急診醫(yī)學(xué)支氣管哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件

主要內(nèi)容

一、病因與誘因二、臨床特點

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

2/7/20251哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病的費(fèi)用已經(jīng)超過肺結(jié)核和艾滋病的總和全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多我國哮喘患者2000萬，發(fā)病率逐年增加2/7/20252

定義

支氣管哮喘

是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等）

及其產(chǎn)生的

細(xì)胞組分

參與的、以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2/7/20253環(huán)境因素炎癥介質(zhì)氣道狹窄2/7/20254環(huán)境因素2/7/202552/7/20256氣道炎癥炎癥介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞其它細(xì)胞組胺白三烯前列腺素陽離子蛋白蛋白酶細(xì)胞因子2/7/20257氣道狹窄粘液分泌增多粘液栓血管通透性增高

水腫

平滑肌收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤基底膜增厚上皮脫落2/7/20258平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道2/7/202592/7/202510

氣道狹窄纖支鏡下對比正常人哮喘病人2/7/202511臨床特點呼氣性呼吸困難

哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位

危重時可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度2/7/202512診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg2/7/202513診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病2/7/202514診斷與鑒別診斷實驗室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）血氧飽和度監(jiān)測（4）動脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護(hù)

2/7/202515迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

2/7/202516治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療危重患者搶救2/7/202517臨床特點

輕度

中度

重度

危重

氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無（沉寂肺）

支氣管哮喘急性發(fā)作的分度2/7/202518臨床特點

輕度中度重度危重脈率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則

奇脈（收縮壓下降）無(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)無使用β2腎上腺素受體激動劑后PEF占正常預(yù)計或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2小時PaO2(吸空氣)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空氣)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低支氣管哮喘急性發(fā)作的分度2/7/202519

心源性哮喘支氣管哮喘病史

高心、冠心、風(fēng)心等病史過敏史、家族史癥狀

混合性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、

粉紅色泡沫痰膿黃痰體征

兩肺底對稱水泡音哮鳴音、過度充氣征心臟增大、奔馬律無心臟異常體征影像學(xué)

以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加片狀模糊陰影

治療

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管支氣管擴(kuò)張劑忌用

腎上腺素

嗎啡2/7/202520消除病因避免接觸致敏原（花粉、螨蟲、海鮮、藥物）去除環(huán)境因素（保暖、控制感染、停止運(yùn)動、消除精神因素）2/7/202521

鼻導(dǎo)管面罩一般吸入氧濃度30％～50％，并應(yīng)注意濕化。有CO2潴留時低流量持續(xù)吸氧（

FiO2＜30％

）吸氧2/7/202522抗炎治療糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性對氣道炎性損傷組織的修復(fù)。減輕氣道粘膜水腫和充血。抑制氣道粘液腺的分泌。氣道的間接解痙作用。2/7/202523糖皮質(zhì)激素

靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍氫化可的松地塞米松

吸入治療培氯米松（必可酮）布地奈德（普米克令舒）氟替卡松（輔舒酮）

口服治療強(qiáng)的松阿塞松

使用原則:早期、足量、短程、靜脈給藥2/7/202524作用機(jī)制：激活腎上腺受體

松弛平滑肌

解痙平喘

迅速緩解支氣管痙攣收縮、起效快、副作用小支氣管擴(kuò)張效應(yīng)是茶堿的1000倍，緩解癥狀的首選藥物之一分類：β受體激動劑的作用機(jī)制和分類起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅2/7/202525抗膽堿藥

M受體拮抗劑

迷走神經(jīng)張力降低

松弛平滑肌。異丙托溴胺(愛喘樂、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。

窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用2/7/202526吸入治療2/7/2025272/7/202528

茶堿（黃嘌呤）類藥物

增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少

支氣管舒張（1）24小時內(nèi)未使用過茶堿類藥物的患者:氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg，靜注10-20分鐘，繼以0.5mg-1.0mg/（kg/h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。（2）若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為5-15ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。

2/7/202529急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理1、氧療：糾正缺氧

⑴

鼻導(dǎo)管吸氧：立即給予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留時，則給予持續(xù)低流量吸氧⑵

機(jī)械通氣治療

若病情惡化并出現(xiàn)下列指征：①神志改變，意識模糊；②心率≥140次/分；③PaO2≤8kpa(60mmHg)；④PaCO2≥6.67kpa(50mmHg)⑤血pH<7.25；⑥一般狀態(tài)衰竭2/7/202530急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理2、迅速解痙治療

⑴

β受體激動劑：溶液霧化吸入、氣霧劑噴入、口服等⑵

抗膽堿藥：吸入異丙托溴銨氣霧劑，異丙托溴銨溶液持續(xù)霧化吸入。⑶

茶堿：靜脈用氨茶堿⑷

腎上腺皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則：早期、足量、切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服給藥。2/7/2025