呼吸重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

RICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療RICU概況RICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的和意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇目錄RICU概況RICU收治范圍RICU概況急性呼吸窘迫綜合征重癥慢性阻塞性肺疾病所致慢性肺原性心臟病嚴(yán)重支氣管哮喘發(fā)作，合并有呼吸衰竭者重癥肺炎合并呼吸衰竭或休克者大咯血有發(fā)生窒息可能或出現(xiàn)失血性休克者重癥氣胸合并呼吸循環(huán)衰竭者肺栓塞及其所致急性肺原性心臟病其他呼吸系統(tǒng)疾病RICU主要治療手段RICU概況監(jiān)測(cè)治療臨床特癥氣體交換功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組織氧合狀況監(jiān)測(cè)床旁影像學(xué)檢查病原學(xué)監(jiān)測(cè)其它監(jiān)測(cè)氧氣療法氣道分泌物清除人工氣道建立機(jī)械通氣纖維支氣管鏡體外循環(huán)靜脈藥物與液體治療營(yíng)養(yǎng)支持其他治療RICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間的記憶減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄減輕器官應(yīng)激負(fù)擔(dān)，保護(hù)器官功能呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義氣道分泌物清除人工氣道建立機(jī)械通氣纖維支氣管鏡體外循環(huán)NeuroImage9,377–382(1999-2000)

產(chǎn)生疼痛器官損傷MOF死亡風(fēng)險(xiǎn)增加應(yīng)激源應(yīng)激反應(yīng)原發(fā)疾病其它藥物內(nèi)臟缺血反應(yīng)全身炎癥直接損傷直接毒性特異質(zhì)反應(yīng)疼痛呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義氣道分泌物清除需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜氣道分泌物的清除會(huì)產(chǎn)生疼痛

實(shí)施機(jī)械通氣的患者常常由于疼痛、不能耐受氣管、導(dǎo)管或吸痰等操作帶來的不適，加上監(jiān)護(hù)儀器的噪音、周圍人員的混雜等惡性因素的刺激9而出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼、晝夜顛倒、煩躁、易激惹、失去自我控制等情緒改變和心理障礙，造成治療不配合。不僅引起機(jī)體的病理性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體代謝障礙和組織損害，而且影響臨床監(jiān)測(cè)和治療的順利進(jìn)行，因此，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療就顯得十分必要。不耐受呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義建立人工氣道需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜針對(duì)重癥患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查（ICU環(huán)境刺激量表ICUESS）

疼痛、經(jīng)鼻或經(jīng)口插管、活動(dòng)受限和睡眠剝奪是最常見的刺激源。呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義對(duì)于接受機(jī)械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率：操作過程中為56%靜息狀態(tài)下為33%人工氣道類型比例氣管插管75%--經(jīng)口氣管插管96%--經(jīng)鼻氣管插管4%氣管切開24%面罩1%建立人工氣道需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義機(jī)械通氣患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低機(jī)體氧耗改善人機(jī)同步性降低跨肺壓降低氣道阻力小潮氣量的實(shí)施呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義纖維支氣管鏡檢查需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

無痛纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查就是在纖支鏡檢查過程中應(yīng)用一定量的靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或吸人麻醉藥使患者有一短暫睡眠過程，檢查完畢后，患者能迅速清醒，對(duì)整個(gè)檢查過程無記憶、無痛苦感覺，避免了常規(guī)纖支鏡檢查時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)造成的生理、心理上的不適，使檢查得以順利完成，有助于提高檢查效果及復(fù)查率。傳統(tǒng)的纖支鏡檢查方法是采用局部表面麻醉，患者在清醒狀態(tài)下接受檢查，易致患者出現(xiàn)生理、心理不適，使患者承受巨大痛苦，而且由于肺部疾病的復(fù)雜化，纖支鏡的使用已不僅局限于檢查病灶，還可對(duì)病灶進(jìn)行各種治療。30%的患者經(jīng)歷一定程度疼痛，且往往因焦慮和仰臥位而加??；37％的患者存在惡心，50％患者有呼吸困難BarlésiF1.etal.RevMalRespir.2003(3):335-340.呼吸ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義ECMO治療患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

ECMO置管亞低溫狀態(tài)下有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

ECMO早期24-48小時(shí)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

ECMO中期淺鎮(zhèn)靜強(qiáng)鎮(zhèn)痛

ECMO后期可根據(jù)病人情況清醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇TheBPSandCPOTarethemostvalidandreliablebehacioralpainscalesforuseinICUpatientswhocannotcommunicate(B)

對(duì)不能溝通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行為疼痛評(píng)估手段（B）行為疼痛量表（BPS）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇行為疼痛量表（BPS）項(xiàng)目描述分值一看：面部表情自然放松1肌肉部分收縮（如：皺眉）2肌肉全部收縮（如：緊閉雙眼）3面部扭曲變形、怪相4二摸：上臂運(yùn)動(dòng)無活動(dòng)1部分屈曲2上臂、手指屈曲3強(qiáng)直收縮4三聽：人機(jī)同步性同步性良好1偶有咳嗽，大部分時(shí)間人機(jī)同步2人機(jī)對(duì)抗3機(jī)械通氣無法進(jìn)行4總分范圍

0-12分*一看，二摸，三聽；目標(biāo)：3分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）指標(biāo)描述評(píng)分面部表情無明顯面部肌肉緊張自然，放松0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃和提肌收縮緊張1以上所有的面部變化再加上眼瞼緊閉痛苦2機(jī)體活動(dòng)不動(dòng)（并不表示不存在疼痛）無運(yùn)動(dòng)0緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸碰或者撫摸痛處，通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注防護(hù)狀態(tài)1拉拽管道，試圖坐起，揮臂，不聽指令，攻擊工作人員，試圖從床上爬起來煩躁不安2肌肉緊張度

（通過被動(dòng)地彎曲和伸展上肢來評(píng)估）對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不做抵抗放松0對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)有抵抗緊張、僵直1對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)劇烈抵抗，無法將其完成非常緊張、僵直2呼吸機(jī)依從性

（插管患者）通氣正常，無報(bào)警可耐受操作0報(bào)警自動(dòng)終止咳嗽但可耐受1不同步：機(jī)械通氣中斷，頻繁報(bào)警抗拒、掙脫2或發(fā)聲情況

（拔管患者）交談?wù)?，語調(diào)正常，或不出聲發(fā)聲正?；虿话l(fā)聲0嘆息，呻吟嘆息、呻吟1喊叫，抽泣喊叫、抽泣2總分范圍

0-8分*看兩個(gè)，摸一下，聽一下；目標(biāo)：0-1分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇ICU鎮(zhèn)痛藥物

鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高易調(diào)控安全性高不良反應(yīng)少代謝產(chǎn)物蓄積少首選阿片類藥物ICU理想的鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇阿片受體的類型與作用瑞芬太尼具有阿片類藥物的共同副作用：呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩等。其中低血壓、心動(dòng)過緩、劑量依賴性的呼吸抑制、胸壁強(qiáng)直是其常見的不良反應(yīng)。預(yù)防性使用阿托品、減慢注藥速度或避免大劑量單次靜脈推注等方法對(duì)于防止不良反應(yīng)的發(fā)生有一定的效果。——秦明峰.瑞芬太尼在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)綜述.2013,14(2).受體作用μ（μ1）脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

（μ2）呼吸抑制，心動(dòng)過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致幻作用、利尿δ脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、附瞳、調(diào)控μ受體活性σ呼吸增快、心血管激動(dòng)（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素釋放鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇無二次呼吸抑制鎮(zhèn)痛深度最可控對(duì)重要器官影響小鎮(zhèn)痛消退時(shí)間可預(yù)測(cè)超短效μ受體激動(dòng)劑瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇瑞芬太尼對(duì)比芬太尼半衰期長(zhǎng)鎮(zhèn)靜過深經(jīng)肝臟代謝瑞芬太尼芬太尼+丙泊酚體內(nèi)無蓄積超短效肝腎無影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇非特異性酯酶代謝95%GI-90291瑞芬太尼酸結(jié)合力為瑞芬太尼的1/800～1/2000,效價(jià)僅為1/300~1/4600GI-94219瑞芬太尼5%——Anesthesiology,1991;74:53-63鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇芬太尼家族時(shí)量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時(shí)間曲線持續(xù)輸注時(shí)間（分鐘）瑞芬太尼體內(nèi)無蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定（3-5min），與持續(xù)給藥時(shí)間無關(guān)。——EganTD,etal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.峰值時(shí)間（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0異丙酚2.22.4咪達(dá)唑侖2.84.0常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物單次注射后起效時(shí)間比較注：T1/2Keo為藥物在血漿與效應(yīng)室之間濃度平衡達(dá)到一半的時(shí)間，即瑞芬太尼的血腦平衡時(shí)間。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷?作用部位μ，κμμμ起效時(shí)間（min）-2-31.3-31最大效應(yīng)時(shí)間（min）205-83-51-2持續(xù)時(shí)間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片類藥物-藥效動(dòng)力學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞捷?血漿蛋白結(jié)合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白結(jié)合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.90.39常用阿片類藥物-藥代動(dòng)力學(xué)嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當(dāng)鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時(shí)間超過24小時(shí)的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇■非創(chuàng)傷性、特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機(jī)械通氣患者瑞捷1支（1mg），加生理鹽水至50ml（濃度為20μg/ml）若CPOT＞2或BPS＞4時(shí)以0.5μg/(kg?h)的速率增加瑞捷的用量首劑緩慢推注1.5μg/kg，觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注5μg/(kg?h)當(dāng)CPOT≤2或BPS≤4時(shí)，進(jìn)行SAS評(píng)分每5min進(jìn)行一次鎮(zhèn)痛評(píng)分（BPS評(píng)分法或CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具）2013版美國(guó)PAD指南推薦用藥流程鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇脫機(jī)前，逐漸降低瑞芬的用量至3μg/(kg?h)，脫機(jī)后繼續(xù)維持不小于1小時(shí)停藥后，病人如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)痛藥3＜SAS＜4分，每4小時(shí)評(píng)估一次SAS＜2分，則減少丙泊酚的泵入量SAS評(píng)分≥5分靜注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kg?h)的速率維持當(dāng)CPOT≤2或BPS≤4時(shí)，進(jìn)行SAS評(píng)分2013版美國(guó)PAD指南推薦用藥流程鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)于機(jī)械通氣患者，瑞芬太尼相比于其他阿片類藥物能否縮減機(jī)械通氣時(shí)間？一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和Meta分析結(jié)論：瑞芬太尼與機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛停止后拔管時(shí)間，ICU住院時(shí)間有關(guān)瑞芬太尼與其他阿片類藥物在成本，死亡率之間沒有顯著差異。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣時(shí)間組別樣本量(n)方法中位機(jī)械通氣日中位脫機(jī)時(shí)間基礎(chǔ)組合96瑞芬太尼9ug/kg/h，丙泊酚按需加用3.9基礎(chǔ)組短18.9h傳統(tǒng)組合109丙泊酚、咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用芬太尼或嗎啡5.115家醫(yī)院內(nèi)/外科ICU,預(yù)期短期（2-3天）成人機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣時(shí)間基于瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜方案顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間2天以上（53.5小時(shí)，P=0.033）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善患者生存功能即使在輸注10天后也具有非?？焖俚牡窒?，沒有藥物蓄積的現(xiàn)象鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇瑞芬太尼短缺導(dǎo)致ICU患者基本結(jié)局參數(shù)顯著受損瑞芬太尼短缺導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，無創(chuàng)通氣時(shí)間顯著縮短Fig.3Secondaryoutcomeparameters.Dotsandwhiskersindicatemeanwith95%confidenceinterval.Asteriskindicatessignificance.aLengthofintensivecareunit(ICU)stay.bDayswithnon-invasiveventilation(NIV).cLengthofhospitalstay.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估及藥物的選擇瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低ICU住院總體成本與常規(guī)鎮(zhèn)靜治療方案相比，基于瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜治療降低了ICU住院的總體成本和ICU的平均住院時(shí)間重度ARDS不保留自主呼吸肺泡損傷較少重度ARDS應(yīng)給予深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并合并使用肌松藥來打斷自主呼吸，從而改善跨肺壓和改善重力依賴區(qū)肺組織周期性開放