ra中西醫(yī)診療課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診療

Rheumatoidarthritis,RA主講人：合肥市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科劉漢順ra中西醫(yī)診療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。中醫(yī)學(xué)屬“痹病”范疇。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)ra中西醫(yī)診療

流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在40-60歲女性與男性患本病的比例為2-3:1ra中西醫(yī)診療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因

由抗原主導(dǎo),多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RAra中西醫(yī)診療發(fā)病機(jī)制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎ra中西醫(yī)診療

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎

可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療中醫(yī)病因病機(jī)痹阻經(jīng)絡(luò)肌肉筋骨關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢疼痛麻木酸楚關(guān)節(jié)腫大、變形、僵硬為特征的病證曲伸不利重著風(fēng)寒濕熱侵襲人體正氣不足衛(wèi)外不固或ra中西醫(yī)診療病機(jī)小結(jié)正氣不足，衛(wèi)外不固風(fēng)寒濕熱之邪侵襲4、病機(jī)關(guān)鍵：1、病位：

筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉脾、肝、腎涉及五臟2、主病臟腑：3、病因：

內(nèi)因：

外因：經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢5、病性：實(shí)證，虛實(shí)挾雜證

風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀6、病理因素：ra中西醫(yī)診療痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)尫痹邪自經(jīng)絡(luò)波及臟腑

臟腑痹（以心痹為主）7、病理演變：痹病日久氣血運(yùn)行不暢耗傷氣血復(fù)感于邪氣血虧虛證候ra中西醫(yī)診療

關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙ra中西醫(yī)診療

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；ra中西醫(yī)診療關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位:

手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著ra中西醫(yī)診療

關(guān)節(jié)腫原因：對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)ra中西醫(yī)診療關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療特殊受累關(guān)節(jié)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)ra中西醫(yī)診療RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)ra中西醫(yī)診療

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動(dòng)與類風(fēng)濕因子相關(guān)ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)貧血：小細(xì)胞低色素性

原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合征：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害ra中西醫(yī)診療實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)關(guān)節(jié)滑液類風(fēng)濕因子(RF)抗角蛋白抗體譜影像學(xué)檢查ra中西醫(yī)診療類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor)在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM提示本病的嚴(yán)重性和活動(dòng)性也可出現(xiàn)在SLE,pSS,SSc,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等疾病5％的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子ra中西醫(yī)診療抗角蛋白抗體譜抗核周因子（APF）抗角蛋白抗體（AKA）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

對早期診斷RA有重要意義ra中西醫(yī)診療影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT

：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療ra中西醫(yī)診療RA診斷標(biāo)準(zhǔn)﹡總得分6分以上可診斷RAra中西醫(yī)診療中醫(yī)治療1、基本原則：祛邪活絡(luò)，緩急止痛

2、治療方法：發(fā)作期：祛邪為主（祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱）緩解期：調(diào)營衛(wèi)，養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎治療原則ra中西醫(yī)診療1、初痹散風(fēng)為先，久痹扶正祛邪2、散風(fēng)佐以養(yǎng)血；散寒佐以助陽；滲濕佐以健脾益氣；清熱佐以活血通絡(luò)3、久痹頑痹搜風(fēng)通絡(luò)，重視烏頭、蟲類藥的應(yīng)用臨證治療要點(diǎn)ra中西醫(yī)診療辨證論治風(fēng)寒濕痹寒勝濕勝－－著痹風(fēng)濕熱痹尫痹

辨邪氣的偏盛：風(fēng)勝—

疼痛游走不定；—

痛有定處，冷痛劇烈；—

肌膚不仁，肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著；—

風(fēng)濕熱邪偏盛

—

關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛；—

痰瘀互結(jié)

—

關(guān)節(jié)腫大，僵硬變形。

－－行痹－－痛痹ra中西醫(yī)診療行痹治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減

防風(fēng)麻黃桂枝杏仁秦艽葛根當(dāng)歸茯苓生姜大棗甘草黃芩ra中西醫(yī)診療痛痹治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕方藥：烏頭湯加減

烏頭麻黃芍藥

甘草黃芪ra中西醫(yī)診療著痹治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥：薏苡仁湯加減

薏苡仁蒼術(shù)麻黃桂枝烏頭羌活

獨(dú)活防風(fēng)當(dāng)歸川芎生姜甘草ra中西醫(yī)診療風(fēng)濕熱痹治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：白虎加桂枝湯加減

石膏知母粳米

甘草桂枝ra中西醫(yī)診療痰瘀痹阻治法：化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)方藥：雙合湯加減

當(dāng)歸川芎芍藥生地桃仁紅花

茯苓半夏陳皮白芥子竹瀝姜汁ra中西醫(yī)診療久痹正虛治法：培補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛方藥：獨(dú)活寄生湯加減

獨(dú)活桑寄生牛膝杜仲熟地當(dāng)歸芍藥川芎

黨參茯苓甘草細(xì)辛肉桂秦艽防風(fēng)ra中西醫(yī)診療西醫(yī)治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥ra中西醫(yī)診療NSAIDs化學(xué)分類酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)

丙酸(酮洛芬、布洛芬)

乙酸(雙氯芬酸)

吡喃羧酸(依托度酸)

鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯)

烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類—塞來昔布羅非昔布

ra中西醫(yī)診療NSAIDs用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥

2-4周無效換另類藥品活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個(gè)體化原則ra中西醫(yī)診療慢作用抗風(fēng)濕藥

DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5-20mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日來氟米特（Lef）10-20mg/日青霉胺（D-Pen）0.25-0.5/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞素A（CysA）1-3mg/千克/日硫唑嘌呤（AZA）100-150mg/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展ra中西醫(yī)診療

糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要迅速減量ra中西醫(yī)診療

植物藥雷公藤