急性胸痛的診斷流程

急性胸痛的診斷流程

急性胸痛—急診醫(yī)生的挑戰(zhàn)

急性胸痛可能來(lái)源于多種疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威脅生命的危重急癥。 沒能在第一時(shí)間意識(shí)到威脅生命的潛在疾病，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenicpain:

（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層Noncardiogenicpain:肺栓塞

張力性氣胸

心臟填塞

食道破裂病例分享52歲女性，突發(fā)劇烈胸痛1小時(shí)，心電圖無(wú)特異性改變，心肌酶無(wú)增高，應(yīng)用硝酸甘油胸痛無(wú)緩解。

既往有“高血壓”病史，血壓控制不理想。檢查發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓有明顯差異。逐漸出現(xiàn)右下肢活動(dòng)無(wú)力、麻木，少尿。病例分享

主動(dòng)脈夾層急性胸痛處理原則對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征.

胸痛評(píng)估

病史年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！胸痛評(píng)估體征雙上肢血壓差超過(guò)30mmHg，可能存在主動(dòng)脈夾層。肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。胸痛伴呼吸困難、下肢水腫，可能存在肺栓塞。呼吸音消失、叩診呈鼓音，提示氣胸。心包摩擦音提示心包炎。脈壓差減少、奇脈、頸靜脈怒張，提示縮窄性心包炎。上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性，提示消化系統(tǒng)疾病。胸壁局部壓痛，注意胸部外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走向的皮疹提示帶狀皰疹。胸痛評(píng)估輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查心臟超聲CT、CTA急診PCI血?dú)夥治?、D二聚體

經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。高危胸痛的診斷與護(hù)理

急性心肌梗死急性心肌梗死的診斷

典型的臨床表現(xiàn)

特征性心電圖演變心肌酶學(xué)的改變

急性心肌梗死STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：直接PCI≤90分鐘。

STEMI的急診處理吸氧鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：?jiǎn)岱?/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶or rtPA）盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后NSTE-ACS急診處理NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案急性心肌梗死的護(hù)理1、立即置病人于搶救室，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。2、消除病人的緊張情緒，適時(shí)用鎮(zhèn)定和藹的語(yǔ)氣囑病人絕對(duì)臥床休息，以減少心肌耗氧量。3、迅速建立兩條以上靜脈通路，方便多渠道補(bǔ)液及隨時(shí)應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時(shí)能夠得到及時(shí)的治療，提高搶救成功率。4、吸氧：吸氧對(duì)休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。5、心電監(jiān)護(hù)：必要時(shí)每15min～30min記錄心電圖1次，并固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動(dòng)態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。6、積極準(zhǔn)備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準(zhǔn)確。7、遵醫(yī)囑立即采血化驗(yàn)血細(xì)胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶。不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛主動(dòng)脈夾層

ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)1、疼痛2、休克及血壓異常3、心血管系統(tǒng)4、神經(jīng)系統(tǒng)5、壓迫癥狀輔助檢查2.食管超聲心動(dòng)圖3.CT4.MRI

5、血管內(nèi)超聲1.主動(dòng)脈造影主動(dòng)脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（β受體阻滯劑）進(jìn)一步處理介入(支架)、外科手術(shù)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施嚴(yán)密觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心理護(hù)理絕對(duì)臥床休息主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施用藥護(hù)理飲食要求排泄護(hù)理保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處置肺栓塞的護(hù)理肺栓塞肺栓塞的護(hù)理

無(wú)特異癥狀體征!

一般:呼吸困難、胸痛、咯血嚴(yán)重:暈厥心絞痛、休克、猝死體征：肺動(dòng)脈高壓（胸痛、P2↑、頸經(jīng)脈充盈右側(cè)S4）右心功能不全大循環(huán)灌注不足臨床癥狀肺栓塞的診斷變量分?jǐn)?shù)易患因素

既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手術(shù)或制動(dòng)＋1.5癌癥＋1癥狀

咯血＋1臨床體征

心率>100次/分＋1.5深靜脈血栓臨床體征＋3臨床判斷PE外的其他診斷選擇

＋3臨床概率（3級(jí)）

低0-1中2-6高≥7Wells評(píng)分表肺栓塞危險(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危>15%+（+）a（+）a中危

3-15%-+++--+低危

<1%---注：a有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全/損傷即可分類到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率?？梢煞歉呶＜毙苑嗡ㄈ\斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分）低度或中度可能高度可能D-DimerCTA陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療CTA進(jìn)一步尋找其他原因治療無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療治療可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷CTA檢查不增加增加陽(yáng)性陰性

具備CTA檢查條件

且病情穩(wěn)定尋找其他原因缺乏其他檢查按肺栓塞治療尋找其他原因

或病情不穩(wěn)定考慮溶栓or血栓切除肺栓塞的護(hù)理平臥休息吸氧避免用力，保持大便通暢監(jiān)測(cè)生命體征血?dú)?、心電圖變化肺栓塞的護(hù)理張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，

其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、

煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿，

肋間隙增寬，呼吸幅度減低，

可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。

聽診呼吸音消失。急救處理：

是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀仍然懷疑為ACS，需動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常,請(qǐng)按UA/NSTEMI流程處理。胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對(duì)病因的處理急診胸痛處理流程圖1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如