《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》系列解讀

?湖南省醫(yī)院護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)?

系列解讀

湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處曾清

主要內(nèi)容一、制定的背景、指導(dǎo)思想及目的意義二、整體框架內(nèi)容及與原?省標(biāo)?主要的差異三、在學(xué)習(xí)宣傳貫徹中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題〔一〕背景護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成局部；護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容；護(hù)理工作是否精細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)規(guī)章制度是否落實(shí)到位，直接關(guān)系到患者的平安、轉(zhuǎn)歸及滿意程度。?湖南省醫(yī)院護(hù)理管理與工作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?作為我省護(hù)理工作的藍(lán)本，自上世紀(jì)九十年代定稿實(shí)施以來(lái)，歷經(jīng)三次修訂與再版，不斷完善，對(duì)全省護(hù)理工作步入標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化軌道、提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者平安起到了顯著的指導(dǎo)作用。但是，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速開(kāi)展、衛(wèi)生法律法規(guī)的不斷完善、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入及護(hù)理工作方法的不斷改進(jìn)與優(yōu)化等，原書(shū)的內(nèi)容已不能滿足指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的需要。〔二〕本次修訂的原那么以國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)為依據(jù)，指導(dǎo)全省護(hù)理工作者依法執(zhí)業(yè)；堅(jiān)持“以病人為中心〞的效勞理念，促進(jìn)護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)；夯實(shí)強(qiáng)化根底護(hù)理，提高?？谱o(hù)理水平，使護(hù)理工作能讓患者滿意，社會(huì)滿意，政府滿意。具有臨床指導(dǎo)性和可操作性?！踩衬康囊饬x◆作為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作的藍(lán)本。指引、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)各類護(hù)理人員的護(hù)理工作行為?！糇鳛楦骷?jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督管理的重要依據(jù)。第一章醫(yī)院護(hù)理管理體系醫(yī)院護(hù)理管理組織123醫(yī)院護(hù)理管理人員任職資格

各級(jí)各類護(hù)理人員任職資格與崗位職責(zé)主要區(qū)別1

護(hù)理二級(jí)管理還是三級(jí)管理的問(wèn)題3

各級(jí)各類護(hù)理人員的任職資格與崗位職責(zé)區(qū)別2

護(hù)理管理委員會(huì)

二級(jí)醫(yī)院實(shí)行護(hù)理部主任（或總護(hù)士長(zhǎng)）→護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理。

根據(jù)醫(yī)院的功能與任務(wù)，建立獨(dú)立完善的護(hù)理管理體系三級(jí)醫(yī)院根據(jù)管理寬度原理和實(shí)際情況，實(shí)行院長(zhǎng)〔分管院長(zhǎng)〕領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任→科護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理，或護(hù)理部主任→護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理一、護(hù)理二級(jí)管理還是三級(jí)管理的問(wèn)題護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)科室管理小組(含護(hù)士素質(zhì))護(hù)理安全管理小組(含消毒隔離管理)臨床護(hù)理質(zhì)量管理小組(含基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理質(zhì)量))其它：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定護(hù)理在職教育管理小組

護(hù)理科研管理小組

護(hù)理文化建設(shè)管理小組

三、各級(jí)各類護(hù)理人員的任職資格

與崗位職責(zé)區(qū)別〔二〕各級(jí)護(hù)理人員1、任職資格2、崗位職責(zé)首先，在臨床一線直接護(hù)理患者：根據(jù)科室安排，負(fù)責(zé)分管床位患者的一切治療與護(hù)理工作；第二，根據(jù)職稱能力等，護(hù)士長(zhǎng)安排有關(guān)工作。第三，三級(jí)醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科〔新生兒科〕及醫(yī)院重點(diǎn)?？票仨毰鋫涓备咭陨下毞Q護(hù)士；各級(jí)醫(yī)院醫(yī)技科室不設(shè)副高以上職稱護(hù)士崗。

〔三〕單線班排班及護(hù)士能力考核評(píng)估

1、原那么：縣級(jí)以上醫(yī)院病區(qū)原那么上不能設(shè)單線班；而住院患者在30名以下且其病情較輕的病區(qū)，可以排單線班?！菜摹匙o(hù)理員任職資格與崗位職責(zé)1、任職資格。符合下述條件的任意一項(xiàng)：1〕經(jīng)省護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)并取得相應(yīng)的?培訓(xùn)合格證書(shū)?。2〕經(jīng)用人單位組織的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)；或受用人單位委托，有關(guān)機(jī)構(gòu)組織的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。醫(yī)院聘用護(hù)理員須經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)同意，聘用數(shù)量每10張床位不能超過(guò)1名。

第二章、護(hù)理人力資源管理一、護(hù)理崗位設(shè)置根據(jù)?湖南省護(hù)理事業(yè)開(kāi)展規(guī)劃綱要?第八條第一款的名錄，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，明確本機(jī)構(gòu)護(hù)理崗位名錄、職責(zé)要求和配置數(shù)量。未在護(hù)理崗位工作的護(hù)士，不得占用護(hù)士編制，不得晉升護(hù)士職稱。三、醫(yī)院護(hù)士總數(shù)確定后，要充分合理的用好每一個(gè)護(hù)士。一是通過(guò)實(shí)行崗位管理，盡可能將每名護(hù)士安排在與其能力水平精力品質(zhì)等綜合素質(zhì)相適應(yīng)的部門(mén)；二是根據(jù)工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度，可適當(dāng)增加神經(jīng)內(nèi)外科、心內(nèi)科等的床護(hù)比，而中醫(yī)科、五官科等可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)?shù)慕档痛沧o(hù)比。四、排班原那么及要求：1、原那么：以患者為中心的原那么、彈性排班原那么、人性化原那么、合理搭配原那么2、要求：以改革護(hù)理排班模式著手，開(kāi)展人員分層使用、崗位管理，實(shí)行對(duì)患者護(hù)理的整體責(zé)任包干制。五、人力資源調(diào)配方案：一般情況下護(hù)理人力資源調(diào)配方案；緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案六、考核評(píng)價(jià)〔一〕各級(jí)護(hù)理管理人員的考核評(píng)價(jià)考核原那么：考核內(nèi)容：德、能、勤、績(jī)〔二〕各級(jí)護(hù)理人員的考核評(píng)價(jià)考核根本指標(biāo)：將護(hù)士個(gè)人品質(zhì)和工作能力及勞動(dòng)付出融入在其護(hù)理病人的數(shù)量、護(hù)理的難度、護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度中，對(duì)其進(jìn)行業(yè)績(jī)考核，并將考核結(jié)果與其薪酬〔獎(jiǎng)金〕、獎(jiǎng)勵(lì)、晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。

第三章醫(yī)院護(hù)理單元布局、設(shè)置及管理要求共十九類病區(qū)或部門(mén)，涵蓋了醫(yī)院所有的護(hù)理單元新增：器官移植病區(qū)、介入診療中心、高壓氧科、內(nèi)窺鏡室、感染科病區(qū)、腫瘤病區(qū)等普通病區(qū)：1、布局與設(shè)置2、管理要求:〔1〕人員管理；〔2〕環(huán)境管理：清潔、整齊、安靜、舒適、平安其它病區(qū)或部門(mén)：除同普通病區(qū)外，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，有不同的管理要求第四章醫(yī)院護(hù)理工作制度5、護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)制度縣級(jí)以上醫(yī)院〔含縣級(jí)〕護(hù)理部主任〔總護(hù)士長(zhǎng)〕，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)的護(hù)理管理崗位培訓(xùn)由省衛(wèi)生廳組織實(shí)施，參加培訓(xùn)并考核合格者頒發(fā)省衛(wèi)生廳?護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)合格證書(shū)?。一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的所有護(hù)理管理者及二級(jí)醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)由市州衛(wèi)生局組織實(shí)施，參加培訓(xùn)并考核合格者，由市〔州〕衛(wèi)生局頒發(fā)?護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)合格證書(shū)?。所有護(hù)理管理人員均需持證上崗。同時(shí)，醫(yī)院護(hù)理部制定護(hù)理管理人員培訓(xùn)方案，組織院內(nèi)培訓(xùn)，每年較系統(tǒng)的培訓(xùn)1-2次。

培訓(xùn)重點(diǎn)：護(hù)理管理人員培訓(xùn)重點(diǎn)在培養(yǎng)判定決策能力、護(hù)理質(zhì)量管理及控制能力、溝通協(xié)調(diào)技巧、領(lǐng)導(dǎo)能力、協(xié)調(diào)人際關(guān)系和處理危機(jī)的能力等。培訓(xùn)時(shí)間在7天以上，護(hù)理部主任與護(hù)士長(zhǎng)分層進(jìn)行。

★護(hù)理部主任管理崗位培訓(xùn)至少包括：現(xiàn)代管理原理、多元化醫(yī)療效勞需求、醫(yī)院人力資源管理、護(hù)理管理學(xué)、管理心理學(xué)、溝通與協(xié)調(diào)技巧、組織行為學(xué)、護(hù)理信息的轉(zhuǎn)化和利用、相關(guān)法律法規(guī)等。6、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度；7、護(hù)理人員外出培訓(xùn)進(jìn)修制度?！彩惩话l(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度1、制定方案并組織演練2、報(bào)告程序3、應(yīng)急處理〔六〕護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度1、護(hù)理不良事件定義2、處理3、上報(bào)程序4、結(jié)果分析5、處分與獎(jiǎng)勵(lì)三、護(hù)理工作根本制度11個(gè)〔三〕探陪人員管理制度患者是否留陪護(hù)由主管醫(yī)師根據(jù)病情決定，同時(shí)尊重患者或其家屬的意愿，一名患者最多只能留一名陪護(hù)。第五章醫(yī)院臨床護(hù)理工作流程

14個(gè)臨床護(hù)理工作流程，涵蓋了日常護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，指引、標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理人員日常護(hù)理工作行為，以杜絕工作盲區(qū)，保障患者平安。第六章護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理第七章醫(yī)院感染護(hù)理控制第八章護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)與管理要求

〔2〕有關(guān)?？菩枰膯雾?xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單〔血糖、血壓、出入量、皮瓣血運(yùn)等〕可單設(shè)，屬于護(hù)理記錄，納入歸檔護(hù)理文件。此類屬于衛(wèi)生部未規(guī)定、而省衛(wèi)生廳明確可以歸檔的護(hù)理文書(shū)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。

2、非歸檔護(hù)理文書(shū)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際設(shè)定，原那么上只設(shè)輸液卡(輸液?jiǎn)?、給藥單、治療單〕、交班志。其它確需要設(shè)置的，需報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。第九章護(hù)理管理工作記錄09、醫(yī)院年護(hù)理工作方案10、護(hù)理部季工作重點(diǎn)及實(shí)施情況11、半年工作小結(jié)12、全年工作總結(jié)13、護(hù)理部部務(wù)會(huì)議記錄14、各種會(huì)議記錄〔如周會(huì)工作例會(huì)等，可另建檔〕15、護(hù)理大事記16、全院護(hù)理管理人員考核評(píng)價(jià)〔可另建檔〕8、護(hù)理質(zhì)量檢查記錄〔另建檔〕〔1〕原始記錄：月查、季查、晚夜班查房、節(jié)假日查房、專項(xiàng)查等?！?〕質(zhì)量講評(píng)：針對(duì)存在的問(wèn)題，分析產(chǎn)生的原因，制定整改措施，追蹤改進(jìn)效果。9、護(hù)理行政查房與教學(xué)查房記錄〔可另建檔〕10、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論記錄〔護(hù)理部組織〕11、護(hù)理投訴登記與處理〔另建檔〕醫(yī)院資料包括：〔1〕培訓(xùn)方案〔2〕方案實(shí)施的各項(xiàng)原始資料：包括授課資料存檔、簽到、考核與評(píng)價(jià)；〔3〕三基理論及操作培訓(xùn)記錄〔4〕考試、考核原始資料與成績(jī)表等二、科室護(hù)理管理工作記錄〔一〕護(hù)士長(zhǎng)管理工作手冊(cè)1、科室護(hù)理工作年方案2、科室護(hù)理人員根本情況登記表3、出勤情況登記4、護(hù)理人員月綜合考核評(píng)價(jià)〔績(jī)效考核〕5、各種匯報(bào)及部門(mén)之間協(xié)調(diào)、護(hù)理人員溝通記錄

6、護(hù)士會(huì)議記錄〔含護(hù)士績(jī)效考核，可與質(zhì)量分析會(huì)同時(shí)開(kāi)〕7、護(hù)士外出進(jìn)修培訓(xùn)及參加會(huì)議情況8、外院護(hù)士來(lái)院進(jìn)修情況9、科室大事記10、半年工作小結(jié)11、年終工作總結(jié)12、護(hù)理部對(duì)手冊(cè)情況檢查記錄(二)科室護(hù)理工作綜合記錄1、醫(yī)囑核對(duì)登記2、患者工休會(huì)記錄3、健康教育講座記錄4、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)暴露記錄5、其它〔三〕護(hù)理業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理1、相關(guān)制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、工作流程等，根據(jù)省廳標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)院及本科室情況制定〔另建檔〕2、質(zhì)量與平安管理：科室質(zhì)量控制小組；科室護(hù)理質(zhì)量控制記錄；科室護(hù)理質(zhì)量與平安分析會(huì)記錄；護(hù)理不良事件處理〔含護(hù)理缺陷與意外事件，如輸液輸血反響、跌倒、壓瘡等〔另建檔〕另建檔3、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例及護(hù)理教學(xué)查房〔科室組織，可另建檔