第三章急診科救護第三節(jié)維持呼吸道通暢講解

第三章

急診科救護

第三節(jié)

維持呼吸道通暢核工業(yè)衛(wèi)生學校主講人：易雙艷急診病人的護理工作氣道通暢是肺與外界氣體進行有效氣體交換的基本前提，也是心肺復(fù)蘇、生命支持中需要優(yōu)先處理和確保的環(huán)節(jié)。氣道堵塞的原因：1、舌根后墜2、氣道分泌物及異物3、喉頭水腫4、外傷所致氣道塌陷或血腫壓迫5、氣管插管或氣管切開患者套管滑脫氣道梗阻和缺氧是危重病人死亡的主要原因之一因此，及時建立人工氣道，保持呼吸道通暢，是搶救急診病人的基本條件，是基本生命支持的重要措施一、口咽通氣管置入術(shù)口咽通氣管置入術(shù)——是將口咽通氣管插入咽喉部使氣道暢通的一種簡便方法口咽通氣管2、舌后墜及上呼吸道肌肉松弛引起氣道梗阻者。4、氣管插管時代替牙墊。5、癲癇發(fā)作抽搐時保護舌及牙齒。3、手法開放氣道無效者。適應(yīng)癥134521、咳嗽或咽反射喪失的無意識病人。喉頭水腫病人氣管內(nèi)有異物者咽部有占位性病變者禁忌癥頻繁嘔吐者禁忌癥操作方法選擇合適的口咽通氣管（成人一般用8～11號），長度：門齒至耳垂。病人取仰臥位，頭向后仰，清除口腔和咽部的分泌物，保持呼吸道通暢。右手持口咽通氣管，使口咽通氣管的凹面面向頭部插入口腔，直至接近口咽后壁時，將口咽通氣管旋轉(zhuǎn)180°，向下推送口咽通氣管遠端至會厭上方。將手掌放于通氣管外口，感覺有氣流呼出，即插入成功?？谘释夤苤萌胄g(shù)1.選擇的口咽通氣管不宜過長，避免通氣管抵達會厭，引起完全性梗阻。12342、置入口咽通氣管后立即檢查自主呼吸，若自主呼吸不存在，應(yīng)使用適當裝置進行輔助通氣。3.加強口腔護理，保持口腔清潔，及時清除口腔內(nèi)的分泌物，吞咽功能較強，可適當固定口咽通氣道，禁止堵住出口4.口咽通氣管是非確定性的緊急人工氣道通氣術(shù)，不能完全代替氣管插管或氣管切開。若口咽管放置失敗或無效，應(yīng)選擇氣管插管或氣管切開

注意事項及護理配合二、鼻咽通氣管置入術(shù)鼻咽通氣管置入術(shù)是將鼻咽通氣管插入咽喉部使氣道暢通的一種簡便方法。適應(yīng)癥●牙關(guān)緊閉，不能經(jīng)口吸痰者●各種原因引起的上呼吸道不完全性梗阻，無法放置口咽通氣管者。禁忌癥●鼻腔內(nèi)有病變者●顱底骨折的病人操作方法病人取仰臥位，選擇一側(cè)鼻腔，清除分泌物，滴入1～2滴1%麻黃堿。鼻咽通氣管外涂含利多卡因的潤滑劑。將鼻咽管沿與面部垂直的方向插入鼻孔，插入深度為病人鼻翼至耳垂的長度。檢查通氣，病人若鼾聲消失，說明呼吸通暢。固定鼻咽通氣管。導管不可插入過深，以免進入食管，出現(xiàn)胃脹氣，或刺激咽喉部引起喉痙攣

。操作時動作要輕柔，防止損傷鼻黏膜。術(shù)后每日做好鼻腔的護理，保持鼻腔內(nèi)清潔，及時清除分泌物。每1-2d更換鼻咽通氣管，且從另一側(cè)鼻孔插入。注意事項及護理配合三、喉罩罩置入術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥1．心肺復(fù)蘇時急救和插管困難者2.處理困難氣道時，代替氣管內(nèi)插管或者是氣管導管3．氣管鏡檢查、頭頸部手術(shù)、頭面部燒傷換藥時常規(guī)通氣道

1．飽食、腹內(nèi)壓過高、有胃內(nèi)容物反流誤吸危險者

2．肺順應(yīng)性降低或氣道阻力高需正壓通氣者小而難以置管者

3.咽喉部病變至呼吸道梗阻、扁桃體異常腫大難以進入者4.呼吸道出血者

1.根據(jù)年齡與體重選擇合適的喉罩。

2.檢查是否漏氣并潤滑，備注射器、膠布、吸引裝置等

。7.最后氣囊充氣封閉

操作方法4.操作者左手向下推下頜，右手持喉罩，罩口朝向下頜。

3.病人仰臥，頭頸部輕度后仰，清除口腔內(nèi)分泌物

。5.沿口腔中線向下置入。

6.貼咽后壁繼續(xù)插入直至不能再推進；8.氣囊重啟封閉，若位置

正確，通道會向外退出一些

。術(shù)前應(yīng)禁食。術(shù)中應(yīng)密切觀察有無呼吸道梗阻表現(xiàn)。術(shù)后要密切觀察病人呼吸情況及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反流或誤吸、喉罩周圍漏氣、氣囊壓力過高引起的神經(jīng)損傷等。注意事項及護理配合

環(huán)甲膜穿刺術(shù)是在緊急情況下的氣道開放技術(shù)其目的是通過穿刺環(huán)甲膜，建立起一個臨時的新的呼吸通道，以緊急緩解病人的窒息、缺氧、呼吸窘迫等狀況。它是院前保證呼吸氣道通暢的簡便實用的急救技術(shù)，時間只有在非常緊急的情況下才實施，為后續(xù)的救治贏得寶貴。環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)嬰幼兒氣道異物在實施海姆氏手法沖擊腹部未能成功排出異物，病人出現(xiàn)窒息表現(xiàn)時，應(yīng)立即進行環(huán)甲膜穿刺。急性上呼吸道嚴重梗阻，來不及或無條件實施氣管切開者牙關(guān)緊閉，經(jīng)鼻氣管插管失敗者頸部活動極度受限，如頸托、頸胸部瘢痕致頸部不能有效后仰，而又出現(xiàn)窒息的緊急情況下。適應(yīng)癥環(huán)甲膜穿刺術(shù)禁忌癥明確呼吸道梗阻發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下者

有出血傾向者相對禁忌，但病人室息時也需緊急行環(huán)甲膜穿刺

操作步驟1.用物準備：--洗手戴口罩，洗手戴口罩，向病人解釋進行環(huán)甲膜穿刺的目的及注意事項

2.放體位：

--病人取去枕仰臥位，肩部墊一小枕，頭盡量后仰3.定穿刺部位:

--頸正中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間4.局部消毒、麻醉：

--利多卡因局部麻醉環(huán)甲膜穿刺術(shù)操作步驟5.穿刺：--術(shù)者消毒左手食指和中指，并用二指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持環(huán)甲膜穿刺針從環(huán)甲膜處垂直90°刺入，當針頭刺入氣道時，即可感到有落空感，將針芯取出，穿刺針管口有空氣排出，病人可出現(xiàn)咳嗽反射6.供氧：--連接上呼吸裝置，持續(xù)給氧7.整理用物，做好記錄環(huán)甲膜穿刺術(shù)護理要點1.穿刺時動作輕柔，進針不宜過深，避免損傷咽喉后壁黏膜。2.穿刺完成后，必須回抽空氣，確認針尖在喉腔內(nèi)，才進行其他操作。3.作為一種應(yīng)急措施應(yīng)爭分奪秒，在盡可能短的時間內(nèi)完成，并且穿刺針留置時間不宜過長，一般不超過24h。4.穿刺針留置期間，應(yīng)妥善固定導管，防止脫出。5.觀察穿刺部位有無明顯出血，如有，應(yīng)及時止血，以防血液流入氣管內(nèi)。如遇血凝塊或分泌物堵塞穿刺針頭，可用注射器注人空氣，或用少許生理鹽水沖洗，以保證其暢通。環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺體位

環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺

環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)是搶救急危重癥病人的一項重要措施根據(jù)插管途徑可分為口腔插管鼻腔插管根據(jù)插管時是否用喉鏡顯露聲門明視插管盲探插管經(jīng)口明視插管術(shù)是臨床應(yīng)用最廣泛的一種氣管內(nèi)插管方法氣管內(nèi)插管術(shù)

適應(yīng)證呼吸功能不全或呼吸困難綜合征心肺腦復(fù)蘇者呼吸道分泌物不能自行咳出，需行氣管內(nèi)吸痰者各種全身麻醉或靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)者大手術(shù)呼吸道難以保持通暢者嬰幼兒氣管切開前需行氣管插管定位者氣管內(nèi)插管術(shù)禁忌證

喉頭水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫、主動脈瘤壓迫血管者，插管創(chuàng)傷可致嚴重出血者喉部燒灼傷、腫瘤或異物存留者動脈瘤壓迫氣管者下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難者頸椎骨折脫位，或疑有頸椎骨折脫位者氣管內(nèi)插管術(shù)準備擺體位備導管開口插入氣管導管暴露會厭、聲門以手指或開口器使病人口張開氣管導管上涂石蠟油，將插管導芯插入導管內(nèi)備用對準聲門，吸氣末輕柔插入導管，拔除導管芯環(huán)境、物品、藥物、核對解釋檢查咽喉鏡：燈光是否明亮檢查氣管導管：氣囊是否漏氣，抽盡氣囊內(nèi)氣體置入喉鏡氣囊充氣用注射器向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入適量空氣，以氣囊恰好封閉氣道不漏氣為準確認插管位置仰臥，肩背部或頸部墊一小枕，頭盡量后仰，口咽喉在同一軸線上雙肺呼吸音對稱按壓胸廓有氣體從導管逸出簡易呼吸器通氣胸廓有起伏退出喉鏡，塞入牙墊，妥善固定操作方法氣管插管常用器械插入喉鏡的手法操作方法插入導管，進入聲門后拔出管芯（引導鋼絲）操作方法氣囊充氣封閉氣道操作方法氣囊測壓器操作方法最小漏氣技術(shù)：即在吸氣高峰允許有小量氣體漏出。方法：由2人同時操作，在機械通氣時，一人將聽診器放于病人氣管處聽取漏氣聲，另一人用10ml注射器向氣囊內(nèi)緩慢注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體，同時觀察病人的通氣量，直到在吸氣高峰聽到有少量氣體漏出而病人的通氣量無明顯改變?yōu)橹?。臨床應(yīng)用----氣囊充氣技術(shù)最小閉合容量技術(shù)：一人聽診，一人向氣囊緩慢注氣，直至聽不到漏氣為止，然后抽出0.5ml氣體時又可聽到少量漏氣聲，再從0.1ml開始注氣，直至吸氣時聽不到漏氣聲為止臨床應(yīng)用----氣囊充氣技術(shù)術(shù)前檢查喉鏡是否明亮，套囊是否漏氣。氣管導管選擇要合適參考病人身高、性別、插管途徑等因素，一般成年男性8.0~9.0mm，成年女性7.5-8.5mm，情況緊急時，男女均可選7.5mm;2~12歲兒童選擇內(nèi)徑編號(mm)=4.5+(歲數(shù)/4)的導管。插管動作要輕柔、迅速，減少由操作不當引起的并發(fā)癥。導管插入深度適當。導管插入后應(yīng)立即檢查兩肺呼吸音是否對稱，防止肺不張出現(xiàn)。注意事項及護理配合（一）氣管插管導管氣囊管理，氣囊內(nèi)充氣要適度，其內(nèi)壓一般不高于4kPa(30mmHg)適時吸痰，保持氣道通暢氣管插管病人需禁食加強對病人口腔和面部清潔護理經(jīng)常變換頭位，以免頸項強直、體表壓傷或咽喉損傷導管留置時間一般不超過72小時作好護理記錄注意事項及護理配合（二）氣管切開置管術(shù)

禁忌癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥

需要長時間應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者氣管切開部位以下病變引起的呼吸道梗阻有氣管異物者迅速解除呼吸道梗阻者預(yù)防性氣管切開者有出血性疾病病人氣管切開也是開放氣道的一項搶救技術(shù)，它可保證有效的通氣，也便于加壓給氧、吸痰、氣管內(nèi)給藥等用物準備：一次性Portex成套器械盒、吸痰器、吸引器、吸氧裝置手術(shù)刀片、穿刺套管針、注射器、導絲、擴張器、氣管擴張鉗、氣管套管經(jīng)皮氣管切開術(shù)

a外管b內(nèi)管c管芯氣管套管經(jīng)皮氣管切開術(shù)

--病人準備--病人取仰臥位，肩部墊高--頭后仰并固定于正中位--使下頜、喉結(jié)、胸骨切跡在同一直線上--氣管向前突出--使氣管上提并與皮膚接近，使氣管充分暴露經(jīng)皮氣管切開術(shù)

常規(guī)氣管切開術(shù)操作流程圖準備擺體位消毒、鋪無菌巾浸潤麻醉切開氣管環(huán)沿頸前正中線，在第3、4環(huán)狀軟骨間切開皮膚沿前正中線，上自甲狀軟骨下緣，下至胸骨上窩環(huán)境、物品、藥物、核對解釋切開皮膚、皮下組織暴露氣管在第2～4氣管環(huán)處，用尖刀自下而上挑開2個氣管環(huán)插入氣管套管拔出管芯仰臥，肩背部墊一小枕，頭盡量后仰外管置入后立即取出管芯，吸凈分泌物，檢查有無出血固定氣管套管并處理切口氣管切開置管術(shù)置位體位、固定位置插管前吸氧、吸痰消毒皮膚、鋪巾、麻醉選擇切口、切開分離確認進入氣管內(nèi)擴張氣管前壁置入氣管套管固定氣管套管經(jīng)皮氣管切開術(shù)——操作步驟

氣管切開切口經(jīng)皮氣管切開術(shù)切開第3、4氣管軟骨環(huán)經(jīng)皮氣管切開術(shù)置入氣管套管

經(jīng)皮氣管切開術(shù)嚴格掌握氣管切開的適應(yīng)證和禁忌證皮膚切口要保持在前正中線上。嚴禁切斷第1氣管軟骨環(huán)和甲狀軟骨根據(jù)病人的年齡、性別選擇合適的氣管套管經(jīng)常檢查氣管套管是否固定適度保持套管通暢保持呼吸道濕潤通暢注意事項及護理配合（一）室內(nèi)溫度保持在18～22℃左右，相對濕度60﹪～70﹪以上防止傷口感染對小兒、不合作或意識障礙的病人應(yīng)約束肢體置管期間，密切觀察病人情況注意拔管時間。拔管前先試行堵管。拔管后消毒固定病人床旁急救用品注意事項及護理配合（二）術(shù)前床邊備急救藥物與用物，以及同型氣管套管，以防脫管或堵塞時急用

。術(shù)中病人頭始終處于正中位，便于操作。避免切開第1環(huán)，以防引起喉狹窄，也不低于第5環(huán)，以防傷及頸總動脈和甲狀腺

。術(shù)后①維持套管及呼吸道通暢：隨時吸痰，每日定時清洗內(nèi)管。定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，必要時蒸汽吸人;②保持適宜溫濕度:室溫在22℃左右，相對濕度在90%以上;③保持頸部切口清潔，預(yù)防感染，每班至少更換開口紗布和消毒傷口一次;④防止套管脫出，一旦脫出，應(yīng)立即重新置入

。護理要點（一）

套管更換：①一次性氣管套管根據(jù)情況更換，如出現(xiàn)氣囊破損漏氣、套管損害、扭曲或堵塞時，必須更換;②使用銀質(zhì)氣管套管者，每周更換1次外套管

。拔管：全身情況好轉(zhuǎn)，下呼吸道分泌物不多，可考慮拔管，但拔管前應(yīng)試行堵管48h，從半堵到全堵，如無呼吸閑難即可拔管，拔管后床邊仍應(yīng)準備氣管切開包，以備急用。創(chuàng)口一般不需縫合，可用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天后自行愈合

。護理要點（二）1.口咽通氣道適用于（）分A．意識清楚患者B．有牙齒折斷或脫落危險患者C．昏迷患者（意識不情）D．咽部異物梗阻患者2.氣管切開應(yīng)采取（）A.頭低足高位B.平臥位，床頭限制抬高

C.端坐臥位D.側(cè)臥位

3.