顱腦創(chuàng)傷的治療進(jìn)展

顱腦創(chuàng)傷的治療進(jìn)展顱腦外科謝裕華一、顱腦創(chuàng)傷流行病學(xué)概況

美國(guó)每年就診病人達(dá)200萬(wàn)，其中約7500人致死，125000人致殘，且逐年遞增。

英國(guó)每年就診病人達(dá)100萬(wàn)，其中死亡率為9/10萬(wàn)，占住院全部死亡數(shù)目的1%。

中國(guó)每年顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率為100——200人/10萬(wàn)人，城市患病率783.3/10萬(wàn)，遠(yuǎn)高于農(nóng)村。影響人類健康一個(gè)主要問(wèn)題！顱腦創(chuàng)傷流行病學(xué)概況發(fā)病年齡呈現(xiàn)三個(gè)頂峰

5歲左右

兒童

70歲以上

老人

15-45歲

輕壯年顱腦創(chuàng)傷病因?qū)W概況城市

主要外因交通事故〔31.7%〕外力打擊(23.8%)墜落傷〔21。3%〕隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的開(kāi)展，成為主要因素顱腦創(chuàng)傷病因?qū)W概況

主要外因墜落傷〔40.7%〕跌傷(16.6%)交通事故〔15.7%〕隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的開(kāi)展，比例逐步增高。農(nóng)村二、創(chuàng)傷性顱腦損傷的機(jī)制原發(fā)性損傷

腦代謝異常

繼發(fā)性損害

血腦屏障破壞

腦血流量和腦灌注壓異常顱內(nèi)高壓

腦水腫局部腦損傷彌漫性腦損傷重型顱腦損傷治療原那么

二、改善腦灌注壓及腦血流

三、改善腦組織氧分壓重型顱腦損傷初期治療目標(biāo)防治區(qū)域性或全腦性缺血

五、改善腦組織代謝

四、調(diào)整腦溫

一、降低顱內(nèi)壓

重型顱腦損傷治療程序“創(chuàng)傷系統(tǒng)〞建立和采用

現(xiàn)場(chǎng)搶救

急診處理

ICU監(jiān)測(cè)

傷員轉(zhuǎn)運(yùn)如“創(chuàng)傷性高級(jí)生命支持系統(tǒng)〞如“重型顱腦損傷的處理指南〞、“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷的處理指南〞重型顱腦損傷治療〔一〕現(xiàn)場(chǎng)搶救：原那么是重點(diǎn)了解病情，認(rèn)真檢查頭部及全身情況，初步止血包扎傷口，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇，保證穩(wěn)定而充分的通氣和循環(huán)，防止腦繼發(fā)性損害。如早期氣管插管，及時(shí)復(fù)蘇。傷員轉(zhuǎn)運(yùn)：判斷病情，選擇運(yùn)送工具〔如直升機(jī)的使用〕，密切監(jiān)護(hù)，防止腦繼發(fā)性損害，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到條件適宜的治療單位?？梢枣?zhèn)靜和肌肉松弛性藥物處理及通氣處理，不應(yīng)常規(guī)用甘露醇及過(guò)度通氣降低PCO2，除非出現(xiàn)小腦幕切跡疝體征。在嚴(yán)格的傷情評(píng)價(jià)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行！重型顱腦損傷治療〔二〕急性硬膜外血腫

急性腦內(nèi)血腫

急性硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血混合性顱內(nèi)血腫多發(fā)性顱內(nèi)血腫腦干傷創(chuàng)傷性腦積水傷后腦梗死適應(yīng)癥：重型顱腦傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫、惡性顱高壓重型顱腦損傷救治的新觀念〔一〕高血糖與補(bǔ)液原那么：1、傳統(tǒng)采用不同濃度的葡萄糖液治療重型顱腦傷，或使用50%葡萄糖治療創(chuàng)傷性腦水腫，平衡液和生理鹽水被視為重型顱腦傷腦水腫的禁忌。實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)該觀點(diǎn)錯(cuò)誤。2、新觀點(diǎn)認(rèn)為：重型顱腦損傷早期應(yīng)首選平衡液，不宜用5%或10%的葡萄糖液，禁忌用50%的葡萄糖。理由如下：①顱腦傷后血糖越高，傷死和傷殘率越高；②實(shí)驗(yàn)證實(shí)：葡萄糖液治療組傷死和傷殘率高于平衡液組；③胰島素治療能提高顱腦傷救治效果；④顱腦傷后輸入葡萄糖液會(huì)增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損傷。3、臨床醫(yī)生根據(jù)血糖和電解質(zhì)動(dòng)態(tài)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類和量。重型顱腦損傷救治的新觀念〔二〕營(yíng)養(yǎng)支持原那么：1、重型顱腦傷病人早期營(yíng)養(yǎng)支持主要經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)〔方法簡(jiǎn)單、價(jià)格廉價(jià)，但由于應(yīng)激性潰瘍及傷后早期胃腸道蠕動(dòng)消失容易引起誤吸、腹脹、腹瀉，上呼吸機(jī)病人不能用〕和胃腸道外營(yíng)養(yǎng)〔營(yíng)養(yǎng)全面，但容易引起高血糖癥、感染、因補(bǔ)液過(guò)量加重腦水腫〕；2、傷后早期選擇補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)種類主要依據(jù)在補(bǔ)充足夠能量和營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)，盡量不選用引起高血糖的藥物和營(yíng)養(yǎng)品；3、由于重型顱腦損傷病人長(zhǎng)期昏迷，能量消耗增加，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持尤其重要，除補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、膠體液、晶體液、血或血制品外，須加強(qiáng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)。重型顱腦損傷救治的新觀念〔三〕糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用評(píng)價(jià)：1、經(jīng)典觀點(diǎn)主張應(yīng)用地塞米松或氫化可的松治療重型顱腦損傷腦水腫；80年代，有人認(rèn)為甲波尼龍的療效優(yōu)于地塞米松或氫化可的松。但劑量存在爭(zhēng)議。后來(lái)研究說(shuō)明，大劑量的糖皮質(zhì)激素并不能改善重型顱腦傷的治療效果，現(xiàn)在有人不主張大劑量使用，甚至提倡不用激素。2、由于糖皮質(zhì)激素的副作用，現(xiàn)已研制出非糖皮質(zhì)激素----21氨基類固醇，其具有很強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化反響和降低腦水腫的效能。臨床實(shí)驗(yàn)已取得顯著療效。重型顱腦損傷救治的新觀念〔四〕過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓評(píng)價(jià)：1、70年代主張采用過(guò)度通氣治療藥物難控制的高顱內(nèi)壓，后來(lái)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，持續(xù)低PaCO2會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣，加重腦缺氧，繼發(fā)腦損害；2、90年代中期，人們發(fā)現(xiàn)短時(shí)間輕度過(guò)度通氣不能提高腦組織氧含量，相反會(huì)降低腦組織氧含量。3、現(xiàn)在人們不主張采用任何形式的過(guò)度通氣治療顱內(nèi)高壓，主張采用正常輔助呼吸，維持PaCO2在正常范圍。重型顱腦損傷救治的新觀念〔五〕預(yù)防性使用抗癲癇藥物的評(píng)價(jià)：1、國(guó)內(nèi)曾堅(jiān)持對(duì)重型顱腦傷預(yù)防性使用抗癲癇藥，療程1-3年。2、近年資料報(bào)道：預(yù)防性使用抗癲癇藥的病人傷后癲癇發(fā)生率高于撫慰劑組，但機(jī)理尚不清楚。3、嚴(yán)重腦挫裂傷腦內(nèi)血腫去除后是否常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥爭(zhēng)議更大。4、越來(lái)越多的國(guó)外學(xué)者開(kāi)始不提倡預(yù)防性使用抗癲癇藥。重型顱腦損傷救治的新觀念〔六〕亞低溫腦保護(hù)療法：1、50年代，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生將冬眠低溫療法用于治療重型顱腦損傷病人，由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，缺乏平安的降溫方法以及低溫造成的并發(fā)癥，逐步被遺忘；2、80年代國(guó)內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)30℃—35℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動(dòng)物死殘率、保護(hù)血腦屏障、防治繼發(fā)性神經(jīng)元損害；3、90年代人們重新將亞低溫應(yīng)用于救治重型顱腦損傷創(chuàng)傷病人，臨床證實(shí)30℃—35℃亞低溫能顯著降低重型顱腦創(chuàng)傷病人死殘率、4、國(guó)內(nèi)如北京、上海、天津等醫(yī)院開(kāi)展了這方面的臨床工作并取得了顯著療效。5、亞低溫療法方法簡(jiǎn)單、療效確切，應(yīng)列為重型顱腦損傷病人治療的常規(guī)措施。電腦控制降溫儀降溫毯重型顱腦損傷救治的新觀念〔六〕重型顱腦損傷救治的新觀念〔七〕鈣離子拮抗劑的療效評(píng)價(jià)：1、歐洲已開(kāi)展Ⅰ—Ⅱ尼莫地平多中心的隨機(jī)雙盲前瞻性臨床研究，852例顱腦外傷患者傷后6月隨訪結(jié)果說(shuō)明尼莫地平治療組與對(duì)照組療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。2、研究還發(fā)現(xiàn)傷后首次CT檢查有tSAH〔外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血〕的患者中，尼莫地平能顯著降低tSAH病人的病死率和致殘率。3、尼莫地平對(duì)tSAH的治療作用，目前全世界還在進(jìn)一步進(jìn)行臨床前瞻性研究。顱內(nèi)壓〔ICP〕和腦灌注壓〔CPP〕監(jiān)測(cè)：1、研究說(shuō)明：重型顱腦損傷〔sTBI〕患者的ICP增高發(fā)生率約占40%—80%，它是引起CPP降低，CBF〔腦血流〕減少的主要原因，進(jìn)一步導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙或死亡，故對(duì)sTBI患者進(jìn)行持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)。2、1960年Lundberg首先在臨床使用，此后，有學(xué)者主張對(duì)sTBI伴有昏迷〔GCS≤8〕應(yīng)行ICP監(jiān)測(cè)，而對(duì)輕、中型TBI病人那么根據(jù)顱腦CT有無(wú)異常改變等決定。3、ICP和CPP監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)病情變化而定，一般為傷后連續(xù)監(jiān)測(cè)1周左右。4、Lang等研究證明，ICP和CPP監(jiān)測(cè)除能改善患者預(yù)后外，對(duì)一般治療有一定指導(dǎo)作用，并可為預(yù)后提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)。ICP也可為可能出現(xiàn)的腦疝提示預(yù)警信號(hào)，同時(shí)籍此評(píng)估CPP改變。腦血流〔CBF〕的監(jiān)測(cè)：1、sTBI病人的CBF處于復(fù)雜動(dòng)態(tài)變化中，多數(shù)研究說(shuō)明CBF最低值發(fā)生在傷后當(dāng)天，最高值發(fā)生在傷后1-5天。2、根據(jù)傷后5天內(nèi)CBF的變化情況將病人分為三組：⑴CBF始終低于正常值；⑵CBF先低而后升高；⑶CBF始終在正常值以上。3、常采用激光多普勒血流測(cè)量法〔LDF〕檢測(cè)CBF。4、實(shí)驗(yàn)證實(shí)：sTBI經(jīng)過(guò)壓低溫治療24小時(shí)后，病人的CBF可以恢復(fù)到正常。腦組織氧合與代謝的監(jiān)測(cè)：1、病理根底：⑴sTBI病人早期由于血管自身調(diào)節(jié)障礙、顱內(nèi)血腫、高熱、腦水腫等原因使CBF減低，腦組織氧供給及代謝產(chǎn)物的去除減少；同時(shí)腦組織氧耗量增加，造成腦氧的供需失調(diào)，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧；⑵由于腦組織缺血缺氧，神經(jīng)元對(duì)葡萄糖的有氧氧化能力降低或喪失，僅能通過(guò)葡萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生能量，同時(shí)產(chǎn)生大量乳酸，造成腦組織乳酸堆積及酸中毒。2、監(jiān)測(cè)方法：分直接法和間接法。⑴直接法：準(zhǔn)確可靠，包括LICOX-Ⅱ監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和Neurotrend-7多參數(shù)系統(tǒng)，LICOX-Ⅱ監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以同時(shí)或分別監(jiān)測(cè)PbtO2、BT；而Neurotrend-7多參數(shù)系統(tǒng)可同時(shí)監(jiān)測(cè)PbtO2、PbtCO2、pHbt和BT，一般可持續(xù)穩(wěn)定監(jiān)測(cè)1-7天左右。

腦組織氧合與代謝的監(jiān)測(cè)：⑵間接法：主要指頸靜脈氧飽和度〔SjvO2〕測(cè)定法及經(jīng)顱近紅外線頻譜法〔NIR〕腦氧含量測(cè)定；3、由于顱腦創(chuàng)傷后腦血管痙攣，其診斷主要通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲成像〔TCD〕測(cè)量腦底大動(dòng)脈血流速度來(lái)確定；4、人類PbtO2正常參考值范圍為：16-40mmHg。假設(shè)PbtO2為10-15mmHg，提示輕度腦低氧狀態(tài)；＜9mmHg為重度腦低氧狀態(tài)。腦皮質(zhì)要有功能，PbtO2必須大于5mmHg，但在TBI病人，不提倡以此為缺血缺氧閾值，因?yàn)榇藭r(shí)患者可能已發(fā)生嚴(yán)重的缺血缺氧，有學(xué)者提出PbtO2=10mmHg作為缺血缺氧閾值。5、PbtCO2正常參考值范圍為40-50mmHg，假設(shè)＞55mmHg為腦組織CO2蓄積。6、pHbt正常參考值范圍為7.01-7.20，＜7.00為酸中毒。腦溫〔BT〕監(jiān)測(cè)：1、以往常用核心溫度〔如中耳、直腸、口腔、膀胱、食管、肺動(dòng)脈或頸靜脈〕來(lái)代表BT，近年的研究發(fā)現(xiàn)BT常高于核心溫度，尤其是在異常溫度范圍時(shí)，差距更大。2、在低溫治療中作為重要指標(biāo)的“體溫〞，通常指BT或深部體溫，主要包括：膀胱溫、肺動(dòng)脈內(nèi)溫、腦溫〔BT〕和頸內(nèi)靜脈溫等。3、山下進(jìn)等人研究發(fā)現(xiàn)：在低溫治療腦部疾病中，以膀胱溫度作為基準(zhǔn)，平均肺動(dòng)脈溫度低0.33℃，頸內(nèi)靜脈溫低0.32℃，BT高0.17℃甚至更高。4、許多醫(yī)家建議：對(duì)于那些病情危重，在低溫治療過(guò)程中應(yīng)該直接監(jiān)測(cè)BT來(lái)指導(dǎo)治療。床邊支氣管鏡肺泡灌注〔BAL〕：1、sTBI患者常發(fā)生中樞性和/或周圍性呼吸障礙、神經(jīng)源性肺水腫、呼吸道分泌物增多或梗阻、肺部感染等，如何去除支氣管、肺泡內(nèi)分泌物和阻塞物，預(yù)防肺部并發(fā)癥，是顱腦醫(yī)師的難題。2、傳統(tǒng)的氣管插管吸引和氣管切開(kāi)套管吸痰，由于所到解剖位置有限不能徹底排痰，有時(shí)深部吸引加重粘膜損傷感染，不能滿足要求。3、近年來(lái)床邊BAL的應(yīng)用，在直視下行呼吸道除痰、減少了呼吸道粘膜損傷；同時(shí)可深入各肺葉、肺段支氣管去除分泌物，還可對(duì)嚴(yán)重感染的肺段行藥物灌洗治療，有效地提高了sTBI患者呼吸道的管理水平。血?dú)?、血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：1、由于sTBI病人常發(fā)生低氧血癥及水電解質(zhì)代謝紊亂，加之使用高滲性脫水藥和利尿劑，使病情惡化，影響整體治療和療效。2、在sTBI-ICU內(nèi)安置現(xiàn)代化的血?dú)怆娊赓|(zhì)連機(jī)ml〕的PaO2、PaCO2、pH、Na+、K+、Cl-、BUN、Glu、Lac、Hb和紅細(xì)胞壓積、滲透壓等指標(biāo)快速檢測(cè)，指導(dǎo)輸液、藥物用量及種類，治療更趨合理，使臨床治療TBI病人更加準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)、提高療效。顱腦損傷救治的根底研究〔一〕顱腦損傷救治的根底研究〔二〕顱腦損傷救治的根底研究〔三〕顱腦損傷救治的根底研究〔四〕軸索損傷的細(xì)胞和分子生物學(xué)機(jī)制研究：1、目前認(rèn)為彌漫性軸索損傷是引起早期昏迷和嚴(yán)重殘疾的主要原因。2、以前認(rèn)為：軸索損傷機(jī)制是軸索解剖連續(xù)性中斷，是傷后立即發(fā)生和不可逆的，多無(wú)有效治療方法。3、研究說(shuō)明：傷后早期軸索斷裂是一個(gè)逐步和漸進(jìn)的過(guò)程，約需要數(shù)小時(shí)時(shí)間。4、目前認(rèn)為軸索損傷機(jī)制如下：在致傷因子作用下，損傷首先發(fā)生在軸索膜，導(dǎo)致膜兩側(cè)離子分布失衡，膜去極化和傳導(dǎo)功能障礙；更重要的是激活鈣離子內(nèi)流，當(dāng)軸索內(nèi)鈣離子負(fù)荷超過(guò)細(xì)胞去除能力時(shí)，細(xì)胞內(nèi)蛋白酶和酯酶被激活，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷。結(jié)果是軸索內(nèi)細(xì)胞機(jī)制和細(xì)胞骨架，尤其是微管和微絲受損，軸流傳輸中斷，細(xì)胞器堆積，軸索局部腫脹，最終軸索斷裂。顱腦損傷救治的根底研究〔五〕顱腦損傷救治的根底研究〔六〕加強(qiáng)內(nèi)源性腦保護(hù)因子的臨床應(yīng)用研究：1、目前研究發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性腦保護(hù)因子包括：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、熱休克蛋白、腺苷、鎂等。體外細(xì)胞培養(yǎng)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明：上述內(nèi)源性腦保護(hù)因子有助于減輕繼發(fā)性神經(jīng)元損害、促進(jìn)受損神經(jīng)元及軸索修復(fù)再生。2、鎂制劑和神經(jīng)節(jié)苷脂已經(jīng)應(yīng)用于臨床治療重型顱腦傷傷員，已經(jīng)取得初步療效，且無(wú)毒副作用。3、目前發(fā)現(xiàn)的種種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子屬于肽類，大多數(shù)難以通過(guò)血腦屏障，無(wú)法發(fā)揮其腦保護(hù)作用，如何設(shè)法使它們通過(guò)血腦屏障，發(fā)揮其腦保護(hù)作用，是今后重點(diǎn)研究課題之一。顱腦損傷的中醫(yī)藥治療〔一〕腦震蕩的治療：1、腦震蕩：指頭部受到暴力傷害，大腦功能發(fā)生一過(guò)性功能障礙而產(chǎn)生的臨床征候群。CT檢查顱內(nèi)無(wú)器質(zhì)性損傷，無(wú)形態(tài)上的變化。2、中藥治療：⑴昏迷期：由于系瘀阻氣閉，以開(kāi)竅通閉為主，方藥用蘇合香丸灌服；⑵蘇醒期：治法以舒肝活血安神，方藥用柴胡細(xì)辛湯。并可隨癥加減，頭痛較劇者加丹參、川芎、藁本等。⑶恢復(fù)期：傷后10天后，治法以益氣補(bǔ)腎健腦，方用歸脾湯、杞菊地黃湯等。3、針灸治療：對(duì)眩暈，頭痛〔分偏頭痛、前頭痛、后頭痛、頂頭痛、全頭痛〕、嘔吐、呃逆、失眠均有較好療效。

顱腦損傷的中醫(yī)藥治療〔二〕顱腦損傷的中醫(yī)藥治療〔二〕腦損傷治療：3、蘇醒期治療：患者經(jīng)過(guò)救治后由昏迷逐漸蘇醒，此期常神志恍惚，頭暈頭痛，嘔吐惡心不止、