支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)

1、病因與發(fā)病機(jī)制2、臨床表現(xiàn)3、治療原則4、藥物治療

講授主要內(nèi)容概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。什么是支氣管哮喘

遺傳

存在家族聚集現(xiàn)象，多基因遺傳病。環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶吲哚美辛、阿司匹林、普萘洛爾氣候變化、運動病因和發(fā)病機(jī)制一、病因

二、發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）T淋巴細(xì)胞抗原肥大細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞IgEIgE受體（FcεR1）IgE受體（FcεR1）IgEIgE釋放多種活性物質(zhì)平滑肌收縮粘液分泌增加血管通透性增高炎癥細(xì)胞浸潤氣道炎癥表現(xiàn)為多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等在氣道的浸潤和聚集可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，關(guān)系十分復(fù)雜氣道高反應(yīng)（AHR)氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)常有家族傾向，受遺傳因素的影響為哮喘患者的共同病理生理特征長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出現(xiàn)AHRAcuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽大多數(shù)有季節(jié)性，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人

臨床表現(xiàn)

二、體征胸部呈過度通氣狀態(tài)廣泛哮鳴音寂靜胸（silentchest）嚴(yán)重哮喘：心率增快、奇脈、胸腹反常運動，發(fā)紺

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。

(二)病情嚴(yán)重程度分級

哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分。見表1表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒用刻煊钟邪Y狀每天需用

2-激動劑發(fā)作時影響活動>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計值變異率>30%>80%預(yù)計值變異率20-30%>80%預(yù)計值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)

治療原則

一、一般治療原則遠(yuǎn)離過敏原，避免誘因，必要時藥物預(yù)防。二、藥物治療原則控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、鞏固療效

二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑

5．沒有活動(包括運動)限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)

常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)、藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少、全身性不良反應(yīng)較少常用吸入：布地奈德、倍氯米松

2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍

3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（300～1000mg／d）或甲潑尼龍琥珀酸鈉（100～300mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量(二)β2受體激動劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等藥物特點：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物——酮替芬

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

(五)其他治療哮喘藥物

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

吸入β2受體激動劑效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥

2.中度

吸入β2受體激動劑+糖皮質(zhì)激素為加強(qiáng)控制，需加口服β2受體激動劑（沙丁胺醇，丙卡特羅）加吸入抗膽堿藥（異丙托溴銨）3.重度至危重度

靜滴氨茶堿靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松，病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣1.茶堿類藥物2.β受體激動藥3.糖皮質(zhì)激素藥物的相互作用1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。342、替換模板中