慢性腎功能不全患者的護(hù)理查房描述

一例慢性腎功能不全患者的護(hù)理查房時(shí)間：3月地點(diǎn)：內(nèi)五科學(xué)習(xí)室參與人員：內(nèi)五科全體護(hù)士查房者：王玉圓主查人：38床李直蘭（一）病例簡(jiǎn)介

患者，女，61歲，反復(fù)乏力、氣促、惡心2年余，再發(fā)伴浮腫半月于3月10號(hào)十時(shí)五十二分步行入院。（二）現(xiàn)病史患者自訴于2年前因“左側(cè)腰部帶狀皰疹”于當(dāng)?shù)卦\所用“阿昔洛韋”抗病毒治療，約一周時(shí)間后出現(xiàn)氣促，不能平臥，稍活動(dòng)即加重，休息可稍微減輕，伴惡心，無(wú)嘔吐，并有乏力，飲食差，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，遂于8月3日至8月15日第一次住本院本科，診斷“1慢性梗阻性腎病，慢性腎功能不全（CKD5期）腎性貧血腎性高血壓2.高血壓病3.級(jí)（極高危組）4.帶狀皰疹5.甲狀腺功能亢進(jìn)，給以降壓擴(kuò)血管護(hù)腎腸道排毒糾酸降鉀抗甲亢輸血等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。（二）現(xiàn)病史出院后堅(jiān)持服藥治療，效果欠佳，遂于11月6日因全身皮疹浮腫第二次住本科，診斷為“1.慢性梗阻性腎病、慢性腎功能不全（CKD5期）腎性貧血腎性高血壓2.尿路感染3.全身皮疹查因：藥疹也許性大。4.甲狀腺功能亢進(jìn)5.藥物有關(guān)性甲低”予降壓抗過(guò)敏及對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后反復(fù)出現(xiàn)氣促乏力，10月6日至10月12日因“反復(fù)乏力氣促惡心1年余再發(fā)5天”第三次住我科，診斷為：1慢性梗阻性腎病慢性腎功能不全（CKD5期）腎性貧血腎性高血壓2尿路感染3.甲狀腺功能亢進(jìn)，予降壓擴(kuò)血管護(hù)腎腸道排毒糾酸補(bǔ)血輸血抗甲亢等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。（二）現(xiàn)病史出院后堅(jiān)持服用“非洛地平、包醛氧淀粉”治療，未規(guī)范監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)，間有乏力惡心氣促，間斷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，半月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，晨起加重，活動(dòng)后稍減輕，伴明顯活動(dòng)后氣促、胸悶，全身乏力，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)泡沫尿，夜間高枕臥位，夜尿2次/晚，未予重視，近半月氣促雙下肢浮腫有加重趨勢(shì)，為求系統(tǒng)治療，遂再次求診于我院，門(mén)診以“梗阻性腎病慢性腎功能不全”收住我科，患者本次自起病以來(lái)，精神、飲食一般，睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。（三）既往史既往有高血壓史7年余，一直口服北京降壓靈降壓，近2年改用非洛地平控制血壓，未規(guī)范監(jiān)測(cè)血壓變化，血壓控制不詳，有腎結(jié)石并手術(shù)史，詳細(xì)均不詳。有左側(cè)腰部帶狀皰疹史，有甲狀腺功能抗進(jìn)及繼發(fā)性甲減史，目前未行藥物治療，有兩次輸同型濃縮紅細(xì)胞2U史。（四）體格檢查體溫：36.3℃

脈率：92次/min

呼吸：20次/min

血壓：150/64mmHg（五）輔助檢查11月7日本院門(mén)診：尿液培養(yǎng)提醒：銅綠假單胞菌。心臟彩超示：1.各房室大小正常；2.積極脈彈性減退；3.二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、積極脈瓣輕度返流；4.左室舒張功能減退、收縮功能測(cè)值正常范圍。（六）入院診斷1.雙腎結(jié)石慢性梗阻性腎病慢性腎功能不全（CKD5期）腎性貧血腎性高血壓2.尿路感染3.甲狀腺功能亢進(jìn)（七）慢性腎功能不全概念是發(fā)生在多種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上,緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退,最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為重要變現(xiàn)的一組臨床綜合征。（八）慢性腎功能不全的臨床體現(xiàn)1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2.各系統(tǒng)癥狀和呼吸系統(tǒng)體現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)體現(xiàn)：高血壓和左心室大；心力衰竭；心包炎；動(dòng)脈粥樣硬化；呼吸系統(tǒng)癥狀（尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等（2）血液系統(tǒng)體現(xiàn)：貧血；出血傾向；白細(xì)胞異常；（3）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)體現(xiàn)：中樞和外周神經(jīng)病變（4）胃腸道體現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、上消化道出血。（八）慢性腎功能不全的臨床體現(xiàn)（5）皮膚體現(xiàn)：皮膚瘙癢，面色深而萎黃（6）腎性股營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨病）：纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥（7）內(nèi)分泌失調(diào)（8）感染（9）代謝失調(diào)（九）針對(duì)上述問(wèn)題提出對(duì)應(yīng)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施1.氣體互換受損：與胸腔積液、左心衰致氣促有關(guān)保持呼吸道暢通，增進(jìn)痰液排出，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，1-2小時(shí)準(zhǔn)時(shí)予以翻身，觀測(cè)并記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量的變化。2．心輸出量減少：與急性左心衰有關(guān)以休息為主，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止勞累，協(xié)助平常生活護(hù)理，根據(jù)心功能狀況指導(dǎo)活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導(dǎo)患者應(yīng)保持平和心態(tài)，防止情緒緊張誘發(fā)心衰，遵醫(yī)囑使用抗心衰藥。3.潛在并發(fā)癥：心律失常；心臟驟停應(yīng)臥床休息，發(fā)急性左心衰時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止過(guò)度勞累。4.感染：與尿毒癥肺炎、胸膜炎有關(guān)做好皮膚及口腔護(hù)理，指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護(hù)好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染，防止感冒受涼。5．水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；精確記錄24h尿量，每日定期測(cè)量體重；觀測(cè)有無(wú)液體量過(guò)多的體現(xiàn)；有無(wú)各系統(tǒng)癥狀；有無(wú)電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒體現(xiàn)；有無(wú)感染的征象6.體液過(guò)多：與胸腔積液、水腫有關(guān)使病人理解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24H尿量，指導(dǎo)患者常常測(cè)體重。7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量予以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、足夠熱量、高維生素及易消化飲食，保證足夠熱量的供應(yīng)。盡量少攝入植物蛋白，以減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強(qiáng)機(jī)體抵御力，緩和尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。8.活動(dòng)無(wú)耐力：與營(yíng)養(yǎng)局限性有關(guān)指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期檢測(cè)紅細(xì)胞，血紅蛋白，肌酐等指標(biāo)，遵醫(yī)囑用藥，糾正貧血。協(xié)助生活護(hù)理，防止患者跌倒墜床，提供安靜、舒適的環(huán)境，增進(jìn)睡眠。9.焦急、恐驚護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去靠近病人，使其感受到真誠(chéng)和溫暖。與病人及家眷建立有效的溝通，鼓勵(lì)家眷理解并接受病人的變化，簡(jiǎn)介本病的治療進(jìn)展，耐心解答病人的疑問(wèn)，積極為病人排憂(yōu)解難，使他們能對(duì)的看待疾病，保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。10.有受傷的危險(xiǎn)：與乏力、頭暈有關(guān)要病人家眷24h留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視，反復(fù)與病人及家眷講解防跌倒、墜床的知識(shí)，服用降壓藥、利尿劑等特殊藥，要跟病人強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性，防止體位性低血壓，防止頭暈、乏力引起摔傷，多進(jìn)行疾病有關(guān)知識(shí)、用藥知識(shí)及安全知識(shí)的宣傳教育。11.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)準(zhǔn)時(shí)予以涂百多邦，生長(zhǎng)因子外噴，每1-2小時(shí)翻身，防止局部再受壓，防止摩擦力和剪切力，保持皮膚和床單位清潔干燥，防止潮濕。12知識(shí)缺乏：缺乏疾病有關(guān)知識(shí)要循序漸進(jìn)宣傳教育有關(guān)保健知識(shí)及疾病有關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)同病室病人進(jìn)行有效溝通。（十）健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者臥床休息，精確記錄每日的尿量、血壓、體重，定期復(fù)查腎功能、血電解質(zhì)。2.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，防止使用腎毒性藥物，不可私自用藥、停藥、改劑