第三章急診科救護(hù)第四節(jié)呼吸支持講解

第三章

急診科救護(hù)

第四節(jié)

呼吸支持核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校主講人：易雙艷機(jī)械通氣機(jī)械通氣是利用人工方法或機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功能消耗、維持呼吸肌功能的一種通氣方式。包括球囊-面罩通氣、球囊與人工氣道的連接通氣及呼吸機(jī)的使用。機(jī)械通氣的目的改善通氣與換氣功能，提高氧分壓。糾正急性呼吸性酸中毒。降低呼吸肌消耗，緩解呼吸肌疲勞。機(jī)械通氣改善通氣與換氣功能禁忌證提高氧分壓。糾正急性呼吸性酸中毒。降低呼吸肌消耗，緩解呼吸肌疲勞。適應(yīng)證禁忌證任何通氣、換氣功能障礙病人，除張力性氣胸外；預(yù)防性通氣治療；中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭、神經(jīng)肌肉病變、藥物中毒病人；嚴(yán)重肺部疾病，如重癥哮喘、COPD、ARDS等病人；嚴(yán)重腦缺氧或水腫導(dǎo)致自主呼吸不能完全恢復(fù)的病人。單擊此處添加文本

以下情況使用機(jī)械通氣可使病情加重：張力性氣胸及縱膈氣腫未行引流；肺大皰和肺囊腫等；低血容量性休克未及時(shí)補(bǔ)充血容量；嚴(yán)重肺出血；氣管-食管瘺等。*機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌證。出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)應(yīng)積極處理原發(fā)病。一、簡(jiǎn)易呼吸器的使用包括球囊面罩通氣、球囊與人工氣道的連接通氣。適應(yīng)證1.現(xiàn)場(chǎng)呼吸停止/呼吸衰竭搶救；2.轉(zhuǎn)運(yùn)途中/臨時(shí)替代呼吸機(jī)人工通氣。相對(duì)禁忌證1.肺部有中等以上活動(dòng)性出血；2.頜面部外傷或嚴(yán)重骨折時(shí)不宜使用面罩通氣；3.大量胸腔積液。球囊-面罩通氣的操作方法物品準(zhǔn)備選合適面罩并檢查性能，球囊、面罩，儲(chǔ)氧袋連接正確，安全閥處于打開(kāi)狀態(tài)。病人準(zhǔn)備松衣領(lǐng)，去枕后仰，清除口內(nèi)義齒與異物，必要時(shí)予口咽通氣管。操作者位于病人頭頂側(cè)，使頭后仰，緊托下頜使其朝上。固定面罩（EC手法）單人：一手拇指和示指呈C形按壓面罩,中指和無(wú)名指在下領(lǐng)骨下緣，小指在下領(lǐng)角后面，呈E形使氣道開(kāi)放，兩組手指相向用力將面罩緊置病人面部。雙人：一人雙手“EC手法"固定面罩，雙手拇指和示指C形按壓面罩,中指、無(wú)名指和小指E形緊托下頜骨下緣使其朝上開(kāi)放氣道。擠壓球囊單人時(shí)另一-手規(guī)律均勻擠壓球囊送氣；雙人時(shí)由另一人擠壓，以見(jiàn)到胸廓起伏即可（400-600m1）。復(fù)蘇過(guò)程中若病人無(wú)脈且未建高級(jí)氣道按30：2行按壓-通氣；若有脈搏無(wú)呼吸，10~12次/min送氣；若有微弱自主呼吸在吸氣時(shí)擠壓。若建有高級(jí)氣道不再需要復(fù)蘇，人工通氣10次/min，按壓100~120次/min。觀察在擠壓皮囊過(guò)程中注意觀察病人的胸廓起伏、口唇皮膚的顏色以及血氧飽和度的變化。二、無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷極度緊張誤吸可能性高嚴(yán)重低氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.2）合并其它器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）近期上腹部手術(shù)，尤其需要嚴(yán)格胃腸減壓者面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形嚴(yán)重肥胖正壓通氣不合作上氣道阻塞臨床尚無(wú)統(tǒng)一應(yīng)用指征。可用于治療多種疾病引起的呼衰和急性左衰。如COPD急性發(fā)作、Ⅰ型呼衰、手術(shù)后呼衰、神經(jīng)肌肉疾病等。操作過(guò)程操作前準(zhǔn)備：選擇呼吸機(jī)連接好檢查性能；向病人解釋取得配合，訓(xùn)練用鼻呼吸，使用前清除呼吸道分泌物；盡量抬高床頭或半坐臥位。使用合適大小的面罩、接口器、監(jiān)護(hù)設(shè)備。操作方法：接電源、O2，調(diào)整氧流量、參數(shù)并待機(jī)；戴面罩后打開(kāi)呼吸機(jī)，觀察病人情況。（躁動(dòng)病人可使用淺鎮(zhèn)靜藥）開(kāi)始低壓力自主觸發(fā)模式：壓力限制型/容量限制型根據(jù)病人耐受增加吸氣壓或潮氣量，人機(jī)同步*注意病人SPO2＞90%、血?dú)夥治銮闆r、面罩漏氣情況、面部皮膚受壓情況等。操作過(guò)程三、有創(chuàng)機(jī)械通氣操作前準(zhǔn)備備好急救物品呼吸機(jī)檢測(cè)并處于待機(jī)病人準(zhǔn)備：基本情況、體位（平臥/半坐臥位）機(jī)械通氣常用模式輔助控制通氣(ACV）：是控制通氣(CV)和輔助通氣（AV）2種功能模式。CV是指當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或病人吸氣不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣。AV指當(dāng)吸氣能觸發(fā)吸機(jī)時(shí)以高于預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行。同步間歇指令通氣(SMIV)：是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合模式，在觸發(fā)窗內(nèi)病人可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在2次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許病人自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量(容量控制SIV)或預(yù)設(shè)壓力(壓力控制SIMV)形式送氣。用于長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)病人的撤機(jī)前模式。壓力支持通氣(PSV)：是病人觸發(fā)通氣、呼吸頻率、潮氣量及呼吸比，當(dāng)氣道壓力預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一國(guó)值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)：自主呼吸條件下整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓，由病人完成全部呼吸功。用于通氣功能正常的低氧病人。雙相氣道正壓通氣(BiPAP)：指給兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平和低壓力水平之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)。1機(jī)械通氣常見(jiàn)參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)

成人通常12～20次/min呼吸頻率

潮氣量根據(jù)體重5～12ml/kg

吸呼比吸氣時(shí)間0.8～1.2s或吸呼比1:(1.5～2)

吸氣壓力成人15～20cmH2O小兒12～15cmH2O

呼氣末正壓(PEEP)FiO2＞60%而PaCO2＜60%時(shí)增加PEEP。

吸入氧濃度（FiO2）50%～60%峰值流速觸發(fā)靈敏度40-60L/min壓力觸發(fā)-1.5～0.5cmH2O流速觸發(fā)2～5L/min1機(jī)械通氣常見(jiàn)報(bào)警原因與處置報(bào)警內(nèi)容原因處理電源報(bào)警停電/插頭脫落/電源掉閘/蓄電池低電量斷開(kāi)呼吸機(jī)用球囊通氣，檢查修復(fù)電源氣源報(bào)警壓縮O2/空氣壓力低/氣源接頭接觸不良/氧濃度分析錯(cuò)斷開(kāi)呼吸機(jī)用球囊通氣，調(diào)整/更換氣源/校對(duì)FiO2，必要時(shí)換氧電池氣道高壓?jiǎn)芸?；肺順?yīng)性?；呼吸回路阻力?；吸氣過(guò)多/報(bào)警限不當(dāng)；病人激動(dòng)、煩躁等吸痰；接觸支氣管痙攣；聽(tīng)呼吸音；檢查呼吸回路；調(diào)整參數(shù)；鎮(zhèn)靜氣道低壓呼吸回路漏氣；導(dǎo)管脫出；氣囊充氣不良；氣道阻力?；肺順應(yīng)性?；設(shè)置潮氣量低等檢查呼吸回路、導(dǎo)管位置、氣囊壓力及病人是否出現(xiàn)較強(qiáng)自主呼吸等通氣不足報(bào)警機(jī)械故障、管道連接不好/人工氣道漏氣；病人與呼吸機(jī)脫離；氧壓不足正確連接管道等吸氧濃度報(bào)警報(bào)警限設(shè)置有誤；空氣-氧氣混合器失靈；氧電池耗盡正確設(shè)置報(bào)警限；及時(shí)更換氧電池人機(jī)對(duì)抗不配合；自主呼吸?；高熱等不適；人工氣道移位/固定不當(dāng)；呼吸機(jī)同步性能差等積極治療原發(fā)病；合理固定管道和氣管導(dǎo)管等體位機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理心理口腔護(hù)理皮膚護(hù)理一般護(hù)理生命體征并發(fā)癥固定清除分泌物病情監(jiān)測(cè)人工氣道管理通氣期間的護(hù)理眼睛護(hù)理氣道濕化治療效果肺部物理治療撤機(jī)的護(hù)理病因好轉(zhuǎn)氧合指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸，咳嗽反射良好撤機(jī)指征PaCO2/FiO2＞150～200mmHg，PEEP≤5～8cmH20，F(xiàn)iO2≤40%～50%，pH≥7.25PaCO2/FiO2＞150～200撤機(jī)方法直接撤機(jī)：適用于原心肺功能良好、支持時(shí)間短者。呼吸機(jī)模式過(guò)渡。間接撤機(jī)：脫機(jī)間隙射流給氧、T管給氧等。二次插管指征：撤機(jī)后出現(xiàn)①發(fā)紺、呼吸＞30次/min出現(xiàn)三凹征等呼吸困難；②血壓上下浮動(dòng)≥20mmHg，心率下浮動(dòng)≥20次/min或心律失常；③PaO2＜60mmHg，PaCO2＞55mmHg；④煩躁不安、出汗及尿量進(jìn)行性減少；⑤喉頭水腫/痙攣導(dǎo)致通氣困難。呼吸機(jī)維護(hù)與消毒提示：呼吸機(jī)需要定期檢測(cè)與維護(hù)，使用前須試運(yùn)行30min檢測(cè)各參數(shù)、呼吸機(jī)設(shè)備有無(wú)故障等。使用后

使用中保持管路通暢。觀察及處理管道內(nèi)積水、冷凝水及時(shí)添加濕化液觀察呼吸機(jī)設(shè)置及檢測(cè)異常變動(dòng)；檢查線(xiàn)路；主機(jī)消毒：外部使用酒精/含氯消毒液擦拭。呼吸回路消毒：統(tǒng)一送供應(yīng)室清潔消毒或滅菌（盡量使用一次性呼吸回路）。1.使用呼吸機(jī)的禁忌癥（）A．急性呼吸衰竭呼吸停止者B．肺通氣明顯不足者C．大量胸腔積液者