美國(guó)缺血性卒中及TIA的二級(jí)預(yù)防指南

2021年美國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南2021年4月30日美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)與美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)在Stroke雜志上發(fā)表了缺血性卒中及TIA的二級(jí)預(yù)防指南。同2021版重要的修訂2021版本新增睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊局部，而糖尿病局部擴(kuò)展到糖尿病前期。新版本強(qiáng)調(diào)了生活方式以及肥胖作為潛在靶點(diǎn)的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管風(fēng)險(xiǎn)。新增營(yíng)養(yǎng)局部?jī)?nèi)容，并對(duì)頸動(dòng)脈狹窄、房顫、人工心臟瓣膜局部進(jìn)行大幅修改，從而和近期發(fā)布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化也被大幅度改寫(xiě)。目錄所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制心源性栓塞的藥物治療非心源性卒中/TIA的抗栓治療其他特定情況卒中患者的建議一、所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制

5高血壓1.卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定。一般認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下〔Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)〕。近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmHg以下可能是合理的〔Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)〕。2.能獲得推薦的最正確降壓藥物尚不確定，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的〔Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)〕。血脂異常1.在缺血性卒中或TIA患者中，假設(shè)LDL-C≥100mg/dL、有或無(wú)其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療，以減少卒中和心血管事件〔Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)〕。2.在缺血性卒中或TIA患者中，假設(shè)LDL-C＜100mg/dL、無(wú)其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療，以減少卒中和心血管事件〔Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)〕。糖代謝紊亂TIA或缺血性卒中后，由于急性疾病可能暫時(shí)擾亂血糖檢測(cè)，因此在臨床事件發(fā)生后立即檢測(cè)HbA1c可能比其他篩選測(cè)試更準(zhǔn)確〔Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)〕。肥胖1.所有TIA或卒中患者均應(yīng)使用BMI進(jìn)行肥胖的篩查〔Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)〕。2.盡管減重對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有確切的獲益，然而，減重對(duì)近期發(fā)生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處并不明確〔Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)〕。缺乏體力活動(dòng)

缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮

至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)1.不推薦常規(guī)補(bǔ)充某種維生素或復(fù)合維生素〔Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)，新推薦〕。2.對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天低于2.4g，進(jìn)一步降低至1.5g/天也是合理的〔Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦〕3.對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議地中海飲食，強(qiáng)調(diào)：蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、禽類、魚(yú)類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制糖類和紅肉的攝入〔Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦〕睡眠呼吸暫停1.由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，且有證據(jù)顯示對(duì)睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此應(yīng)對(duì)其進(jìn)行睡眠呼吸暫停的檢測(cè)〔Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)〕。2.由于有證據(jù)顯示對(duì)睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療〔Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)〕。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50-99％導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦使用阿司匹林325mg/d而非華法林〔Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)〕2.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄(70-99%)導(dǎo)致30天以內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA患者，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的〔Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)，新推薦〕3.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(50-99%)導(dǎo)致的卒中或TIA患者，單用氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)用或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分〔Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦〕二、心源性栓塞的藥物治療

14房顫1.無(wú)其他明顯病因急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測(cè)，以明確是否存在房顫〔Ⅱa，C〕2.對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，阿哌沙班〔Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)〕、維生素K拮抗劑〔VKA，Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)〕和達(dá)比加群〔Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)〕均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。房顫3.非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的〔Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，新推薦〕4.對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑與抗血小板藥物。假設(shè)患者合并臨床冠狀動(dòng)脈疾病可考慮聯(lián)合用藥〔Ⅱb類，C〕房顫5.多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療〔Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，新推薦〕6.假設(shè)患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高〔如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向〕，可以考慮在14天之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療〔Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，新推薦〕房顫7.對(duì)于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用維生素K拮抗藥進(jìn)行抗凝治療〔目標(biāo)INR值為2.5，范圍〕〔I類，A級(jí)證據(jù)〕。8.需要暫時(shí)中斷口服抗凝藥的卒中高危〔3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA、CHADS2評(píng)分5-6分、機(jī)械瓣膜置換或患有風(fēng)濕性瓣膜病〕房顫患者，采用皮下注射LMWH作為過(guò)渡治療是合理的〔Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)〕。急性MI和左心室血栓1.缺血性卒中或TIA患者出現(xiàn)急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)明顯左室附壁血栓形成但有前間壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，考慮應(yīng)用VKA治療〔目標(biāo)INR值為2.5；范圍：〕3個(gè)月〔Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)〕?！残峦扑]〕急性MI和左心室血栓2.缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常及左室射血分?jǐn)?shù)＜40%，不能耐受VKA時(shí)，應(yīng)考慮阿哌沙班、LMWH、達(dá)比加群或利伐沙班替代VKA治療3個(gè)月，以預(yù)防卒中或TIA復(fù)發(fā)〔Ⅱb類，C級(jí),新推薦〕瓣膜性心臟病1.對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治療的根底上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療〔Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦〕2.對(duì)于有局部主動(dòng)脈弓或非風(fēng)濕性二尖瓣疾病，但無(wú)房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療〔Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)〕?！残抻喌慕ㄗh：推薦類別由Ⅱb類改為I類〕

瓣膜性心臟病3.對(duì)于有二尖瓣脫垂或二尖瓣環(huán)鈣化但無(wú)房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療〔Ⅰ類，C級(jí)〕人工心臟瓣膜1.對(duì)于使用人工二尖瓣或主動(dòng)脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，如患者無(wú)較高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦在VKA根底上聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林75-100mg/天〔Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)，新推薦〕2.對(duì)于使用生物主動(dòng)脈瓣或二尖瓣膜，且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置換3-6個(gè)月后無(wú)其他抗凝指征，推薦長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林75-100mg/天〔Ⅰ類，C級(jí)，新推薦〕三、非心源性卒中/TIA的抗栓治療

24非心源性卒中/TIA抗栓治療1.缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24h內(nèi)，可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天〔Ⅱb類，B級(jí)，新推薦〕2.有缺血性卒中/TIA、房顫和冠心病史患者，在VKA治療根底上加用抗血小板治療用以降低缺血性心腦血管事件的獲益尚未確定〔Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)〕。不穩(wěn)定性心絞痛和冠狀動(dòng)脈支架置入患者或?yàn)閂KA聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療的適用人群?！残峦扑]〕非心源性卒中/TIA抗栓治療3.在氯吡格雷根底上加用阿司匹林會(huì)增高出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)用于缺血性卒中或TIA后的二級(jí)預(yù)防〔Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)〕4.對(duì)于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明增大阿司匹林劑量能提供額外的益處〔IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕四、其他特定情況卒中患者的建議

27主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊動(dòng)脈夾層1.對(duì)于有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，至少進(jìn)行3～6個(gè)月的抗栓治療是合理的〔Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)〕2.與抗凝相比，抗血小板治療對(duì)有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者的相對(duì)有效性未知〔Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)〕動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉(PFO)1.對(duì)于有PFO的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療是合理的〔Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)〕2.缺血性卒中/TIA患者，假設(shè)伴卵圓孔未閉且為靜脈來(lái)源的栓塞，那么具備抗凝治療指征〔Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)〕。當(dāng)存在抗凝治療的禁忌癥時(shí)，也可考慮置入下腔靜脈過(guò)濾器〔Ⅱa類，C級(jí)證據(jù),新推薦〕

4卵圓孔未閉抗磷脂抗體1.對(duì)于無(wú)其他抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)的缺血性卒中或TIA患者，假設(shè)缺血性事件原因可用如動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄或房顫來(lái)解釋，那么不推薦常規(guī)檢測(cè)抗磷脂抗體〔Ⅲ類，C級(jí)，新推薦〕2.對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或TIA患者，可根據(jù)復(fù)發(fā)血栓事件和出血風(fēng)險(xiǎn)考慮口服抗凝治療〔IIb類，C級(jí)〕抗磷脂抗體3.對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征標(biāo)準(zhǔn)但未開(kāi)始抗凝治療的的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療是合理的〔Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)〕〔新推薦〕鐮狀細(xì)胞病1.對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)鐮狀細(xì)胞病時(shí)，建議定期輸血以將血紅蛋白S降低至＜總血紅蛋白的30%〔Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)〕〔修訂的建議：推薦類別由IIa類改為I類〕2.對(duì)于有鐮狀細(xì)胞病的缺血性卒中或TIA患者，假設(shè)輸血治療無(wú)法獲得或不實(shí)際時(shí)，可考慮給以羥基脲治療〔Ⅱb類，B級(jí)〕腦靜脈竇血栓形成1.對(duì)于急性CVT患者，甚至對(duì)某些選擇的顱內(nèi)出血患者，抗凝治療可能有效〔Ⅱa類，B級(jí)〕2.鑒于尚無(wú)試驗(yàn)數(shù)據(jù)能夠確定急性CVT進(jìn)行抗凝治療的最正確療程，給予抗凝藥物至少3個(gè)月，隨后進(jìn)行抗血小板治療是合理的〔Ⅱa類，C級(jí)〕妊娠1.對(duì)于高危血栓栓塞狀態(tài)需要抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，可考慮以下方案：a)妊娠期間LMWH皮下注射，每日2次；劑量調(diào)整至：皮下注射后4小時(shí)，抗Xa水平達(dá)廠商推薦值b)妊娠期間劑量調(diào)整普通肝素〔UFH〕皮下注射12小時(shí)一次；保持中位APTT至少是對(duì)照組的兩倍或維