治療藥物監(jiān)測與個(gè)體化用藥講解

治療藥物監(jiān)測與個(gè)體化用藥【崗位情景模擬】患者，女，45歲，癲癇病史，長期服用丙戊酸鈉緩釋片500mg，一日2次控制癲癇癥狀。近半年，患者癲癇未有發(fā)作，開始自行減量。減量后第三天，患者突發(fā)癲癇發(fā)作，來院就診，行丙戊酸鈉血藥濃度檢測，結(jié)果為25μg/ml（參考范圍：50-125μg/ml）。1丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測在本案例中發(fā)揮的作用？2哪些藥物以及哪些用藥人群建議進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測？【知識(shí)準(zhǔn)備】01治療藥物監(jiān)測概述02治療藥物監(jiān)測適用范圍03TDM在個(gè)體化用藥中的應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.掌握TDM的定義及臨床指征2.熟悉TDM的個(gè)體化方案設(shè)計(jì)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、求真務(wù)實(shí)、辯證全面的職業(yè)素養(yǎng)能根據(jù)TDM結(jié)果調(diào)整治療方案素質(zhì)目標(biāo)能力目標(biāo)治療藥物監(jiān)測（簡稱TDM）是指在臨床進(jìn)行藥物治療過程中，觀察藥物療效的同時(shí)，定時(shí)采集患者的血液（有時(shí)采集尿液、唾液等體液），測定其中的藥物濃度，探討藥物的體內(nèi)過程。以藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，借助先進(jìn)的分析技術(shù)與電子計(jì)算機(jī)手段，并利用藥代動(dòng)力學(xué)原理和公式，實(shí)現(xiàn)給藥方案的個(gè)體化。一、治療藥物監(jiān)測概述（一）概念一、治療藥物監(jiān)測概述（二）意義實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，提高臨床用藥的安全性和有效性；有助于藥物過量中毒的診斷；判斷患者用藥的依從性情況；有效促進(jìn)合理用藥工作的開展，提高患者的生活質(zhì)量。二、TDM適用范圍2.毒性反應(yīng)不易識(shí)別的藥物。如地高辛、苯妥英鈉等。4.需要長期治療且缺乏明顯療效指標(biāo)的藥物。如免疫抑制劑、抗癲癇藥物等。5.不同治療目的需要不同的血藥濃度的藥物。如免疫抑制劑等。3.治療失敗會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的藥物。如免疫抑制劑、抗菌藥物等。1.治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物。如強(qiáng)心苷、抗心律失常藥物、氨基糖苷類抗菌藥物等。（一）藥效學(xué)因素01體內(nèi)過程個(gè)體差異大的藥物。如三環(huán)類抗抑郁藥、苯妥英鈉等。02容易發(fā)生相互作用的藥物。如肝藥酶抑制劑或誘導(dǎo)劑等。03具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物。如苯妥英鈉、茶堿等。二、TDM適用范圍（二）藥動(dòng)學(xué)因素苯妥英鈉血藥濃度（ug/ml）與療效和毒性的關(guān)系血藥濃度10-2020-3030-40>40臨床療效有效眼球震顫運(yùn)動(dòng)失調(diào)精神異常二、TDM適用范圍（二）藥動(dòng)學(xué)因素苯妥英鈉血藥濃度（ug/ml）與療效和毒性的關(guān)系血藥濃度10-2020-3030-40>40臨床療效有效眼球震顫運(yùn)動(dòng)失調(diào)精神異常04容易發(fā)生相互作用的藥物。如肝藥酶抑制劑或誘導(dǎo)劑等。05特殊人群用藥。如腎功能不全的患者應(yīng)用氨基糖苷類抗菌藥物等。01體內(nèi)過程個(gè)體差異大的藥物。如三環(huán)類抗抑郁藥、苯妥英鈉等。02容易發(fā)生相互作用的藥物。如肝藥酶抑制劑或誘導(dǎo)劑等。03具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物。如苯妥英鈉、茶堿等。二、TDM適用范圍（二）藥動(dòng)學(xué)因素3.提供司法依據(jù)。

如:興奮劑檢測、判定中藥是否混有西藥等。二、TDM適用范圍（三）特殊原因0102032.藥物中毒的判斷與解救。

如:藥物過量服用等。1.判定患者依從性。

如:常規(guī)劑量下無效或者出現(xiàn)中毒反應(yīng)等。二、TDM適用范圍需要TDM的藥物強(qiáng)心苷類地高辛、西地蘭、洋地黃毒苷抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥……免疫抑制劑環(huán)孢素A、他克莫司、西羅莫司……平喘藥茶堿抗菌藥物萬古霉素、氨基糖苷類抗腫瘤藥物甲氨蝶呤、阿霉素……抗躁狂藥碳酸鋰抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁三、TDM在個(gè)體化用藥中的應(yīng)用0108020703060405治療決策設(shè)計(jì)初始計(jì)量給藥觀察調(diào)整方案結(jié)果解讀樣本測定樣本采集樣本采集樣本測定結(jié)果解析治療藥物監(jiān)測的工作流程1.目標(biāo)樣本2.采集時(shí)間峰濃度、谷濃度、即時(shí)1.測定2.有效濃度范圍1.收集臨床資料2.結(jié)果解釋：藥物因素、

患者因素三、TDM在個(gè)體化用藥中的應(yīng)用三、TDM在個(gè)體化用藥中的應(yīng)用結(jié)果解析比較結(jié)果處理意見實(shí)測血藥濃度臨床療效患者的藥動(dòng)參數(shù)在有效范圍內(nèi)有效與文獻(xiàn)一致給藥方案合適，無需調(diào)整<有效范圍無效或不佳與文獻(xiàn)不一致給藥方案不合適，需調(diào)整，然后再行檢測<有效范圍有效與文獻(xiàn)不一致給藥方案合適，待病情有變化時(shí)再檢測在有效范圍內(nèi)不佳與文獻(xiàn)一致根據(jù)參數(shù)慎重調(diào)整給藥方案，密切觀察臨床情況<有效范圍無效或不佳與文獻(xiàn)不一致給藥方案不合適，需調(diào)整，然后再行檢測【任務(wù)實(shí)施】該患者丙戊酸鈉濃度低于目標(biāo)范圍，且癲癇控制不佳，考慮因患者自行減量后藥物劑量不足引起，藥師建議仍繼續(xù)服用丙戊酸鈉緩釋片500mg，一日2次，若療效不佳，可再次檢測?；颊撸?，45歲，癲癇病史，長期服用丙戊酸鈉緩釋片500mg，一日2次控制癲癇癥狀。近半年，患者癲癇