創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)(護(hù)士)課件【課件】

嚴(yán)重創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)北京積水潭醫(yī)院白穎多發(fā)創(chuàng)傷特點(diǎn)創(chuàng)傷評分與創(chuàng)傷相關(guān)的危重癥

多發(fā)傷

(multipletrauma)平時(shí)戰(zhàn)時(shí)常見的一種創(chuàng)傷發(fā)生部位和組合情況各不相同傷情嚴(yán)重休克發(fā)生率高低氧血癥嚴(yán)重常繼發(fā)感染臟器功能紊亂治療難度大死亡率高

西太平洋世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)

世界上每50s內(nèi)就有一人死于車輪下多發(fā)創(chuàng)傷定義Dorland醫(yī)學(xué)辭典:凡多于一個(gè)機(jī)體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)傷。NATO野戰(zhàn)外科學(xué)(EmergencyWarSurgery):多發(fā)傷患者常有多個(gè)臟器或多個(gè)部位損傷,并有多個(gè)臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂,休克發(fā)生率高,程度嚴(yán)重,常有致死性后果。同一傷，致人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷,屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷

盛志勇.多發(fā)傷.見:黎鰲,主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

死因分析

院前急救院前急救系統(tǒng)EMSS：EmergencyMedicalServiceSystem急救指揮中心救護(hù)站社會(huì)特點(diǎn)，非純粹醫(yī)學(xué)從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移BLS、ALS、BTLS、ATLS“MobileICU〞Tele-communication急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系院前急救醫(yī)派送中心(DispatchCenter)為核心急救車和急救直升機(jī)屬各個(gè)醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu)急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運(yùn)車、MICU和急救運(yùn)輸車急救車屬法定緊急車輛有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場救護(hù)直升機(jī)是一種常規(guī)的急救運(yùn)輸工具平均反響時(shí)間為5～8分鐘，到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間<20分鐘急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)1、多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率高

1957年第9位1975年第7位1995年第4位

20世紀(jì)90年代初全世界每年70萬人喪生車輪下2、發(fā)病者年青、健康、有勞動(dòng)力的青壯年18-60歲約占75%美國<35首位

多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)3、多發(fā)性創(chuàng)傷病情復(fù)雜容易漏診〔l〕未能按多發(fā)傷處理程序重點(diǎn)進(jìn)行診斷〔2〕多發(fā)傷者傷后有意識障礙〔3〕接診的臨床醫(yī)師專業(yè)知識的局限性〔4〕被外表的或易于觀察到的傷情所左右〔5〕只知局部傷，不知局部傷所致并發(fā)癥〔6〕閉合性損傷或內(nèi)臟損傷在傷后短期內(nèi)缺乏明顯的病癥和體征

多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)4、多發(fā)性創(chuàng)傷處理復(fù)雜常易顧此失彼顱腦外傷伴有內(nèi)臟損傷血壓判斷嚴(yán)密觀察傷情，仔細(xì)進(jìn)行檢查尤為重要

5、受傷臟器對機(jī)體的打擊不是簡單的1＋1＝2

嚴(yán)重影響全身狀況，甚至危及生命

6、多發(fā)性創(chuàng)傷并發(fā)癥多，死亡率高

7、涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，?？漆t(yī)生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會(huì)診延誤搶救時(shí)間，也容易發(fā)生推諉

多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理1、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)多發(fā)傷對機(jī)體是一種強(qiáng)烈的、有害的刺激，致使機(jī)體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化〔1〕心率加快、心肌收縮加強(qiáng)、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環(huán)血量〔2〕胰高血糖素分泌的增加，促進(jìn)糖原分解，外周組織對葡萄糖利用減少，使機(jī)體呈現(xiàn)高血糖。生長激素分泌增加，促進(jìn)了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加〔3〕抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護(hù)血容量〔4〕β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理2、機(jī)體呈高代謝率高血糖、脂肪發(fā)動(dòng)分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡診斷相關(guān)多發(fā)傷常表現(xiàn)為外傷與隱蔽性外傷同時(shí)存在,因此容易發(fā)生漏診Chan報(bào)告387例多發(fā)傷,早期誤診率為12%解放軍第三O四醫(yī)院報(bào)告為15%漏診部位最多的為骨關(guān)節(jié)損傷天津醫(yī)院報(bào)告的1590例多發(fā)傷患者中,漏診率為8.9%

防止漏診

Freeland建議按“CRASHPLAN〞兩個(gè)英文字進(jìn)行檢查C=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex,TI)創(chuàng)傷記分(traumascore,TS)院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)病傷嚴(yán)重度指數(shù)(illness-injuryseverityindex,IISI)分類對照表(triagechecklist)修正的創(chuàng)傷記分法(revisedtraumascore,RTS)簡明創(chuàng)傷定級標(biāo)準(zhǔn)

(abbreviatedinjuryscale,AIS)AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個(gè)部位按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標(biāo)準(zhǔn)AIS分為6個(gè)等級(AIS1～6),分別代表輕度傷、中度傷、較重傷、嚴(yán)重傷、危重傷和特重傷

abbreviatedinjuryscale,AIS-2005

損傷嚴(yán)重度評分

(InjurySeverityScale,ISS)1974年Baker在AIS根底上提出多發(fā)傷ISS，將人體分為6個(gè)區(qū)域：頭頸〔包括頸椎〕、頜面、胸〔包括胸椎〕、腹〔包括腰椎〕、四肢〔包括骨盆〕、體表。ISS值為3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和每區(qū)域只取一最高值，不超出3個(gè)區(qū)域1處AIS為6分時(shí)ISS直接升為75分ISS<16分輕傷>16分定為重傷>25分嚴(yán)重傷≥50分者死亡率很高75分者極少存活

AIS-ISSAIS-ISS臟器損傷分級

(organinjuryscaling,OIS)

美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)于1995年制定臟器損傷分級基于對損傷的解剖學(xué)描述將損傷分為Ⅰ~Ⅴ級(個(gè)別臟器為Ⅵ級)Ⅰ級為最輕傷,Ⅴ(或Ⅵ)級為最重傷。OIS比簡明損傷分級(abbreviatedinjuryscale,AIS-90)更適用于臨床,且可與AIS進(jìn)行快速轉(zhuǎn)換,對臨床醫(yī)師診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、治療方案和預(yù)后評價(jià)均有指導(dǎo)意義。GCS(GlasgowComaScore)

格拉斯哥昏迷評分概念GCS評分與意識狀態(tài)相關(guān)度量腦與環(huán)境的聯(lián)系意識狀態(tài):(1)皮質(zhì)活動(dòng)內(nèi)容如：記憶、思維、情感(2)皮質(zhì)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力如:定向力、對語言或刺激的反響力GCS計(jì)算方法、變通方法

GCS評分的算法有三種評分法病癥描述轉(zhuǎn)換法意識程度轉(zhuǎn)換法注意：計(jì)算時(shí)優(yōu)先使用第一種方法，因?yàn)樗詈唵沃庇^不易出現(xiàn)過大的人為誤差第二種和第三種方法是第一種方法的補(bǔ)充和變通一般只有在第一種方法的數(shù)據(jù)缺失的情況下采用GCS評分法

GCS分值等于眼睛反響、語言反響、運(yùn)動(dòng)反響分值之和GCS=眼睛反響+語言反響+運(yùn)動(dòng)反響Glasgow昏迷記分法睜

眼

自發(fā)的

4

聽到言語或口頭命令時(shí)

3

有疼痛刺激時(shí)

2

無反響

1

------------------------------------------------------------------------------------

最正確的言語反響

能朝向發(fā)音的方向

5

錯(cuò)亂的會(huì)話

4

不適宜的言詞

3

不理解聲音

2

無反響

1

-----------------------------------------------------------------------------------

最正確的運(yùn)動(dòng)反響

對口頭命令

能遵從

6

對疼痛刺激

指出疼處

5

回撤反響

4

異常屈曲3

異常伸展

2

無反響

1

-----------------------------------------------------------------------------------小于8者為重度顱腦損傷；9～12為中度損傷；13～15為輕度損傷病癥描述意識程度轉(zhuǎn)換法

病例中無計(jì)算GCS的各參數(shù)值意識程度病癥描述轉(zhuǎn)換為GCS對照值病癥描述意識程度轉(zhuǎn)換表昏迷程度GCS昏迷病癥描述正常15清楚Ⅰ輕度1414~13模糊(遲鈍14冷淡13)Ⅱ中度1212~9煩躁12嗜睡11譫妄10昏睡9Ⅲ1普重88~6(半昏迷淺)昏迷7Ⅲ重度Ⅲ2特重55~4深昏迷5Ⅲ3瀕死33過度昏迷3(強(qiáng)直)急性生理及慢性健康評分APACHEAPACHE是目前國際上用于評定ICU病人病情并據(jù)此預(yù)測預(yù)后的一種通用評分方法該法在1981年由Knaus等提出在APACHE原型的根底上先后提出了APACHEⅡ及APACHEⅢ一個(gè)完整的危重病人病情分類評定及預(yù)測預(yù)后系統(tǒng)APACHE的計(jì)算

急性生理學(xué)記分APS(AcutePhysiologicalScore)年齡記分慢性健康記分

病人入ICU24小時(shí)內(nèi)最差的生理參數(shù)分值最高值67分

1)APS記分

APS12項(xiàng)生理變量記分之和

2)年齡記分

二者只需查閱表即可3〕慢性健康記分器官功能不全或免疫受損的標(biāo)準(zhǔn)

a

肝臟活檢證明有肝硬化和門脈高壓記錄，以往出現(xiàn)過由于門脈高壓所致胃腸道出血、肝衰、肝性腦病

b

心血管紐約心臟協(xié)會(huì)制定的IV級功能不全

c

呼吸系統(tǒng)慢性限制性阻塞性或血管疾病導(dǎo)致嚴(yán)重活動(dòng)受限，即不能爬樓梯或做家務(wù)勞動(dòng)，或有慢性低氧血癥、高碳酸血癥的記錄；有紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(>40mmHg或5.3KPa)或呼吸機(jī)依賴

d

腎臟正在接受透析

e

免疫功能受損病人接受了對抗感染有抑制作用的治療即：免疫抑制、化療、放射治療、長期或目前服用大劑量類固醇或有某一疾病，例如：白血病、淋巴瘤、AIDS明顯抑制對感染的抵抗能力APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡA.年齡(歲)≤44□0;45-54□2;55-64□3;65-74□5;≥75□6

A記分B.有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害非手術(shù)或擇期手術(shù)后□2;不能手術(shù)或急診手術(shù)后□5;無上述情況□0B記分GCS評分6543211.睜眼反應(yīng)□自動(dòng)睜眼□呼喚睜眼□次痛睜眼□不能睜眼2.語言反應(yīng)□回答切題□回答不切題□答非所問□只能發(fā)音□不能言語3.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)□按吩咐動(dòng)作□刺痛能定位□刺痛能躲避□刺痛肢體屈曲□刺痛肢體伸展□不能活動(dòng)

GCS積分=1+2+3

C.積分=15-GCS積分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)ⅡD.生理指標(biāo)分值小記+4+3+2+10+1+2+3+4體

溫(腋下°C)≥4139―40.938.5―38.936―38.434―35.932―33.930―31.9≤29.92.平均血壓(mmHɡ)≥160130―159110―12970―10950―69≤493.心率(次/分)≥180140―179110―13970―10955―6940―54≤394.呼吸頻率(次/分)≥5035―4925―3412―2410―116―9≤55.PaO2(mmHg)(FiO2<50%)A―aDO2(FiO2>50%)>7061―7055―60<55≥500350―499200―349<200APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)Ⅱ6.動(dòng)脈血PH≥7.77.6―7.697.5―7.597.33―7.497.25―7.327.15―7.24<7.157.血清Na(mmol/L)≥180160―179155―159150―154130―149120―12911―119≤1108.血清K(mmol/L)≥76―6.95.5―5.93.5―5.43―3.42.5―2.9<2.59.血肌酐(mg/dl)≥3.52―3.41.5―1.90.6―1.4<0.610.血球壓積(%)≥605―59.946―49.930―45.920―29.9<2011.WBC(×1000)≥4020―39.915―19.93―14.91―2.9<1+4+3+2+10+1+2+3+4APACHE患者死亡危險(xiǎn)性(R)預(yù)計(jì)公式急性肺挫傷急性肺挫傷急性肺挫傷急性肺挫傷胸部外傷鈍性胸部創(chuàng)傷中,多根多處肋骨骨折所致的胸壁軟化、連枷胸所產(chǎn)生的反常呼吸運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致急性呼衰的原因之一呼吸機(jī)通氣為主要治療手段,應(yīng)用指征主要在于糾正患者的低氧血癥,而不是穩(wěn)定軟化的胸壁胸部外牽引仍是連枷胸治療的主要手段

石應(yīng)康,楊建,田子樸,等.不同時(shí)期胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn).中國胸心血管外科臨床雜志,1998,5(2):69.胸部外傷皮下氣腫的觀察隱匿性氣胸張力性氣胸縱隔氣腫氣管、支氣管、食管肺挫傷機(jī)械通氣肺泡破裂、氣胸(張力性)

338例患者胸部X線檢查后，行CT檢查其中14.5%患者發(fā)現(xiàn)隱匿性氣胸

胸部X線不能診斷的410例患者中CT檢查發(fā)現(xiàn)有21.4%的血胸

47%隱匿性氣胸、48%隱匿性血胸患者接受胸腔引流

BallCG,KirkpatrickAW,LauplandKB,etal.JTrauma,2005,59:917-925.StaffordRE,LinnJ,WashingtonL.AmJSurg,2006,192:722-726.開胸探查止血一次性出血超過1000ml并繼續(xù)有新鮮血流出連續(xù)3h超過200ml/h骨筋膜室綜合征創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隔內(nèi)以進(jìn)行性血供障礙為特點(diǎn)的綜合征由于各種原因造成筋膜間隔內(nèi)容物的增加或間隔有效容積的縮小，使間隔內(nèi)壓力持續(xù)升高，血液供給明顯減少或中斷造成神經(jīng)、肌肉功能障礙乃至壞死早期診斷、早期積極處理,否那么會(huì)造成截肢,甚至危及生命骨筋膜室綜合征疼痛創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性疼痛,進(jìn)行性加劇,患側(cè)手指、足趾被動(dòng)牽拉時(shí),可引起或加重疼痛，晚期疼痛消失肢體感覺功能感覺麻木、感覺減退和消失神經(jīng)缺血的結(jié)果局部肢體腫脹程度與皮膚色澤皮膚發(fā)紅,溫度稍高,腫脹,周徑增粗肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間消失、延長骨筋膜室綜合征

5P征Painless由疼痛轉(zhuǎn)無痛Paralysis肌肉癱瘓Pallor由潮紅轉(zhuǎn)蒼白、發(fā)紺Pulselesness無脈Paresthesia感覺異常擠壓綜合癥外傷性質(zhì)定義擠壓綜合征(crushsyndrome)是由于肌肉長時(shí)間受到擠壓所致的橫紋肌溶解，并由此引起全身性損害為表現(xiàn)的一類創(chuàng)傷性癥候群。主要表現(xiàn)為全身性病理生理改變及由此造成的多器官損害，如肌紅蛋白尿、高鉀血癥、酸中毒和氮質(zhì)血癥，甚至急性腎功能衰竭等。發(fā)生機(jī)制以往的觀點(diǎn)認(rèn)為：創(chuàng)傷后肌肉缺血壞死和腎缺血是其發(fā)病的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)。近些年的研究顯示肢體缺血再灌注損傷是CS的主要發(fā)病機(jī)制，且氧自由基(oxidefreeridical，OFR)在其發(fā)病過程中起重要作用。上述損傷機(jī)制相互促進(jìn)、疊加，最終導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)發(fā)生。臨床表現(xiàn)傷肢腫脹低血容量性休克肌紅蛋白尿高鉀血癥酸中毒急性腎功能衰竭臨床分級一級：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK大于1萬單位〔正常值130單位〕，而無急性腎衰等全身反響者。二級：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量喪失，出現(xiàn)低血壓者。三級：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒、高血鉀癥或急性腎衰者。中醫(yī)辯證分型，為四型。早期預(yù)防治療原那么解除擠壓外力，妥善固定傷肢?？剐菘酥委?。堿化尿液，糾酸防治高鉀血癥。防治感染。腎衰竭－血液透析。改善組織供氧－高壓氧倉治療。截肢適應(yīng)癥彌散性血管內(nèi)凝血

disseminatedintravascularcoagulationDIC

某些疾病或病理過程發(fā)生、開展過程中大量促凝物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，凝血系統(tǒng)活化微循環(huán)中廣泛地形成由纖維蛋白多聚體和血小板構(gòu)成微血栓，導(dǎo)致凝血因子和血小板大量消耗，加之繼發(fā)性纖溶活動(dòng)亢進(jìn)機(jī)體的止、凝血功能發(fā)生明顯障礙臨床表現(xiàn)：出血、休克、多系統(tǒng)器官功能障礙彌散性血管內(nèi)凝血

disseminatedintravascularcoagulation

DIC多器官功能障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndrome

MODS

定義MODS死亡率

僅2個(gè)器官受累50%累及肺臟和腎臟8O%4個(gè)以上的臟器受累100%

ItensiveCareMed

1995,21:S13-16流行病學(xué)

1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查

采用多中心、前瞻性病例調(diào)查方法.收集分析2002年3月-2005年1月全國11個(gè)省市、37家三級醫(yī)院發(fā)生MOOS的病例中國危重病急救醫(yī)學(xué)2007年l月第19卷第l期1087例MOOS分析結(jié)果MODS的自然病程重癥急性疾病機(jī)體應(yīng)激反響全身炎癥反響綜合征MODS

死亡康復(fù)

全身炎癥反響綜合征

systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS

1T>38oCor<36oC2HR>90beats/min3RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHgWBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55創(chuàng)傷后MODS創(chuàng)傷后MODS的發(fā)病率約為10%死亡率那么高達(dá)50%～100%SeelyAJ,ChristouNV.Multipleorgandysfunctionsyndrome:exploringtheparadigmofcomplexnonlinearsystems[J].CritCareMed,2000,28(7):2193-2195MODS常始發(fā)呼吸系統(tǒng)休克病人先出現(xiàn)心或腎功能不全繼之出現(xiàn)肝等其它臟器功能不全損傷較重時(shí),可同時(shí)發(fā)生幾個(gè)臟器功能不全創(chuàng)傷后MODS創(chuàng)傷可直接損害器官或系統(tǒng)的形態(tài)和功能,嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激、休克及感染,造成大量的有害介質(zhì)釋放,并通過級聯(lián)放大效應(yīng),造成過度炎癥反響,導(dǎo)致組織器官損害加重和MODS發(fā)生創(chuàng)傷可改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能,引起持續(xù)高代謝反響和營養(yǎng)不良;啟動(dòng)凝血系統(tǒng)紊亂,促發(fā)DIC,導(dǎo)致MODS發(fā)生創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征創(chuàng)傷后MODS70%MODS由膿毒癥引起,膿毒癥的原發(fā)灶約50%在肺內(nèi),40%在腹腔內(nèi)。

GohA,LumL.Sepsisseveresepsisandsepticshockinpaediatricmultipleorgandysfunctionsyndrome[J].JPaediatrChildHealth,1999,35(5):488-492.創(chuàng)傷后的感染途徑：開放的創(chuàng)面、胃腸道、呼吸道和泌尿道以及為治療或監(jiān)測安置的各種人工管道,腸道是創(chuàng)傷后原因不明感染的最重要的內(nèi)源性感染源。低血容量性休克定義低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量喪失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程失血性休克失血性休克程度的判斷

ⅠⅡⅢⅣ失血量(m1)<750750—15001500-2000>2000

占總血量(％)<1515~3030~40>40收縮壓-正常↓↓↓舒張壓-↑↓↓↓心率(bpm)輕↑100~120>120>140

毛細(xì)血管再充盈正常>2s

>2s--呼吸(bpm)正常正?？炜炷蛄?m1/h)>3020~3010~200~10四肢色澤正常蒼白蒼白濕冷神志改變緊張焦慮不安煩躁嗜睡昏迷創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克屬于低血容量性休克，各種創(chuàng)傷、骨折、燒傷等，全血或血漿喪失體外，同時(shí)滲透到組織間隙，使有效循環(huán)血量大減由于受傷組織壞死、分解而產(chǎn)生多量炎癥介質(zhì)引起血管內(nèi)炎性反響：微血管擴(kuò)張、管壁通透性增加、血管內(nèi)凝血，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，造成器官功能不全管狀骨骨折引起脂肪栓塞、頭胸部創(chuàng)傷致缺氧嚴(yán)重?cái)D壓傷造成肌紅蛋白血癥可引起腎功能衰竭、產(chǎn)生心肌抑制因子可影響心功能治療指南〔2007年〕推薦意見1:應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級)。推薦意見2:傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級)。推薦意見3:低血容量休克的早期診斷,應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(E級)。

推薦意見4:應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級)。推薦意見5:低血容量休克早期復(fù)蘇過程中,要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級)。力推薦意見6低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并動(dòng)態(tài)觀察其變化(E級)推薦意見7:對于持續(xù)低血壓病人,應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(E級)推薦意見8:對低血容量休克病人,應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C級)。監(jiān)測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)，不是低血容量休克的特異性病癥；皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度；心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一,但是心率不是判斷失血量多少的可靠指標(biāo)。有創(chuàng)監(jiān)測1.MAP監(jiān)測：2.CVP和PAWP監(jiān)測：3.CO和SV監(jiān)測：

氧代謝監(jiān)測

1.脈搏氧飽合度(SpO2)2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.DO2、SvO2的監(jiān)測4.動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測5.pHi和PgCO2的監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測1.血常規(guī)監(jiān)測；

HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血2.電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測；3.凝血功能監(jiān)測；

在休克早期即進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測,對選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。推薦意見12:應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的平安性問題(C級)。推薦意見13:目前,尚無足夠的證據(jù)說明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與平安性方面有明顯差異(C級)。推薦意見14:為保證液體復(fù)蘇速度,必須盡快建立有效靜脈通路(E級)。推薦意見15:對于血紅蛋白<70g/L的失血性休克病人,應(yīng)考慮輸血治療(C級)。推薦意見16:大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級)。推薦意見17:在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下,對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人,可選擇使用血管活性藥物(E級)推薦意見18:糾正代謝性酸中毒,強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇;不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級)。推薦意見19:嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)時(shí)復(fù)溫,維持體溫正常(D級)。推薦意見20:傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義,但是,不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級)。治療2.液體復(fù)蘇：

以選擇晶體溶液(生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。4.血管活性藥與正性肌力藥臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人,才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。5.酸中毒低血容量休克時(shí)的有效循環(huán)量減少可導(dǎo)致組織灌注缺乏,產(chǎn)生代謝性酸中毒,其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時(shí)間相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究顯示,堿缺失降低明顯與低血壓、凝血時(shí)間延長、高創(chuàng)傷評分相關(guān)。6.腸粘膜屏障功能的保護(hù)

體溫控制，嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象7.體溫控制

低體溫(<35℃)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素推薦意見21:動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸去除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān),復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級)。推薦意見22:堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān),復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(B級)。推薦意見23:對出血未控制的失血性休克病人,早期采用控制性復(fù)蘇,收縮壓維持在80～90mmHg,以保證重要臟器的根本灌注,并盡快止血;出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級)。推薦意見24:對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)防止控制性復(fù)蘇(E級)。靜脈血栓DVT的預(yù)防措施靜脈栓塞的發(fā)生率〔％〕脊柱損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷休克重大的泌尿科和產(chǎn)科醫(yī)學(xué)急癥患者1.根本預(yù)防措施栓塞預(yù)防預(yù)防治療的持續(xù)時(shí)間栓塞的檢測方法結(jié)果陽性預(yù)示值陰性預(yù)示值呼吸困難37%75%心動(dòng)過速47%86%呼吸急促48%75%胸膜炎性胸痛39%71%咯血32%67%低氧血癥34%70%血漿D-二聚體升高a27%92%死腔通氣量升高b36%92%

臨床評估靜脈超聲波檢查檢測大腿近端深部靜脈栓塞方面具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性；在檢查小腿DVT方面，超聲的靈敏度僅為33%至70%，有三分之二的膝關(guān)節(jié)以下DVT漏診；如果由于病癥〔疼痛、腫脹等〕疑心小腿DVT，但是超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)病灶，選擇進(jìn)行靜脈造影檢查同位素肺部掃描同位素肺部掃描同位素肺部掃描同位素肺部掃描正常的肺部掃描結(jié)果可以排除肺栓塞，而高度可能性代表掃描結(jié)果通常會(huì)伴有90%肺栓塞的可能性螺旋ＣＴ血管造影檢查螺旋ＣＴ血管造影檢查特別適用于檢測肺動(dòng)脈主干中存在的栓塞，其靈敏度和特異度分別為93%和97%；有70%的栓子很小，這種檢查會(huì)漏診亞段血管的栓塞。肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影檢查作為診斷肺動(dòng)脈栓塞最為精確的方法，不超過15%疑似肺栓塞的患者接受了這種檢查抗血栓治療未分級肝素將2萬單位的肝素加入到500mL的稀釋液中，制備肝素注射液（40IU/mL）首次給予80IU/mL的快速注射，然后18IU/kg/小時(shí)連續(xù)滴注在開始注射后六小時(shí)檢查PTT，并且根據(jù)以下指導(dǎo)調(diào)解肝素的劑量。PTT（秒）PTT比值快速注射劑量連續(xù)注射<35<1.280IU/kg增加幅度為4IU/kg/小時(shí)35-451.2-1.540IU/kg增加幅度為2IU/kg/小時(shí)46-701.5-2.3--71-902.3-3.0-減低幅度為2IU/kg/小時(shí)>90>3-停止1小時(shí)，然后減低幅度為3IU/kg/小時(shí)4. 每次調(diào)整注射劑量后六小時(shí)，檢測PTT。到達(dá)所需的范圍后（46-70秒）進(jìn)行日常監(jiān)控。以患者體重為根底的肝素給藥劑量低分子肝素標(biāo)準(zhǔn)低分子量肝素制劑的治療劑量為：依諾肝素1mg/kg，每12小時(shí)皮下注射一次對于同時(shí)存在腎功能衰竭和栓塞的患者，如果需要使用肝素，那么建議使用未分級肝素而不是低分子量肝素華法林溶栓治療溶栓治療通常適用于存在危及生命的肺栓塞，并伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病例，某些研究人員還建議對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并伴有右心室功能不良的患者，溶栓治療所存在的主要問題是出血：明顯出血的發(fā)生率為12%全身給藥優(yōu)于局部灌注阿替普酶〔愛通立)：0.6mg/kg超過15分鐘。瑞替普酶(派通欣)：10單位快速注射，30分鐘后重復(fù)給藥。下腔靜脈濾器適應(yīng)征A 腿部近端存在深部靜脈栓塞，并且具有以下情況：1. 具有抗凝血治療的禁忌癥2. 在完全抗凝血后出現(xiàn)肺栓塞3. 出現(xiàn)游離的栓子〔即，栓子的邊緣從血管壁上脫離〕4. 心肺功能不良，并且不可能耐受肺栓塞B 患者的腿部近端深部靜脈不存在栓塞，但是存在以下情況：1. 需要進(jìn)行肺栓塞的長期預(yù)防治療〔例如，具有肺栓塞復(fù)發(fā)發(fā)病史的患者〕2. 栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，并且由于使用抗凝血藥物造成出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者〔例如，創(chuàng)傷患者〕脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征臨床常于以急性創(chuàng)傷后24～72h內(nèi)發(fā)生突發(fā)性意識障礙、非胸部外傷引起的呼吸急促、呼吸困難、頭痛、煩躁、嗜睡以及昏迷等輕重不等的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥皮膚黏膜分批出現(xiàn)非下垂部位出血點(diǎn),壓之不消退,可出現(xiàn)在胸部、頸部、腋下、臍周皮膚或球結(jié)膜及口腔黏膜,持續(xù)6h左右GurdWilon診斷指標(biāo)1974主要標(biāo)準(zhǔn):(1)非顱腦損傷的神經(jīng)系統(tǒng)病癥(2)沒有胸部外傷的呼吸系統(tǒng)病癥(3)皮下瘀點(diǎn)次要標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)脈血氧低于60mmHg血紅蛋白低于100g/L參與標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱,脈速,低蛋白血癥,血小板減少血沉加快,尿或血液中檢出脂肪滴胸片發(fā)現(xiàn)“暴風(fēng)雪〞樣改變82項(xiàng)以上主要標(biāo)準(zhǔn)或僅1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋次要或參考標(biāo)準(zhǔn)超過4項(xiàng)即可作出診胃腸功能監(jiān)測進(jìn)食嘔吐腹賬腸鳴音排氣、排便腹圍腹壓測定胃腸減壓胃液純潔無色酸性pH0.9~1.5正常人分泌量1.5~2.5L/天主要成分:鹽酸、胃蛋白酶、黏液、內(nèi)因子

急性上消化