TAVI(經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù))術(shù)后護(hù)理

TAVI（經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)）術(shù)后護(hù)理2021年4月張某某男79歲主訴：反復(fù)胸悶4年余，再發(fā)加重2天。入院診斷：冠心病PCI術(shù)后心絞痛心功能III級(jí)；主動(dòng)脈瓣重度狹窄；心房顫動(dòng)II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。年齡大，做不了外科手術(shù)？保守治療，常發(fā)心衰，怎么辦？病例導(dǎo)入目錄Contents1現(xiàn)狀及前景2定義和適應(yīng)癥3圍手術(shù)期的護(hù)理4護(hù)理實(shí)踐3知曉TAVI術(shù)后的健康教育2記憶并應(yīng)用TAVI圍手術(shù)期的護(hù)理1理解TAVI手術(shù)的定義及適應(yīng)癥教學(xué)目標(biāo)1現(xiàn)狀及前景Partone主動(dòng)脈瓣狹窄屬于臨床中非常常見(jiàn)的瓣膜性心臟病，主要是因?yàn)榛颊吣挲g逐漸增加及嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致的。目前，主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病幾率不斷提高，超過(guò)85歲患者發(fā)病率為4%。在對(duì)此中疾病治療過(guò)程中，主要方式為外科換瓣術(shù)。[1]因?yàn)椴糠謬?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的心臟功能、全身情況不良好，從而無(wú)法對(duì)其開(kāi)展開(kāi)胸?fù)Q瓣手術(shù)，只能夠通過(guò)保守治療。目前，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)，為高危重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者提供了全新治療方法?，F(xiàn)狀及前景[1]黨夢(mèng)秋,范嘉祺,朱齊豐,郭宇超,劉先寶,王建安.《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020更新版)》解讀[J].心電與循環(huán),2021,40(1):1-5.現(xiàn)狀前景2002年法國(guó)醫(yī)生開(kāi)展首例；經(jīng)皮帶瓣膜支架發(fā)展已歷經(jīng)三代；全世界超過(guò)30多個(gè)國(guó)家開(kāi)展手術(shù)；全球開(kāi)展TAVI技術(shù)8萬(wàn)多例。2010年10月3日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科葛均波教授成功完成國(guó)內(nèi)首例，TAVI在心臟瓣膜病的治療中占有舉足輕重的地位。成功率93.3%-98.4%；死亡率：8.5-12.7%優(yōu)點(diǎn)：適用人群更廣泛、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快向傳統(tǒng)的開(kāi)胸體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換提出強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。123現(xiàn)狀及前景2定義和適應(yīng)癥PartoneTAVI的定義經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR），又稱(chēng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI），是指將組裝完備的人工主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動(dòng)脈瓣處，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換。主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣：由3個(gè)半月瓣組成，每個(gè)瓣葉都在左心室內(nèi)附著于主動(dòng)脈，閉合時(shí)沿接合緣向中心互相對(duì)合，防止血液反流入心室；心室收縮時(shí)，血流將主動(dòng)脈瓣葉推離主動(dòng)脈腔中心。正常瓣口的面積：3cm2，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄72%28%主動(dòng)脈瓣狹窄有較長(zhǎng)潛伏期，代償期可無(wú)癥狀后期主要癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥、活動(dòng)后氣促、心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄（AS)臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥，平均生存時(shí)間1-3年1、左心室內(nèi)血栓2、左心室流出道梗阻3、30內(nèi)心肌梗死4、左心室射血分?jǐn)?shù)<20%5、嚴(yán)重右心室功能不全6、主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適TAVR禁忌癥1、老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化狹窄2、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）新功能分級(jí)2級(jí)以上（該癥狀為AS所致）3、外科手術(shù)高?；蚪?、解剖上適合TAVR5、三葉式主動(dòng)脈瓣6、糾正AS后預(yù)期壽命超過(guò)1年TAVI的適應(yīng)癥與禁忌癥絕對(duì)適應(yīng)癥3圍手術(shù)期的護(hù)理Partone瓣膜支架第三代帶瓣膜主動(dòng)脈支架ABCDEFG術(shù)前禁食12小時(shí)（需要時(shí)補(bǔ)充液體）。臨床因素評(píng)估及影像學(xué)評(píng)估。自體主動(dòng)脈瓣膜、主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈解剖情況。腎功能不全患者，術(shù)前遵醫(yī)囑行水化治療。術(shù)前一天雙側(cè)腹股溝陰部備皮（按越接近手術(shù)前備皮越降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)）建立靜脈留置針、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)抗生素皮試。訓(xùn)練床上排便、訓(xùn)練咳嗽咳痰、術(shù)日留置尿管。協(xié)助建立臨時(shí)起搏器。術(shù)前準(zhǔn)備1、順行法（經(jīng)股靜脈穿刺房間隔經(jīng)左心房-二尖瓣-左心室）2、逆行法（股動(dòng)脈-主動(dòng)脈路徑進(jìn)入左心室）及經(jīng)心尖法（侵入性最小，首選）3、經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈入路4、經(jīng)主動(dòng)脈入路四種常規(guī)手術(shù)途徑硬件設(shè)施及人員配備（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）血管入徑的建立：在瓣膜入徑血管的對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈。球囊擴(kuò)張：應(yīng)在右心室快速起搏下進(jìn)行。導(dǎo)絲進(jìn)入左心室釋放瓣膜血管造影、止血縫合。TAVI手術(shù)簡(jiǎn)要流程瓣周漏中度以上瓣周漏，自膨式瓣膜（CoreValve）可達(dá)16.0%，球擴(kuò)式瓣膜Sapient為9.1%冠狀動(dòng)脈阻塞冠狀動(dòng)脈阻塞是TAVR少見(jiàn)（0.66%）卻是致命性的并發(fā)癥［37］，也是術(shù)前影像學(xué)篩選重點(diǎn)以及患者被排除行TAVR主要原因之一卒中臨床有癥狀的卒中發(fā)生率為2%~3%，局部血管并發(fā)癥主要是入徑血管，股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈出現(xiàn)夾層、閉塞、破裂出血等，并發(fā)癥發(fā)生率降低至4.2%12345TAVI術(shù)后并發(fā)癥心臟傳導(dǎo)阻滯：TAVR導(dǎo)致PPM發(fā)生率為13%，自膨式瓣膜（25%~28%）發(fā)生率約為球擴(kuò)式瓣膜的5倍（5%~7%）術(shù)后護(hù)理2143術(shù)后當(dāng)天先轉(zhuǎn)ICU,術(shù)后第一天轉(zhuǎn)入普通病房。監(jiān)測(cè)生命體征觀察，需要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP,觀察尿量情況,嚴(yán)密觀察心率、心律情況。嚴(yán)密觀察術(shù)口有無(wú)滲血，24小時(shí)解除加壓包扎后。腎功能不全的術(shù)后水化治療，監(jiān)測(cè)血糖、血壓水平，控制其在正常范圍，減少對(duì)腎功能的進(jìn)一步損害。加強(qiáng)呼吸道管理與預(yù)防感染術(shù)后肺部感染每日監(jiān)測(cè)4次體溫；鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，盡早拔除各種管道。術(shù)后護(hù)理尿管：嚴(yán)密觀察尿量，及早拔除尿管。CVC:按常規(guī)護(hù)理。觀察起搏器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保持功能正常。按醫(yī)囑與術(shù)口換藥。避免起搏器電極移位。臨時(shí)起搏器的護(hù)理管道護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、平臥位，雙下肢伸直制動(dòng)24小時(shí)，繃帶約束雙側(cè)下肢于床尾制動(dòng)。避免大笑、咳嗽、收腹、抬頭。2、雙下肢勿屈膝、屈髖，翻身保持雙下肢伸直，翻身不超過(guò)30°。11、加強(qiáng)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)觀察，觸摸搏動(dòng)明顯處做好標(biāo)識(shí)。2、制動(dòng)期間可做腿部按摩，預(yù)防靜脈血栓2術(shù)肢護(hù)理4護(hù)理實(shí)踐Partone29/6入院20/7行TAVI手術(shù)20/7術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇29/7出院因反復(fù)胸悶4年余，再發(fā)加重2天入院，入院診斷：冠心病PCI術(shù)后心房顫動(dòng)心絞痛心功能III級(jí)；主動(dòng)脈瓣重度狹窄14:10在介入治療室行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換治療術(shù)術(shù)后送ICU病房監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇。21/7患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療?；颊邿o(wú)胸悶，無(wú)心悸及氣促，予以辦理出院。長(zhǎng)期服用抗凝藥物：拜阿司匹林建議終生服用，氯吡格雷服用6月后停用。診療經(jīng)過(guò)為避免血栓形成，需終身抗凝治療，要定時(shí)定量口服服藥期間監(jiān)測(cè)INR，使之維持在2.0～3.0加強(qiáng)患者的監(jiān)測(cè)，如有無(wú)皮膚青紫瘀斑、牙齦出血等注意飲食對(duì)抗凝藥物的影響抗凝不足與抗凝過(guò)度123術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈體育活動(dòng).3個(gè)月內(nèi)應(yīng)限量活動(dòng)，以后可逐漸增大活動(dòng)量.6個(gè)月后可恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和工作,但所