急危重癥護(hù)理項目四ICU監(jiān)護(hù)講解

急危重癥護(hù)理項目四ICU監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)撤機(jī)、拔管48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎亦屬于VAP。

一、概述1.病原微生物國外：早發(fā)VAP主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌；晚發(fā)VAP主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌。我國：VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，部分早發(fā)VAP也可由多重耐藥的銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌等引起。2.感染的機(jī)制

呼吸道及全身防御機(jī)制受損病原菌侵入與定植

二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的評估1.健康史重點評估患者使用呼吸機(jī)的起始時間、連接呼吸機(jī)的方式、用藥史、醫(yī)源性操作史、患者的免疫功能狀態(tài)等。2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查（1）胸部X線影像（2）微生物學(xué)檢查（3）氣道分泌物定量培養(yǎng)（4）其他4.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的判斷（1）臨床診斷：同時滿足至少2項可考慮診斷VAP：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109／L或<4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。（2）簡化的臨床肺部感染評分（clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS）：得分≥5分提示存在VAP，更利于早期評估患者肺部感染程度。

三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理1.與器械相關(guān)的預(yù)防措施①呼吸機(jī)清潔與消毒②呼吸回路的更換③濕化器的選擇④吸痰裝置及更換頻率2.與操作相關(guān)的預(yù)防措施①氣管插管路徑與鼻竇炎防治②聲門下分泌物引流③改變患者體位④腸內(nèi)營養(yǎng)⑤氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力管理⑥控制外源性感染⑦口腔衛(wèi)生

三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理3.藥物預(yù)防①霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物②選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染4.集束化方案①抬高床頭②每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管③預(yù)防應(yīng)激性潰瘍④預(yù)防深靜脈血栓導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有查出其他明確的感染源。

一、概述1.病原微生物感染的病原微生物主要源自定植于導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌或經(jīng)導(dǎo)管輸入被污染的液體。主要的病原菌是皮膚細(xì)菌，革蘭陽性球菌為主，以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌及腸桿菌科細(xì)菌最常見。2.感染途徑

①導(dǎo)管外途徑：見于導(dǎo)管穿刺部位局部的病原微生物經(jīng)導(dǎo)管與皮膚間隙入侵，并定植于導(dǎo)管尖端，是CRBSI最常見的感染途徑。②導(dǎo)管內(nèi)途徑：主要見于導(dǎo)管連接處污染的病原微生物經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)移行至導(dǎo)管尖端，并在局部定植。

二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的評估1.健康史主要評估患者年齡、發(fā)病過程、血管條件、血管損傷史、導(dǎo)管置入的目的、時間、導(dǎo)管種類、置入途徑、患者的免疫功能狀況、意識狀態(tài)、心理反應(yīng)與合作程度等。2.臨床表現(xiàn)不典型，不同程度的發(fā)熱及膿毒癥為最常見的表現(xiàn)形式。3.輔助檢查（1）拔除導(dǎo)管后的檢查（2）保留導(dǎo)管時的檢查①陽性時間差法②定量法

三、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與護(hù)理1.置管前準(zhǔn)備（1）醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)（2）評估導(dǎo)管置入指征（3）導(dǎo)管及插管部位選擇2.置管操作及導(dǎo)管的維持（1）消毒隔離措施（2）導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)（3）穿刺部位的觀察（4）導(dǎo)管連接部位保護(hù)（5）導(dǎo)管的更換（6）全身性抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter-associatedurinarytractinfection，CA-UTI）主要是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率僅次于肺內(nèi)感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一。

一、概述1.病原微生物絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見。2.感染途徑①導(dǎo)尿時無菌操作不嚴(yán)格，可將細(xì)菌帶入膀胱內(nèi)。②細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)尿管與尿道黏膜間的空隙逆行進(jìn)入膀胱，是CA-UTI中最常見的感染方式。此外，細(xì)菌還可經(jīng)導(dǎo)尿管與集尿袋的連接處或經(jīng)集尿袋的放尿口處侵入。

二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評估1.健康史重點評估病情、年齡、導(dǎo)尿管種類、患者導(dǎo)尿管置入時間、導(dǎo)尿操作過程、尿液引流情況、抗生素應(yīng)用情況及患者的心理反應(yīng)與合作程度等。2.臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)沒有明顯癥狀，少數(shù)表現(xiàn)出尿道刺激癥狀，尿道口周圍可出現(xiàn)紅腫或有少量炎性分泌物。個別患者還可有腰痛，低熱，一般無明顯的全身感染癥狀。3.輔助檢查（1）有癥狀的尿路感染（2）無癥狀性菌尿癥

三、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防與護(hù)理1.導(dǎo)尿準(zhǔn)備①嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證②選擇適宜的導(dǎo)尿管2．導(dǎo)尿及導(dǎo)尿后護(hù)理①手衛(wèi)生與無菌技術(shù)②尿管固定③無菌密閉引流④尿道口護(hù)理⑤尿管更換多重耐藥菌感染

多重耐藥菌（multidrug-resistantorganism，MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。泛耐藥是指對本身敏感的所有藥物耐藥。

一、概述（一）病原微生物最常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），此外，還有產(chǎn)碳廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌或產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物、鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）及多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。（二）感染的機(jī)制

多重耐藥菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，不同細(xì)菌的耐藥機(jī)制也不一樣。

二、多重耐藥菌感染患者的評估1.健康史主要評估患者的年齡、疾病診斷、發(fā)病過程、用藥史，尤其是抗生素的應(yīng)用情況等。2.臨床表現(xiàn)多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性與難治性的特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及復(fù)雜的皮膚感染等，應(yīng)根據(jù)患者的臨床感染類型進(jìn)行臨床癥狀與體征評估。3.輔助檢查①紙片擴(kuò)散法③稀釋法③耐藥基因檢測

三、多重耐藥菌感染的預(yù)防與護(hù)理1.強(qiáng)化預(yù)防與控制措施①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生②嚴(yán)格實施隔離措施③遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程④加強(qiáng)清潔和消毒工作2.合理使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施給藥方案。根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。3.減少或縮短侵入性裝置的應(yīng)用4.加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測深靜脈血栓

深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，以下肢多見。國內(nèi)研究顯示，入住ICU的患者DVT的患病率為11.9%。來自靜脈系統(tǒng)的血栓脫落可導(dǎo)致肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）。

一、概述1.危險因素①臥床時間長者②外科手術(shù)后7天心臟病伴有慢性心力衰竭的患者③臨床上患有惡性腫瘤的患者④凝血因子Ⅴ變異的患者⑤免疫系統(tǒng)異常者2.血栓形成機(jī)制靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成有三大因素。

二、深靜脈血栓患者的評估1.健康史主要評估患者年齡、病情、手術(shù)史、臥床時間長短、活動情況及有無血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：一側(cè)肢體突然腫脹是最常見的癥狀。腫脹的同時可伴有疼痛，活動后加重，抬高患肢可有所好轉(zhuǎn)。（2）體征

：

①血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚多正常或輕度瘀血，重癥患者可呈現(xiàn)青紫色，皮溫降低。②肢體腫脹影響動脈時可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。③血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時可出現(xiàn)血栓部位壓痛。④深靜脈血栓時可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1～2周后可使淺靜脈曲張。⑤后期血栓機(jī)化，可出現(xiàn)靜脈血栓形成后綜合征。（3）血栓脫落可引起肺栓塞的表現(xiàn)。3.輔助檢查①下肢靜脈造影②血漿D-二聚體（D-dimer）測定③多普勒超聲血管檢查

三、深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理1.健康教育2.物理方法預(yù)防①抬高患肢（除筋膜間隔綜合征外），穿彈力襪，避免腘窩部墊枕，加強(qiáng)主動或被動等長、等張功能鍛煉。②使用間歇充氣加壓治療（IPC）設(shè)備。③持續(xù)被動活動。3.藥物預(yù)防①普通肝素②低分子量肝素③華法林④右旋糖酐危重癥患者的譫妄一、概述1.譫妄的概念是一組以急性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征。特點是起病急，病情進(jìn)展迅速，是一種高級神經(jīng)系統(tǒng)功能活動失調(diào)。2.發(fā)病機(jī)制①神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說②炎癥反應(yīng)學(xué)說③細(xì)胞代謝學(xué)說④麻醉藥物的影響二、危重癥患者的譫妄的評估

（1）易患因素

（2）誘發(fā)因素

（3）臨床觀察：意識紊亂、認(rèn)知功能變化、其他癥狀。譫妄的分型：興奮型、抑郁型和混合型。（4）評估工具①ICU意識模糊評估法（confusionassessmentmethodfortheICU,CAM-ICU）通過4個臨床特征進(jìn)行界定：當(dāng)患者特征1（精神狀態(tài)突然改變或起伏不定）和特征2（注意力障礙）同時為陽性，再加上特征3（思維無序）或特征4（意識水平改變）之一為陽性，即認(rèn)為發(fā)生了譫妄。②重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC）包括意識變化水平、注意力不集中、定向力障礙、幻覺-幻想性精神病狀態(tài)、精神運(yùn)動型激越或阻滯、不恰當(dāng)?shù)恼Z言和情緒、睡眠-覺醒周期失調(diào)和癥狀波動等八個方面，得分為0~8分。二、危重癥患者的譫妄的評估

1.譫妄的非藥物預(yù)防與護(hù)理

（1）加強(qiáng)監(jiān)測（2）改善認(rèn)知功能（3）早期活動（4）營造舒適治療環(huán)境三、危重癥患者的譫妄的預(yù)防與護(hù)理

2.譫妄的藥物預(yù)防與護(hù)理

（1）掌握藥理作用氟哌啶醇為丁酰苯類抗精神病藥物，可用于對譫妄癥狀的控制，且抗膽堿能副作用少，不導(dǎo)致低血壓，鎮(zhèn)靜作用弱。奧氮平是一種非經(jīng)典抗精神分裂藥物，可能會降低成人ICU患者譫妄的持續(xù)時間。右旋美托咪啶是一種α2腎上腺能受體激動劑，可作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用；對于并非由酒精和苯二氮?