醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 無創(chuàng)呼吸機(jī)操作及參數(shù)設(shè)置課件

無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用

適應(yīng)癥1、COPD合并感染而病情急劇惡化2、支氣管哮喘3、呼吸衰竭早期輕度低氧血癥或高碳酸血癥4、COPD康復(fù)5、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇者6、各型肺水腫（心衰、淹溺、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等）7、任何原因?qū)е碌姆亲枞酝馔Ｖ梗ㄈ玮?、觸電、藥物中樞病損）28、全身麻醉蘇醒期呼吸支持，麻醉術(shù)中，術(shù)后或并發(fā)癥引起的暫時性呼吸困難9、心胸外科，腹部外科術(shù)后呼吸生理功能的維護(hù)10、急性呼衰氣管插管或氣管切開前11、ARDS12、OSAHS13、重疊綜合征14、胸壁及N-M疾病引起的呼衰15、高位硬膜外阻滯引起的呼吸抑制16、重癥肌無力3禁忌癥4無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸5慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡671、心理緊張、恐懼、幽閉綜合征：

講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法，選用鼻罩或其他連接方法，參觀其他上機(jī)患者或可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機(jī)，連接低流量氧氣適應(yīng)約5-10分鐘后，再連接呼吸機(jī)2、不舒適、不同步、呼吸頻率加快

連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機(jī)送氣病人心理及上機(jī)前教育體位

(患者舒適或頭高30度以上）9試用和適應(yīng)連接方法輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機(jī)或給予CPAP4~5cmH2O）10鼻面罩的選擇口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選呼衰患者建議使用面罩死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用--面罩/管路自帶漏氣口--單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭--面罩/管路自帶漏氣口--單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭呼氣裝置對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的14無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式15什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間用于自主呼吸良好的病人Pt16什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt17什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式使用最普遍，用于各種病人Pt18什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式使用最普遍，用于各種病人Pt19什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式

主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機(jī)控20什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人tPNPPV參數(shù)觸發(fā)相關(guān)（I-trigger）控制相關(guān)吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸氣時間比（Ti）呼吸頻率（RR）切換相關(guān)（E-trigger）氧濃度（FiO2）22初使參數(shù)設(shè)置

從CPAP（4~5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6~8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過5~20min逐漸增加到合適的治療水平。整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當(dāng)上調(diào)壓力上升時間（RiseTime）觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度壓力上升的時間通常為0.1s輔助呼吸肌動用明顯時可適當(dāng)上調(diào)tRiseTime呼氣觸發(fā)（E-trigger）病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號流速切換25%tt第3個波形為PCV正常遞減波指導(dǎo)呼氣靈敏度設(shè)置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內(nèi)源性PEEP27流速-時間曲線氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度無創(chuàng)通氣患者一般低于50%墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-----20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加壓力上升時間：0.1秒、呼氣敏感度：2-3吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分NPPV治療COPD合并OSAHS（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分夜間：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分心源性肺水腫

34有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP6-12cmH2O胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病35ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分療效判斷起始治療后1~2h是評價NPPV是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善。觀察臨床和動脈血?dú)獾淖兓瘉砼袛?。判斷?biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改善。最終治療效果的評估：最終評估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率3637治療的時間和療程AECOPD的治療時間每次用3～6h，每天1～3次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療>4h/d，2個月后作療效評價。如果有夜間低氧及低通氣者，建議長期家庭應(yīng)用常見問題呼吸機(jī)頻煩報警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升呼吸機(jī)頻煩報警漏氣量太大壓力監(jiān)測管堵塞報警參數(shù)設(shè)置是否合適404142常見問題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。43常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器44常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣45常見問題及解決方法(五):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時可用胃腸減壓46常見問題及解決方法(六):誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣47備用工具&資料常見問題及解決方法(五):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時可用胃腸減壓49常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器508、全身麻醉蘇醒期呼吸支持，麻醉術(shù)中，術(shù)后或并發(fā)癥引起的暫時性呼吸困難9、心胸外科，腹部外科術(shù)后呼吸生理功能的維護(hù)10、急性呼衰氣管插管或氣管切開前11、ARDS12、OSAHS13、重疊綜合征14、胸壁及N-M疾病引起的呼衰15、高位硬膜外阻滯引起的呼吸抑制16、重癥肌無力51無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸52531、心理緊張、恐懼、幽閉綜合征：