急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐培訓(xùn)課件

SaverJF.Stroke2006;37:263-266神經(jīng)元喪失突觸喪失加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時每分鐘190萬140億3.1周每小時1.2億8300億3.6年1急性缺血性卒中導(dǎo)致大量神經(jīng)元喪失急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025時間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h內(nèi)獲益最大2急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/20253Detection：發(fā)現(xiàn)識別卒中癥狀和體征Dispatch：派遣撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣Delivery：轉(zhuǎn)運迅速運送，院前通知醫(yī)院Door：入院立即急診分診Data：數(shù)據(jù)急診評估，迅速進行實驗室和CT檢查Decision：決策診斷和決定合適的治療Drug：用藥給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施Disposition：安置及時收入卒中單元、重癥監(jiān)護室或轉(zhuǎn)診JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.卒中生存鏈急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025臨床評估一套有序的用于急診評估疑似卒中的流程（ⅠB）一套實用的神經(jīng)功能評估量表（NIHSS）（ⅠB）一些必須的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血、血生化）（ⅠB）一次心電圖（ⅠB）懷疑急性心臟或肺部疾病時，行胸片（IIbB）、血氣Stroke.2013;44(3):870-9474急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025腦影像學(xué)檢查1.在任何具體治療前，進行腦影像學(xué)檢查（IA）2.大多數(shù)情況下，CT能夠為急診治療決策提供信息（IA）3.多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的診斷（IA）4.CT顯示低密度改變超過三分之一大腦中動脈時不進行溶栓治療（IIIA）5.腦影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)由專長于讀腦CT或MRI的醫(yī)師解讀（IC）Detection

DispatchDeliveryDoor

Data

Decision

Drug

DispositionStroke.2013;44(3):870-9475急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025急診管理臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時間（door-to-CTtime）和發(fā)病至治療時間（door-to-needletime）1，21.KeioJMed2004;53:247-250；2.CanJNeurolSci2006;33:214-216；3.Stroke2006;37:769-775；4.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507急救系統(tǒng)（120）急診室醫(yī)務(wù)工作者腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-4聯(lián)合團隊6急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025卒中的識別和評估卒中識別工具Face-Arm-Speech-Test1RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom(ROSIER)2卒中嚴重程度的評估NIHSS21.Stroke2003;34:71-76；2.LancetNeurol2005;4:727-734.7急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025頭顱影像學(xué)的評估頭顱影像學(xué)檢查室（CT室）的位置應(yīng)當(dāng)設(shè)置在急診室或緊鄰急診室卒中患者應(yīng)當(dāng)考慮快速CT掃描1.Stroke1997;28:1530-1540；

8急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025實驗室檢查完整的血細胞計數(shù)和血小板計數(shù)、凝血酶原時間或INR，部分凝血活酶時間血清電解質(zhì)、血糖C反應(yīng)蛋白或血沉速度肝腎功能檢查實驗室檢查CerebrovascDis.2008;25(5):457-5079急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025中國急診缺血性腦卒中診治指南2014有據(jù)可循中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4);246-24810急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025急診室處理診斷和評估步驟：1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變2）是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5或6小時內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2);1-811急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025急性期診斷與治療NIHSS評分血壓管理禁忌癥的篩查中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2);1-812急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025我國“十一五”期間的研究顯示：16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院1.3%接受靜脈rt-PA溶栓發(fā)病2h內(nèi)到達醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國70%中國9%重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）中華內(nèi)科雜志ChinJInternMed,2012.10,51(12)我國DNT115分鐘，CTNT86分鐘我國DNT＜60分鐘僅占7%，美國27%DNT：到達急診至使用rt-PA時間；CTNT：從影像檢查到溶栓治療時間13急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025跨學(xué)科合作溶栓過程涉及神經(jīng)科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、護士、技術(shù)人員、EMS和管理人員有序的團隊合作的實施對急性缺血性卒中的治療是至關(guān)重要的Stroke2011;42:298314急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025合作更通暢15急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/202560分鐘—院內(nèi)急救AIS的“黃金時間”16急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025王伊龍,等.中國卒中.2006;1(6):423-43217急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025進一步分析：我國DNT主要延誤在從影像檢查到溶栓時間

平均DNT：116分鐘我國DNT明顯長于歐美國家WangY,etal.Stroke.2011Jun;42(6)1658-64.18入院至治療時間(分)入院至影像時間影像至治療時間急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025導(dǎo)致DNT延長的主要原因急診不能對患者進行快速正確評估及簡易干預(yù)，對于卒中癥狀、卒中治療及卒中溶栓時間依賴性認識不足不健全的急性卒中管理系統(tǒng)：如缺乏隨時準備的急性卒中團隊、缺乏適合溶栓患者緊急神經(jīng)影像學(xué)及必要檢驗的臨床路徑等多個方面不必要的多模式影像學(xué)檢查卒中團隊醫(yī)生對實施溶栓的不確定性知情談話需要時間[美國AIS靜脈溶栓無須知情談話同意，如家屬不同意溶栓則需簽字]19與時間賽跑通過卒中認證、組織化的卒中醫(yī)療模式可促進醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局指標的改善徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025可以改進，方法：健康教育卒中早期識別呼叫EMS國外眾多研究：可以減少院前延誤，提高溶栓率北京：5萬社區(qū)人口強化健康教育后卒中患者院前延誤時間從180min降至79min3h到院率從55.8%增加到80.4%呼叫EMS電話者從50.4%升至60.7%

需求：政府、非政府機構(gòu)(含公眾媒體)人力、財力及可持續(xù)性問題阻礙因素及改進：院前延誤20徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528ChenS,etal.NeurolRes.

2013

Jun;35(5):522-8急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025轉(zhuǎn)運系統(tǒng)延誤可以改進：EMS的卒中教育美國卒中中心，AcuteStrokeReadyHospital(ASRH)認定美國伊利諾伊州、加州：從法律或行政手段規(guī)定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或ASRH中國：2007年，北京48家三級醫(yī)院、76家二級醫(yī)院中只有54家單位開展了靜脈rt-PA或尿激酶溶栓中國各地區(qū)120指揮系統(tǒng)所支配的急救人員和救護車的管理體系不一致中國缺乏卒中卒中心／類似ASRH認證工作（擬建中…）需要政府部門學(xué)術(shù)團體／組織困難：單一醫(yī)療中心難以解決阻礙因素及改進：院前延誤21徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528

急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025醫(yī)源性未使用溶栓：>80y或<18y

輕型卒中快速好轉(zhuǎn)AF為代表的CE；CT發(fā)現(xiàn)病灶時間>3h卒中癥狀太重患者/家屬拒絕阻礙因素及改進：院前延誤我國時間窗內(nèi)到院rt-PA靜脈溶栓率不到10%！徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-52822急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528FonarowGC,etal.Stroke.2011Oct;42(10):2983-9.對EMS／急診醫(yī)務(wù)人員進行卒中識別及正確干預(yù)的培訓(xùn)組建院內(nèi)卒中團隊簡化和優(yōu)化干預(yù)流程以核心指標的目標管理為重心，建立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量指標監(jiān)控及持續(xù)質(zhì)量改進體系院內(nèi)延誤：歐美縮短DNT主要措施23急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/20252013AHA/ASA指南：

為簡化優(yōu)化溶栓流程提供支持

24病史采集，體格檢查和NIHSS評估：強調(diào)快速選擇必要的輔助檢查

CT或MR平掃血糖氧飽和度血電解質(zhì)和腎功能*血常規(guī)*心肌缺血血液學(xué)指標*PT／INR／APTT*ECG*

*

Althoughitisdesirabletoknowtheresultsofthesetestsbeforegivingivrt-PA，fibrinolytictherapy

shouldnotbedelayedwhileawaitingtheresultsunless1.thereisclinicalsuspicionofableedingabnormalityorthrombocytopenia2.thepatienthasreceivedheparinorwarfarin,or3.thepatienthasreceivedotheranti-coagulantsJauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025建立卒中中心，縮短DNT25卒中中心組成項目管理與支持急性卒中小組機構(gòu)保障和支持設(shè)立初級卒中中心主管，咨詢相關(guān)報銷建立包括臨床結(jié)果和質(zhì)量改進指標的卒中登記教育項目：公眾和醫(yī)護人員支持卒中中心的認證程序參與卒中醫(yī)療體系書面治療方案EMS急診科卒中單元神經(jīng)外科檢查影像檢查：腦組織影像、腦血管影像以及心臟影像實驗室檢查康復(fù)治療卒中中心建立標準AlbertsMJ,etal.JauchEC,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2651-65.急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025王擁軍等，中國卒中雜志2006年第6期：423-32規(guī)范化診療流程26規(guī)范溶栓流程，縮短DNT急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025越早溶栓，獲益越多27調(diào)整后比值比發(fā)作至治療時間(分)溶栓治療獲益呈時間依賴性，越早溶栓，獲益越多148所醫(yī)院，共84,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治療，74,176例未治療在日常醫(yī)療實踐中早期治療伴有良好預(yù)后，越早溶栓，獲益越多該結(jié)果強調(diào)加快溶栓治療的重要性，縮短患者入院至治療(DNT)及發(fā)病至治療時間調(diào)整后比值比發(fā)作至治療時間(分)時間窗越長，患者死亡率明顯升高GumbingerC,etal.BMJ.2014May30;348:g3429.急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/20252013年6月19日，JAMA，UCLA“跟著指南走－卒中(GWTG-stroke)”數(shù)據(jù)10年，1395中心，58353例接受rt-PA治療，平均rt-PA用藥時間窗144分<90min：5404，9.3%91-180min：45029，77.2%DNT每提前15mim(全部達到統(tǒng)計學(xué)差異)減少院內(nèi)死亡：<4／1000例；增加出院時行走能力改善：>18／1000例增加出院比例：>13／1000例

GWTG-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后SaverJL,etal.JAMA.201319;309(23):2480-8.28急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025TARGET-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后29共71,169例接受rt-PA的患者，其中項目開展前為27,319例，開展后為43,850例DNT≤60min患者比例在項目開展前(2009年)為29.6%，項目開展后(2013年)增加到53.3%。開展前后的年增加率為1.36%vs.6.20%，P＜0.001TARGET：STROKE項目臨床預(yù)后指標得到改善！FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025TARGET-STROKE：

顯著縮短DNT的三種最佳策略30EMS院前通知快速分診并通知卒中小組卒中小組集合24×7通道進行卒中專家評估快速腦影像檢查快速實驗室檢查建立tPA治療方案tPA預(yù)混合急診儲備tPA基于團隊的決策提高DNT時間的反饋多變量分析一項來自美國Target：Stroke項目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評估醫(yī)院策略和縮短DNT時間的相關(guān)性在11項縮短DNT的醫(yī)院策略中，快速分診并通知卒中小組(平均縮短8.1分鐘)，卒中小組集合(縮短4.3分鐘)以及急診儲備tPA(縮短3.5分鐘)是最有效的三種方法。然而，使用率卻較低?？焖俜衷\并通知卒中小組卒中小組集合急診儲備tPA縮短8.1min縮短4.3min縮短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008XianY,etal.Stroke.2014;45:1387-1395急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/2025TARGET-STROKE：

每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘31一項來自美國Target：Stroke項目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評估醫(yī)院策略和縮短DNT時間的相關(guān)性雖然單一治療策略的作用效力可能較小，但這些策略聯(lián)合起來能使DNT節(jié)約14分鐘。由于美國GetWithTheGuidelines-Stroke項目中DNT的平均時間為72分鐘，因此，縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達到60分鐘的治療目標，從而挽救數(shù)以千計患者的殘疾命運。+1種策略+11種策略1.3分鐘14分鐘P=0.011XianY,etal.Stroke.2014;45:1387-1395急性腦梗死溶栓流程及臨床實踐2/7/20252013AHA/ASA指南：入院至溶栓治療時間≤60分32入院：0分入院至醫(yī)生接診：≤10分入院至急診小組：≤15分入院至CT判讀：≤45分入院至CT拍攝：≤25分入院至接受治療：≤60分J