2025年版工傷賠償協(xié)議書制作指南

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2025年版工傷賠償協(xié)議書制作指南本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：2025年版工傷賠償協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________出生日期：____________________民族：____________________住址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于：1.甲方系依法注冊(cè)成立的用人單位，從事____________________行業(yè)。2.乙方受甲方雇傭，從事____________________崗位工作。3.乙方在甲方工作期間，于____年__月__日因____________________（事故原因）發(fā)生工傷事故。4.依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定1.乙方所受傷害經(jīng)____________________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷為____________________（工傷等級(jí)）。2.甲方已向____________________（社會(huì)保險(xiǎn)行政部門名稱）申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并已取得____________________（工傷認(rèn)定決定書編號(hào)）。二、賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)按照____________________（工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)乙方進(jìn)行賠償。2.賠償項(xiàng)目包括：（1）醫(yī)療費(fèi)：____________________元；（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：____________________元；（3）護(hù)理費(fèi)：____________________元；（4）交通費(fèi)：____________________元；（5）殘疾賠償金：____________________元；（6）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：____________________元；（7）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：____________________元；（8）其他應(yīng)賠償?shù)馁M(fèi)用：____________________元。三、賠償方式1.甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____________________日內(nèi)，一次性支付乙方全部賠償費(fèi)用。2.甲方支付賠償費(fèi)用后，乙方應(yīng)向甲方出具收條。四、協(xié)議履行1.雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。2.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向____________________（仲裁委員會(huì)名稱）申請(qǐng)仲裁。六、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。3.本協(xié)議附件作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：簽訂日期：____年__月__日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.工傷鑒定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)乙方工傷進(jìn)行鑒定的專業(yè)機(jī)構(gòu)。2.保險(xiǎn)公司：為甲方提供工傷保險(xiǎn)保障的保險(xiǎn)公司。3.仲裁委員會(huì)：根據(jù)本協(xié)議約定，負(fù)責(zé)處理爭(zhēng)議的仲裁機(jī)構(gòu)。4.中介機(jī)構(gòu)：為甲乙雙方提供中介服務(wù)，協(xié)助雙方達(dá)成協(xié)議的機(jī)構(gòu)。5.其他為履行本協(xié)議而介入的第三方。二、第三方責(zé)任1.第三方應(yīng)按照其職責(zé)范圍，依法、公正、獨(dú)立地履行其職責(zé)。2.第三方的行為應(yīng)符合法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。3.第三方因自身原因?qū)е录滓译p方合法權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、第三方責(zé)任限額1.第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方介入的具體事項(xiàng)和可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理確定。2.第三方責(zé)任限額應(yīng)在協(xié)議中明確約定，并在第三方介入前由甲乙雙方協(xié)商一致。3.若第三方責(zé)任限額未在協(xié)議中明確約定，則默認(rèn)為人民幣_(tái)___元。四、第三方介入程序1.甲方或乙方在需要第三方介入時(shí)，應(yīng)提前____個(gè)工作日書面通知對(duì)方。2.雙方應(yīng)共同協(xié)商確定第三方介入的具體事項(xiàng)、職責(zé)范圍及責(zé)任限額。3.甲方或乙方應(yīng)在第三方介入前，向第三方提供與本協(xié)議相關(guān)的必要信息。五、第三方與其他各方的責(zé)任劃分1.第三方僅對(duì)甲乙雙方負(fù)責(zé)，不對(duì)本協(xié)議之外的第三方承擔(dān)責(zé)任。2.甲乙雙方應(yīng)確保第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，不會(huì)損害其他第三方的合法權(quán)益。3.若第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因甲乙雙方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)而損害其他第三方的合法權(quán)益，甲乙雙方應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任。六、第三方變更1.若第三方需要變更，甲乙雙方應(yīng)提前____個(gè)工作日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方同意。2.第三方變更后，其職責(zé)范圍、責(zé)任限額等仍應(yīng)符合本協(xié)議約定。七、第三方退出1.第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在重大違約行為，有權(quán)退出。2.第三方退出時(shí)，應(yīng)提前____個(gè)工作日書面通知甲乙雙方，并妥善處理已介入事項(xiàng)。3.第三方退出后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的義務(wù)。八、其他1.本協(xié)議中關(guān)于第三方介入的條款，適用于本協(xié)議的全部?jī)?nèi)容。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。3.本協(xié)議附件作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.工傷認(rèn)定決定書：由第三方（社會(huì)保險(xiǎn)行政部門）出具，證明乙方工傷認(rèn)定結(jié)果。要求：文件需加蓋公章，明確工傷等級(jí)、認(rèn)定日期等關(guān)鍵信息。2.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證：包括住院費(fèi)用清單、藥品清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。要求：所有醫(yī)療費(fèi)用憑證需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，且與實(shí)際治療情況相符。3.傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論：由第三方（工傷鑒定機(jī)構(gòu)）出具，證明乙方傷殘等級(jí)。要求：文件需加蓋公章，明確傷殘等級(jí)、鑒定日期等關(guān)鍵信息。4.工傷事故調(diào)查報(bào)告：由第三方（如安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門）出具，調(diào)查工傷事故原因。要求：文件需加蓋公章，詳細(xì)記錄事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因等。5.勞動(dòng)關(guān)系證明：包括勞動(dòng)合同、工作證、工資條等。要求：文件需加蓋公章，證明甲乙雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。6.賠償協(xié)議附件：包括但不限于第三方介入?yún)f(xié)議、變更協(xié)議等。要求：所有附件需加蓋公章，明確變更或介入的具體內(nèi)容。7.收條：由乙方出具，證明已收到甲方支付的賠償費(fèi)用。要求：收條需注明收到的金額、日期等關(guān)鍵信息。8.爭(zhēng)議解決協(xié)議：包括仲裁協(xié)議、訴訟協(xié)議等。要求：文件需加蓋公章，明確爭(zhēng)議解決的方式和程序。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按本協(xié)議約定支付賠償費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，支付乙方逾期支付的賠償費(fèi)用，并支付相應(yīng)的滯納金。示例：若甲方未在協(xié)議約定的賠償期限內(nèi)支付賠償費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付每日萬(wàn)分之五的滯納金。2.乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按本協(xié)議約定提供真實(shí)、完整的工傷事故相關(guān)證明材料。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償因此給甲方造成的損失。示例：若乙方故意隱瞞工傷事故真相，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)申請(qǐng)