)間>0.16s（左束支阻滯>0.16s；右束支阻滯>0.14s；特發(fā)性室速0.12-0.14s；幾乎肯定室速>0.2s）QRS電軸---無人區(qū)（電軸位于-90°~±180°；V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波時(shí)，QRS波額面電軸右偏）RR間期：VT基本規(guī)則<40ms；SVT絕對(duì)規(guī)則<10ms；預(yù)激伴房顫絕對(duì)不等>40ms；明顯不規(guī)則房顫伴差傳。QRS波形：V1-V6：同向性（負(fù)向VT100%；正向少部分為SVT）RS型，RS時(shí)間V1-V6：特征V4-V6呈rS或V2-V6其一呈QR寬QRS波心動(dòng)過速分析方法QRS分析QRS波形：V1-V6：同向性20%（負(fù)向VT100%；正向少部分為SVT）RS型，RS時(shí)間V1-V6：特征V4-V6呈rS或V2-V6其一呈QR室速Q(mào)RS波形態(tài)QRS波分析（1）V1導(dǎo)聯(lián)主波向上時(shí)，室速心電圖特征：V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波（94%），兔耳征V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波有深S波（85%）（2）V1導(dǎo)聯(lián)主波向下時(shí)，室速心電圖特征:V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波增寬>30msS波前有頓挫R-S間期延遲：QRS波起始-S最低點(diǎn)>60msV6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波V1兔耳征V6深S波無人區(qū)-90°±180°

0°針鋒相對(duì)背道而馳無人區(qū)電軸寬QRS波心動(dòng)過速分析方法難點(diǎn)：P與QRS的關(guān)系P波重疊在快速寬大畸形的QRS-T中---不易明確P及QRS的關(guān)系QRS分析竇率下QRS波形、電軸、時(shí)間明顯異常（心梗、心肌炎、心肌病，心室肥大及藥物、電解質(zhì)致非特異性QRS贈(zèng)款）---影像QRS時(shí)間、電軸、波形的鑒別波形重疊F與QRS、“融合”和偽差---寬QRS心動(dòng)過速偽像室上速與室性并存房撲、房速、束支阻滯、預(yù)激與室速---易漏診和誤診寬QRS波心動(dòng)過速分析方法Wellens法尋找房室分離、融合波、節(jié)律、電軸初步探討QRS形態(tài)在室性和室上性的不同診斷正確率78%-87%Kindwall法QRS波時(shí)間、形態(tài)的鑒別進(jìn)行補(bǔ)充，診斷特異性近100%，但敏感性僅36-63%Brugada法簡(jiǎn)單、實(shí)用、準(zhǔn)確，但僅用于VT和SVT伴差傳鑒別Steurer法增加了對(duì)旁道前傳、原有束支阻滯、心梗后的鑒別寬QRS波心動(dòng)過速分析方法Brugada程序鑒別法寬QRS波心動(dòng)過速V1-V6有無RS波均為QS波有有VTVTVT有（至少一)至少一個(gè)RS>100ms無，有無房室分離無，V1或V2和V6：QRS波是否符合VT標(biāo)準(zhǔn)寬QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限≥120ms）是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動(dòng)過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史室速可能1:1關(guān)系如何是或者不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導(dǎo)阻滯室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致（V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向或負(fù)向）無R/S型R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程>100ms右束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90°至-90°左束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程>30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)>60ms