低鈉血癥診治思路

低鈉血癥

低鈉血癥的定義血清鈉：＜135mmol/L臨床最常見(jiàn)的水鹽失衡癥狀不一，輕微到致命

步態(tài)不穩(wěn)/跌倒注意力不集中認(rèn)知障礙腦水腫骨質(zhì)疏松/骨折低鈉血癥的診斷-分類根據(jù)血鈉濃度分類輕度130-135mmol/L中度125-129mmol/L重度低于125mmol/L低鈉血癥的診斷-分類根據(jù)進(jìn)展速度分類引起急性低鈉血癥的因素：手術(shù)后期、煩渴、運(yùn)動(dòng)、結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)備、搖頭丸、催產(chǎn)素、噻嗪類利尿劑、去氨加壓素、抗利尿激素、特利加壓素、靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺急性＜48h慢性＞48h低鈉血癥的診斷-分類根據(jù)癥狀分類中度癥狀惡心（不伴嘔吐）、意識(shí)混亂、頭痛重度癥狀嘔吐、心臟呼吸窘迫、嗜睡、癲癇樣發(fā)作、昏迷低鈉血癥的診斷-分類根據(jù)病理生理分類低鈉血癥低滲性＜275等容量高容量低容量非低滲性等滲、高滲假性假性低鈉血癥血液中高濃度的脂肪、蛋白干擾血鈉的測(cè)定（高脂血癥、高蛋白血癥等）有時(shí)為實(shí)驗(yàn)室人為現(xiàn)象，在未經(jīng)稀釋的標(biāo)本中（如血?dú)夥治觯y(cè)量滲透壓，所測(cè)血鈉結(jié)果可信，可避免假性低鈉血癥妊娠期間，血清鈉可能降低4-5mmol/L等滲性低鈉血癥血清中其他滲透性物質(zhì)增高導(dǎo)致有效滲透壓的增加，吸引細(xì)胞內(nèi)的水而導(dǎo)致的低鈉血癥滲透性物質(zhì)包括：高血糖、泌尿外科或婦科沖洗液如甘露醇、甘氨酸的吸收高滲性低鈉血癥重度高血糖合并脫水，細(xì)胞內(nèi)水外移稀釋造成利用血鈉校正公式計(jì)算矯正鈉

矯正鈉＝測(cè)得鈉+0.016×（血糖×18-100）（單位：mmol/L）低容量低滲性低鈉血癥由于腎臟或腎外原因?qū)е滤c丟失，失水大于失鈉有效循環(huán)血量不足，即使血漿晶體滲透壓降低，也依然刺激抗利尿激素分泌，以繼續(xù)吸收水分以補(bǔ)充容量不足，進(jìn)一步加重低鈉、低滲低容量低滲性低鈉血癥病因鈉的非腎源性丟失消化道丟失皮膚丟失鈉的腎源性丟失原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退腦耗鹽腎臟病利尿劑第三腔室丟失腸梗阻、急性胰腺炎敗血癥肌肉大量損傷高容量低滲性低鈉血癥病因腎臟重吸收過(guò)多的鈉和水，且吸水量超過(guò)吸鈉量水腫水中毒腎病心衰肝病等容量低滲性低鈉血癥病因等容量性低滲低鈉血癥抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征：獨(dú)立于有效循環(huán)血量及血液有效滲透壓，來(lái)自于垂體或異位，ADH活性增強(qiáng)，導(dǎo)致進(jìn)行性低鈉血癥。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退甲狀腺功能減退癥低滲液攝入過(guò)多，原發(fā)性煩渴（飲水量大于腎排量）低鈉血癥的診斷思路排除非低滲性判斷有效血容量病因排除非低滲性低鈉血癥計(jì)算有效血漿滲透壓，若小于275，一般考慮為低滲性低鈉血癥排除假性低鈉血癥：

高脂血癥（甘油三酯、膽固醇）、多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高球蛋白血癥測(cè)定血糖，如果血糖升高，校正血鈉濃度若無(wú)“非低滲性低鈉血癥”證據(jù)，血滲透壓＜275，則考慮“低滲性低鈉血癥”根據(jù)尿滲透壓、尿鈉進(jìn)行容量評(píng)估傳統(tǒng)方法---血壓偏低或下降、皮膚彈性下降、心率增快、血尿素氮/肌酐＞20、體液丟失史、用藥史

有失精確：敏感性、特異性低通過(guò)尿滲透壓、尿鈉判斷有效血容量研究證實(shí)利用此方法較高年資醫(yī)師診斷水平為優(yōu)尿滲透壓用于對(duì)低鈉血癥加壓素活性進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)于主要因水?dāng)z入過(guò)多引起的低鈉血癥，抗利尿激素被抑制，尿滲透壓＜100。相反，在抗利尿激素未被抑制的患者，尿滲透壓＞血滲透壓。尿滲透壓＜100表明因攝入過(guò)多導(dǎo)致尿液最大程度的稀釋

尿鈉濃度根據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)資料，歐洲低鈉血癥指南將尿鈉≤30mmol/L作為動(dòng)脈有效循環(huán)血量過(guò)低的指標(biāo)，易適用于應(yīng)用利尿劑的患者。高敏感性，但特異性范圍較大，但尚可接受

關(guān)于鑒別非低滲性低鈉血癥參數(shù)的建議需要同時(shí)采取血和尿標(biāo)本方可對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果做出正確解釋尿鈉濃度和尿滲透壓測(cè)定最好取自同一標(biāo)本腎臟疾病使得低鈉血癥鑒別診斷復(fù)雜化。除了導(dǎo)致可能的低鈉血癥外，腎臟調(diào)節(jié)尿滲透壓和尿鈉能力常降低。因而，尿滲透壓和尿鈉可能不再能夠可靠地反映激素對(duì)血鈉的調(diào)節(jié)作用，任何低鈉血癥的診斷程序均應(yīng)慎用于腎臟病患者抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥（SIADH）SIADH是指體內(nèi)細(xì)胞外液的滲透壓已降低，但仍有抗利尿激素的不適當(dāng)分泌，通過(guò)刺激集合管抗利尿激素的受體，而使體內(nèi)水分潴留，表現(xiàn)為稀釋性低血鈉，而尿鈉和尿滲透壓升高的臨床綜合征。是等容量低滲性低鈉血癥最常見(jiàn)原因，在所有低滲性低鈉血癥中患病率20％-40％

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥—病因腫瘤：肺/縱隔腫瘤、十二指腸癌、胰腺癌、子宮癌、前列腺癌等肺部病變：感染、哮喘、肺氣腫、急性呼衰中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膿腫、腦炎、硬膜下血腫、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血藥物：尼古丁、三環(huán)類、催產(chǎn)素、前列腺素合成抑制劑、卡馬西平等其他：AIDS、長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)、特發(fā)性

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥—臨床表現(xiàn)SIADH的病因多種多樣，臨床癥狀和體征亦無(wú)特異性，但是可將其臨床表現(xiàn)總結(jié)為低鈉血癥和原發(fā)疾病的表現(xiàn)。低鈉血癥的癥狀和體征主要與其發(fā)生的快慢及嚴(yán)重程度相關(guān)。

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥—診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血滲透壓＜275，尿滲透壓＞1002.有效血容量正常（無(wú)體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、皮膚皺縮、黏膜干燥等容量不足表現(xiàn)或皮下水腫、腹水等容量過(guò)多表現(xiàn)）3.正常攝入水、鹽前提下，尿鈉濃度＞30mmol/L4.無(wú)腎上腺、甲狀腺、垂體、腎功能不全5.最近無(wú)使用利尿劑

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥—補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)1.血尿酸＜240umol/L2.血尿素氮＜3.6mmol/L3.生理鹽水輸注不能糾正低鈉血癥，甚至?xí)又氐外c血癥4.通過(guò)限制液體，可以糾正低鈉血癥

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥—鑒別診斷與腦耗鹽綜合征（CSW）鑒別：繼發(fā)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致的腎保鈉功能下降，尿鈉進(jìn)行性增多，血容量減少而引起的低鈉血癥。

1.肝腎功能、腎上腺和甲狀腺功能正常；2.低血鈉(<130mmol／L)伴有多尿；3.尿鈉升高(>80mmol／d)，尿鈉增多而尿比重正常；4.中心靜脈壓下降；5.低血鈉限水后不能糾正，反而加重病情。

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥—鑒別診斷SIADH腦耗鹽綜合征（CSW）血清尿素濃度正常-降低正常-升高血清尿酸濃度降低降低尿量正常-降低升高尿鈉濃度>30mmol/L＞＞30mmol/L血壓正常正常-體位性低血壓中心靜脈壓正常降低抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥—治療病因治療：腫瘤、炎癥糾正水負(fù)荷過(guò)多和低鈉血癥：

高鈉高蛋白飲食的基礎(chǔ)上，首選限液體（小于1000ml/d）；

治療失敗的征象

尿滲透壓增高（>500mOsm/kg

H2O）

尿鈉和尿鉀濃度之和超過(guò)血鈉濃度24小時(shí)尿量<1500ml

限制入液量≤1L/d，24-48小時(shí)后血鈉升高<2mmol/L/d

若患者不耐受或效果不理想，推薦應(yīng)用托伐普坦：15mg/d，早上服用。作用機(jī)制：阻止抗利尿激素與V2受體結(jié)合，抑制腎臟對(duì)水的重吸收。

正確處理低鈉血癥的重要性最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加病死率過(guò)快糾正低鈉血癥可能會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)異常甚至死亡低鈉血癥的治療流程癥狀嚴(yán)重？嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥中重度癥狀？中重度癥狀的低鈉血癥急性低鈉血癥無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥慢性低鈉血癥循環(huán)血量不足？細(xì)胞外液增多？等容量性慢性低鈉血癥低容量的慢性低鈉血癥高容量性慢性低鈉血癥是是是是是否否否否否否嚴(yán)重癥狀低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時(shí)處理推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150ml,速度20分鐘以上20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個(gè)20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150ml建議重復(fù)以上治療推薦兩次或直到達(dá)到血鈉濃度增加5mmol/L應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測(cè)的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療1小時(shí)后血鈉上升＞5mmol/L,癥狀改善的接續(xù)治療推薦停止輸注高滲鹽水保持靜脈通道通暢，輸注0.9%鹽水直到開始針對(duì)病因治療如果可能開始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定第1個(gè)24h限制血鈉升高超過(guò)10ml，隨后每24h血鈉升高<8mmol.直到血鈉達(dá)到130mmol/l第6h,12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定1小時(shí)后，血鈉上升＞5mmol/l，但癥狀無(wú)改善繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度增加1mmol/l.有下列之一者停止輸注高滲鹽水：癥狀改善，血鈉升高幅度達(dá)10mmol/l

血鈉達(dá)到130mmol/l建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以外的原因只要繼續(xù)3%高滲鹽水輸注，建議每隔4小時(shí)檢測(cè)一次血鈉嚴(yán)重低鈉血癥臨床建議最好制備3%鹽水備用，以免不時(shí)之需或緊急情況下的配置錯(cuò)誤對(duì)于體重異?；颊撸煽紤]2ml/kg的3%鹽水輸注，不拘泥于150ml.不必要求重度低鈉血癥患者癥狀立即回復(fù)，腦功能恢復(fù)需待時(shí)日，且患者鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用及插管等均影響判斷。記住：如果患者同時(shí)有低鉀血癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加中重度癥狀低鈉血癥的處理立即開始診斷評(píng)估如果可能，停止引起低鈉血癥的所有治療立即單次輸注3%鹽水（或等量）150ml,20分鐘以上每24h血鈉升高5mmol/l第1個(gè)24h血鈉<10mmol/l，之后每日血鈉<8mmol/l第1,6,12h檢測(cè)血鈉如果血鈉上升而癥狀無(wú)改善，應(yīng)尋找其他原因無(wú)中重低鈉血癥癥狀的急性低鈉血癥確定與以前的檢測(cè)方法一致，且無(wú)標(biāo)本錯(cuò)誤如果可能停止一切可能導(dǎo)致低鈉血癥的治療開始診斷評(píng)價(jià)及病因治療如果急性血鈉降低>10mmol/l，單次靜脈輸注3%鹽水150ml4h后用同樣技術(shù)檢測(cè)血鈉。無(wú)中重低鈉血癥癥狀的慢性低鈉血癥去除誘因針對(duì)病因治療輕度低鈉血癥，不建議將升高血鈉作為唯一治療目的中重度低鈉血癥，第1個(gè)24h應(yīng)避免血鈉升高＞10mmol/L，隨后每24h＜8mmol/L。中重度低鈉血癥，每6h檢測(cè)血鈉直