醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 先天性心臟病影像學診斷

先天性心臟病的影像學診斷

DIAGNOSTICIMAGINGOFCONGENITALHEARTDISEASES先天性心臟病的分類

CLASSIFICATIONOF

CONGENITALHEARTDISEASES根據(jù)血流動力學分類阻塞性病變：右心阻塞；左心阻塞分流性病變：左往右分流；右往左分流其它畸形：心臟或房室位置異常主動脈畸形肺血管畸形臨床X線分類非發(fā)紺型肺血正常：主窄肺血增加：ASD，VSD，PDA等肺血減少：肺動脈狹窄發(fā)紺型肺血正常：F4＋PDA肺血增加：右室雙出口肺血減少：F4，F(xiàn)3房間隔缺損

AtrialSeptalDefect,ASD第一房間隔的形成第一房間隔的部分吸收第二房間隔的形成胎兒心房間的血流通道出生后心房間血流的變化心房間隔的胚胎發(fā)育過程病理包括Ⅰ孔型（原發(fā)孔型）與Ⅱ孔型（繼發(fā)孔型）Ⅰ孔型ASD屬于部分型心內(nèi)膜墊缺損的一種類型Ⅰ孔型ASDⅡ孔型系胚胎時期第一房間隔吸收過度或/及第二房間隔形成不全所致Ⅱ孔型分為4型：中央型；上腔型；下腔型；混合型Ⅱ孔型ASD房間隔缺損部位示意圖房間隔缺損部位示意圖臨床方面癥狀出現(xiàn)較晚，可有勞累后心悸、氣促，呼吸道感染等體檢：胸骨左緣2~3肋間2~3級收縮期吹風樣雜音，P2音分裂，部分亢進心電圖：不完全性右束支傳導阻滯X線平片兩肺血增多心臟呈“二尖瓣”型，中、重度增大肺動脈段凸出右心房及右心室增大主動脈結和左心室縮小或正常小的ASD心肺正?；騼H為輕度改變心臟造影導管經(jīng)房間隔缺損進入左心房左心房造影見左向右分流致右心房顯影右心室造影見左心房顯影后右心房顯影當右心房壓力增高并大于左心房時，右心房造影可見分流，左心房提前顯影房間隔缺損（肺動脈造影）左心房顯影后右心房再顯影

Ⅱ孔型房間隔缺損。

A，X線遠達片；B，缺損封堵術

Ⅱ孔型房間隔缺損。

A，X線遠達片；B，缺損封堵術

繼發(fā)孔房間隔缺損右心室造影經(jīng)小循環(huán)左心房顯影后，右心房再顯影，提示房水平左向右分流CT表現(xiàn)房間隔連續(xù)性中斷。需兩個層面以上可顯示房；可直接測量缺損大小右心房、室增大肺動脈增寬伴肺動脈高壓，主肺動脈橫徑超過同水平主動脈，右心室壁增厚，右室擴大

繼發(fā)孔型房間隔缺損CT增強：房間隔連續(xù)中斷

MRI表現(xiàn)房間隔不連續(xù)，缺口邊緣見“火柴頭”征象。軸位橫斷、垂直室間隔心室長軸位等至少2種以上切面顯示Cine-MRI見心房水平分流。收縮期；舒張期右心房、室及肺動脈干增粗，右室壁增厚

Ⅱ孔型ASDⅡ孔型ASD診斷

平片示肺血多，右心房、室增大，肺動脈段凸超聲心動圖示右心容量負荷增加及房間隔回聲中斷心電圖示有完全右束支傳導阻滯鑒別診斷

小ASD--卵圓孔未閉原發(fā)孔房缺伴有左心室增大--室間隔缺損ASD合并重度肺動脈高壓--室缺合并肺動脈高壓超聲心動圖有助于鑒別比較影像學

單純ASD通常依據(jù)X線平片、超聲心動圖結合臨床表現(xiàn)即可確診不必作CT與MRI檢查心血管造影檢查僅限于無創(chuàng)檢查診斷不明確的疑難病例或需作介入治療者室間隔缺損

VentricalSeptalDefect，VSD

概述最常見的先天性心臟病之一，約占先心病的24%按發(fā)生部位分三型：

漏斗部間隔缺損

膜部間隔缺損肌部間隔缺損

室間隔缺損的血流動力學示意圖

臨床表現(xiàn)缺損小者可無自覺癥狀一般有心慌、氣短，活動受限，易患呼吸道感染等，重者有心力衰竭胸骨左緣3~4肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音可捫及收縮期震顫肺動脈高壓時P2音亢進，活動后發(fā)紺X線

肺血增多

心影呈“二尖瓣”型，可中、高度增大

左室或雙室增大，可伴輕度左心房增大

肺動脈可見平直或凸出

主動脈結正?；蚩s小

室間隔缺損

膜部缺損0.6cm室間隔缺損合并肺動脈高壓Eiesenmenger綜合征

漏斗部型室間隔缺損直徑0.8cm膜部室間隔缺損直徑1.2cm膜周部VSD

直徑2.5cm

心血管造影

左室充盈后右室立即顯影根據(jù)造影劑賁射的方向判定缺損類型根據(jù)右室顯影的密度范圍可判斷分流量室間隔缺損左心室造影表現(xiàn)膜部室間隔缺損

膜部室間隔缺損合并肺動脈高壓

2.3cmCT表現(xiàn)EBCT薄層掃描，顯示室間隔中斷、不連續(xù)心室不同程度增大，肺血管增多、增粗血流序列掃描，觀察分流，定量計算室間隔缺損（圓錐部）

室間隔缺損（肌部）

室間隔缺損（膜周部）MRI表現(xiàn)

室間隔連續(xù)性中斷，局部有缺損電影MRI顯示缺損處的分流信號左右心室增大，以左室為明顯，可伴心室壁肥厚合并肺動脈高壓者，有肺動脈擴張及右心室壁明顯增厚膜部室間隔缺損

21mm肌部室間隔缺損合并肺動脈高壓11mm肌部室間隔缺損6mm

肌部室間隔缺損12mm

診斷多數(shù)VSDX線表現(xiàn)典型，診斷不難可大致估計左向右分流量的大小可大致估計肺動脈高壓的程度小VSD主要依靠典型的臨床體征超聲心動圖檢查及電影MRI對診斷有重要幫助

比較影像學

首選X線平片及超聲心動圖檢查診斷有困難時可做EBCT或MRI檢查心血管造影僅限于VSD合并其它畸形VSD合并肺動脈高壓與其它左向右分流或雙向分流畸形者混淆動脈導管未閉

PatentDuctusArteriosus,PDA

概述最常見先心病之一發(fā)病率女性多于男性動脈導管是胎兒期血液循環(huán)的主要通道出生后導管收縮、閉鎖持續(xù)不閉者則形成PDA

病理按其形態(tài)分為三型：管狀型漏斗型窗型無效血液循環(huán)肺循環(huán)增加左心負荷加重繼發(fā)嚴重肺動脈高壓時：雙向分流或右向左為主分流PDA血流示意圖臨床表現(xiàn)活動后心悸、氣短、反復呼吸道感染胸骨左緣2~3肋間可聞及雙期連續(xù)性機器樣雜音心電圖可有左心室肥厚細小的PDA及合并重度肺動脈高壓者雜音不典型X線平片

肺多血左心室增大，左心房輕度增大主動脈結增寬，部分見“漏斗征”

肺動脈高壓者肺動脈段凸出，雙心室增大動脈導管未閉

動脈導管未閉

長7mm，寬14mm

心血管造影

右心導管檢查示導管管端經(jīng)肺動脈-未閉動脈導管進入降主動脈

主動脈造影：弓降部充盈時肺動脈同時顯影，兩者之間有一管狀連接，長約1.5cm，直徑0.5cm主動脈造影：主動脈弓降部充盈時，肺動脈同時顯影，提示動脈導管未閉動脈導管未閉造影表現(xiàn)CT

表現(xiàn)EBCT或螺旋CT增強掃描可顯示PDA較大的動脈導管，可見左心室增大肺動脈高壓時，主肺動脈、左右肺動脈增寬，右心室增大降主動脈呈一大漏斗狀，導管與主肺動脈相連通MRI表現(xiàn)SE序列表現(xiàn)為左肺動脈于降主動脈之間的異常管道，呈無或低信號Cine－MRI：動脈導管在收縮期呈低信號，在舒張期呈高信號診斷

雜音平片鑒別診斷

VSD合并主動脈瓣關閉不全主動脈-肺動脈間隔缺損比較影像學

平片對典型的PDA定性診斷和并發(fā)肺動脈高壓的分析具有重要價值EBCT及MRI對單純PDA臨床應用甚少造影檢查應用于疑難病例或并發(fā)復雜畸形的PDAPDA介入治療肺動脈瓣狹窄

PulmonaryStenosis,PS

概述常見先天性心臟病之一病理改變瓣膜增厚瓣葉交界處粘連形成狹窄瓣孔心室收縮期在主肺動脈干內(nèi)形成圓頂狀隔膜

肺動脈狹窄示意圖

臨床表現(xiàn)輕、中度PS一般早期無癥狀較重時可有活動后心悸、氣短、疲勞、頭暈、易患感冒當PS合并卵圓孔未閉，出現(xiàn)右向左分流，病人出現(xiàn)發(fā)紺法樂三聯(lián)癥胸骨左緣2~3肋間聞及3~4級收縮期噴射性雜音，常有震顫，P2音減弱或消失心電圖常有右室肥厚X線

肺血減少肺門不對稱，左>右肺動脈段凸出右心室增大右心室造影

肺動脈瓣口開放受限，呈圓頂或魚口樣狹窄有“噴射”征象主肺動脈狹窄后擴張左肺動脈>右肺動脈右室肌小梁粗大

EBCT

瓣膜增厚，開放受限主肺動脈干狹窄后擴張左肺動脈>右肺動脈

肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣下狹窄

MRI表現(xiàn)左斜斷面電影MRI顯示為佳在高信號血流襯托下，瓣葉為低信號，收縮期狹窄瓣膜呈“圓頂”狀突向肺動脈低信號束狀血流向主肺動脈“噴射”主肺動脈及左肺動脈擴張右心室壁增厚，晚期心腔擴大右心房可輕、中度擴大電影MRI可顯示三尖瓣返流，并作半定量分析診斷

肺動脈瓣狹窄雜音典型心電圖示右室肥厚，電軸右偏平片肺血減少，右心室增大，肺動脈段凸出，兩肺門不對稱比較影像學

X線平片為普遍常用的檢查方法X線平片與超聲心動圖仍是診斷肺動脈瓣狹窄首選無創(chuàng)影像學檢查右心室造影是對本畸形定性、定量的可靠方法EBCT和MRI對本畸形診斷應用較少法洛四聯(lián)癥

TetralogyofFallot,TOF概述居發(fā)紺類先心病首位。約占30%~50%包括四種畸形：肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚常合并卵圓孔未閉或房間隔缺損，右位主動脈弓等

病理生理

主要取決于肺動脈狹窄及VSDVSD較大，左右心室壓力相似右室流出道狹窄程度--排血阻力--心室水平分流量--發(fā)紺程度臨床表現(xiàn)發(fā)育較遲緩常有發(fā)紺，活動后心悸、氣喘、乏力喜蹲踞或缺氧性暈厥等杵狀指（趾）胸骨左緣3~4肋間收縮期噴射樣雜音X線表現(xiàn)

肺血減少，肺門變細小肺動脈段凹陷可合并右位主動脈弓主動脈升弓部增寬、凸出心臟形態(tài)典型者呈靴形，心尖圓隆、上翹法洛四聯(lián)癥（輕型）

VSD20mm；輕度右室流出道狹窄；無主動脈騎跨

重型法洛四聯(lián)癥

法洛四聯(lián)癥右心室造影

右心室、肺動脈充盈時，左心室和升主動脈近同時充盈漏斗部局限或管狀狹窄，可有第三心室形成可伴有肺動脈瓣狹窄及畸形，肺動脈主干及分支變細小升主動脈騎跨于室間隔之上，伴有擴張右心室肥厚，肌小梁增粗右心房與上、下腔靜脈有不同程度擴張F4，主動脈畸跨右心室造影正側位

右心室造影正側位

右室造影正側位

重型法洛四聯(lián)癥右心室造影正側位

EBCT或螺旋CT

肺動脈狹窄：部位、程度、范圍室間隔缺損：膜周；嵴上型；肌部主動脈騎跨右心室肥厚。肌小梁粗大致腔內(nèi)充盈缺損并發(fā)畸形：冠狀動脈起源異常；ASD；右位主動脈弓；永存左上腔靜脈

電影掃描：顯示心內(nèi)畸形，評價右心室功能血流掃描：可判斷右向左分流量的大小

CT增強單層容積掃描示右室流出道肌肥厚

MRI表現(xiàn)

橫軸位及斜冠狀位顯示狹窄。右心室流出道狹窄，常位于漏斗部，并和肺動脈瓣之間形成“第三心室”顯示右心室壁肥厚。達到或超過左心室壁的厚度升主動脈擴張、前移，騎跨于室間隔上矢狀位掃描可顯示擴張前移的主動脈，狹小的肺動脈瓣環(huán)，漏斗部狹窄及VSD肺動脈嚴重狹窄或閉鎖，可有擴張的支氣管動脈T1WI冠狀斷面示右心室流出道和主肺動脈狹窄

膜部室間隔缺損；主動脈騎跨約50％；右心室漏斗部重度狹窄；右心室肥厚、增大診斷

生后數(shù)月有發(fā)紺雜音也典型心電圖示右心室肥厚平片示肺少血，心臟呈靴形，右心室增大，約1/4伴右位主動脈鑒別診斷

三尖瓣閉鎖VSD合并肺動脈閉鎖肺動脈狹窄型右室雙出口比較影像學

X線平片對TOF“定性”診斷有很大價值超聲心動圖檢查已成為首選方法MRI優(yōu)于超聲心動圖

EBCT與MRI效用相似，但要對比增強心血管造影仍為TOF診斷的“金標準”備用工具&資料鑒別診斷

三尖瓣閉鎖VSD合并肺動脈閉鎖肺動脈狹窄型右室雙出口膜部室間隔缺損；主動脈騎跨約50％；右心室漏斗部重度狹窄；右心室