顱腦創(chuàng)傷診療指南

顱腦創(chuàng)傷診療指南和操作標(biāo)準(zhǔn)余華平本科就顱腦創(chuàng)傷的診療指南和操作標(biāo)準(zhǔn)做一個(gè)比較全面的介紹，旨在更好的指導(dǎo)臨床的診斷和治療一、顱腦創(chuàng)傷的分級(jí)顱腦創(chuàng)傷的分級(jí)采用國際通用的格拉斯哥分級(jí)評(píng)分〔Glasgow-GGS昏迷評(píng)分〕。所有顱腦外傷的病人在處理的時(shí)候，都要參考此評(píng)分，并在病例上有詳細(xì)的記錄。此評(píng)分具體內(nèi)容分三個(gè)方面：病人的睜眼反響、語音反響和運(yùn)動(dòng)反響。這三局部相對(duì)應(yīng)的分值加起來就是病人的昏迷評(píng)分，評(píng)分最低是3分，最高是15分。分?jǐn)?shù)越高，說明病人的相對(duì)病情越輕。Glasgow-GGS昏迷評(píng)分

分值睜眼反響語言反響運(yùn)動(dòng)反響6

能按吩咐完成動(dòng)作5

能正確對(duì)答刺痛時(shí)能定位4能自行睜眼對(duì)話不正確、胡言亂語刺痛逃避3呼之能睜眼詞語不清刺痛屈曲2刺激能睜眼僅能發(fā)音刺痛過伸1不能睜眼不能發(fā)音不動(dòng)問題顱腦創(chuàng)傷的分級(jí)采用國際通用的格拉斯哥分級(jí)評(píng)分〔Glasgow-GGS昏迷評(píng)分〕,評(píng)分具體內(nèi)容一般不包括病人的〔〕。

A.閉眼反響B(tài).睜眼反響C.語音反響D.運(yùn)動(dòng)反響解析：Glasgow(GCS)昏迷評(píng)分－國際通用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。解析美國TCDB中GCS評(píng)分與病人預(yù)后。此是91年的Neurosurg雜志上美國的一個(gè)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中的一個(gè)大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分越低，相應(yīng)的死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率，綠色表示病人恢復(fù)比例。如果格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分，即病人既不能睜眼，也不能活動(dòng)、說話，其死亡率在70%到80%。二、顱腦損傷急診救治原那么〔一〕危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)遇到危重的昏迷病人，一定要及時(shí)就地?fù)尵炔⒀杆俎D(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如果病人合并復(fù)合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。如果有頭皮外傷出血，應(yīng)該先做止血包扎再轉(zhuǎn)送。因?yàn)榧词故菃渭兊念^皮損傷，假設(shè)不包扎，也可能由于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時(shí)就地氣管插管。〔一〕危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于危重病人，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標(biāo)。車禍傷、墜落傷等疑心合并有頸部損傷者，搬運(yùn)時(shí)要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否那么可能由于搬運(yùn)過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴(yán)重，應(yīng)盡量防止?！捕臣痹\顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原那么急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置標(biāo)準(zhǔn)：第一，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)。病人是否清醒與其預(yù)后有相當(dāng)大關(guān)系。相對(duì)說清醒的病人病癥比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。第二，詢問病情，確定GCS評(píng)分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員詢問受傷情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)，做出準(zhǔn)確評(píng)分，確定病人輕、中、重類型?！捕臣痹\顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原那么第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無多發(fā)傷、復(fù)合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血?dú)庑氐?。第四，及時(shí)行頭顱CT檢查。此對(duì)判斷病人有無顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要?！捕臣痹\顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原那么急診救治原那么第一，是搶救生命。第二，解除腦疝。對(duì)于腦外傷者要降低顱內(nèi)壓，因?yàn)轱B內(nèi)壓持續(xù)增高容易導(dǎo)致腦疝，最后危急病人生命。要及早解除腦疝對(duì)于腦組織的壓迫。第三，重視復(fù)合傷的治療，不能單考慮頭部情況。三、顱腦創(chuàng)傷診斷和治療原那么顱腦損傷從外到內(nèi)包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷。腦損傷又分為腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、外傷性顱內(nèi)血腫和開放性顱腦損傷。腦震蕩比較輕。慢性硬膜下血腫〔MRI〕〔一〕頭皮損傷頭皮損傷也有具體分型。單純的頭皮血腫，頭皮外表沒有明顯的傷口，大多情況下不需處理。但是對(duì)于兒童的比較大的皮下血腫，或者血腫長時(shí)間沒有吸收，造成局部張力，病人有嚴(yán)重的頭痛病癥，必要時(shí)可以做穿刺，引流血腫?！惨弧愁^皮損傷〔二〕顱骨骨折三維重建的顱骨凹陷骨折的圖像。可以明顯看到骨折信號(hào)〔三圍重建〕枕葉凹陷性骨折，靠近靜脈竇枕葉凹陷性骨折前顱洼底的顱底骨折前顱洼底的顱底骨折該病人是前顱洼底的顱底骨折。左上角的CT，顯示她副鼻竇里有腦脊液和液平信號(hào)。這個(gè)提示她的腦脊液通過顱底骨折滲漏到上頜竇的位置。而且由于顱底骨折壓迫神經(jīng)，造成她的眼球活動(dòng)障礙?？梢钥吹剿挠覀?cè)眼球固定在內(nèi)收位，提示她的外展神經(jīng)受到損傷。〔三〕腦損傷腦損傷主要包括1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.腦干損傷4.各種類型的顱內(nèi)血腫和開放性顱腦損傷腦震蕩腦震蕩是一種比較輕型的腦損傷其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：昏迷小于30分鐘查體時(shí)無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征CT無異常表現(xiàn)腰穿取腦脊液化驗(yàn)呈陰性，即無蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況格拉斯哥評(píng)分在13到15分，屬于輕型的顱腦損傷對(duì)這種病的治療原那么是對(duì)癥治療，臥床休息，不需要過多外科干預(yù)。腦挫裂傷腦挫裂傷臨床表現(xiàn)比較多變不同程度的意識(shí)障礙包括嗜睡、朦朧、煩燥和不同程度的昏迷各種定位病癥如CT上顯示額葉的腦挫傷或雙額的腦挫傷，病人會(huì)有一些精神病癥如出血量很大，會(huì)出現(xiàn)生命體征的改變會(huì)有顱壓增高的病癥會(huì)誘發(fā)癲癇腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，做腰穿會(huì)看到血性腦脊液頭顱CT掃描能夠明確診斷不強(qiáng)調(diào)一定要通過腰穿來診斷，因?yàn)樵陲B壓增高情況下做腰穿有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原那么嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原那么嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷的病人治療原那么第八，蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療第九，腦保護(hù)藥物的應(yīng)用十，控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡十一，防治肺部、消化道等并發(fā)癥。因?yàn)殚L期昏迷病人很容易發(fā)生肺部感染和消化道的應(yīng)激性潰瘍十二，全身營養(yǎng)支持十三，對(duì)昏迷時(shí)間比較長的病人，采取各種催醒方法；對(duì)后期遺留的功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療。兩種比較特殊的腦損傷第一種就是彌漫性軸索損傷，在早期單純CT掃描時(shí)往往發(fā)現(xiàn)不了表現(xiàn)是病人傷后立即昏迷，長時(shí)間不能蘇醒通過磁共振掃描能看到在腦白質(zhì)區(qū)或者是腦干的彌漫性軸索損傷能夠見于車禍等由于剪切力和牽拉作用造成的損傷兩種比較特殊的腦損傷第二種是下丘腦的損傷早期表現(xiàn)出意識(shí)障礙，往往合并體溫異常、持續(xù)高熱甚至尿崩癥等，沒有其他部位的明顯出血或損傷病癥這兩種情況在臨床上需注意。即病人來后，有受傷后原發(fā)昏迷，但無明確的血腫或者挫傷。腦干損傷腦干損傷亦屬于比較嚴(yán)重的類型臨床表現(xiàn)為傷后持的昏迷，去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)生命體征改變，呼吸節(jié)律非常快，心率和血壓異常，中樞性高熱眼征，瞳孔大小不一，形態(tài)多變且不規(guī)那么，眼球偏斜或眼球別離需行頭顱CT掃描和MR掃描進(jìn)行診斷腦干損傷腦干損傷部位不同，病癥也不同中腦損傷表現(xiàn)為瞳孔多變，眼球固定，四肢肌張力增高橋腦損傷為雙側(cè)的針尖樣瞳孔延髓損傷表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能衰竭，如呼吸節(jié)律不規(guī)整，潮濕呼吸或呼吸停止，血壓的搏動(dòng)等嚴(yán)重的腦干損傷的根本治療原那么是保持呼吸道通暢呼吸機(jī)輔助治療，即人工呼吸重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化藥物治療，止血、抗感染、能量合劑等全身支持療法，預(yù)防各種并發(fā)癥控制高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染；營養(yǎng)支持催醒及康復(fù)療法急性顱內(nèi)血腫急性顱內(nèi)血腫急性顱內(nèi)血腫有其特殊的臨床表現(xiàn)和診斷急性顱內(nèi)血腫最主要的是急性顱內(nèi)壓增高病癥和體征，如頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙，還有生命體征變化，呼吸減慢、脈搏減慢、血壓升高，即Cushing反響需對(duì)血腫部位進(jìn)行鑒別，特殊的部位有特殊的病癥，如偏癱、失語等如合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，會(huì)有腦膜刺激癥最好的診斷方法是頭顱CT掃描慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫常見于老年病人，3周甚至幾個(gè)月后才逐漸發(fā)病，且發(fā)病時(shí)不能夠回憶起當(dāng)時(shí)受傷的情況常見為頭疼、嘔吐或肢體乏力等通過CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫后，可能回憶起頭部外傷病史慢性硬膜下血腫的治療原那么顱內(nèi)血腫的兩個(gè)特殊類型開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷治療原那么休克傷員給予抗休克治療注意尋找是否有其他部位的槍彈傷，特別是胸腹部內(nèi)臟，防止無視內(nèi)臟出血徹底清創(chuàng)，盡量將污染的壞死的腦組織去除其他治療同一般的顱腦損傷顱腦創(chuàng)傷的分級(jí)國際通用的是格拉斯哥昏迷指數(shù)，在中國，中華醫(yī)學(xué)會(huì)的神經(jīng)外科分會(huì)也有輕、中、重型的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以格拉斯哥昏迷指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，13到15分是輕型的，9到12分是中型的，3到8分是重型輕型的指單純的腦震蕩，不合并顱骨骨折；意識(shí)障礙，昏迷不超過30分鐘；有一輕度頭疼、頭暈顱腦創(chuàng)傷的分級(jí)中型：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血；無腦受壓，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫；昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。脫水劑的應(yīng)用原那么需要特別強(qiáng)調(diào)最常見的藥物是甘露醇，但不主張對(duì)所有腦外傷病人都盲目得大劑量長時(shí)間應(yīng)用甘露醇使用指征：CT上有明顯占位效應(yīng)或ICP>20mmHg有條件時(shí)對(duì)重型的顱腦損傷做持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，正常的顱壓小于15毫米汞柱，如超過20毫米汞柱需采取降低顱內(nèi)壓的措施脫水劑的應(yīng)用原那么需要特別強(qiáng)調(diào)甘露醇應(yīng)用最有效的方法是甘露醇加白蛋白加速尿的聯(lián)合應(yīng)用但是國內(nèi)白蛋白的用量受到限制，所以大多數(shù)情況只能用甘露醇推薦按體重來測(cè)量，不應(yīng)所有病人都是20%的甘露醇250毫升滴注腎功能不全、低血壓、脫水、入量缺乏的病人應(yīng)慎用甘露醇，否那么會(huì)造成急性腎功能障礙等嚴(yán)重后果而且需防止甘露醇的長時(shí)間大劑量使用，甘露醇使用時(shí)要注意水電解質(zhì)平衡血漿滲透壓超過300～320osom／L時(shí)無效.特別強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的重要性腦灌注壓，即腦血流的供給等于個(gè)人的平均動(dòng)脈壓減掉顱內(nèi)的壓力平均動(dòng)脈壓應(yīng)該在90毫米汞柱以上顱內(nèi)壓力正常是20毫米汞柱以下，腦灌注壓在70毫米汞柱以上能夠維持正常的腦血流如顱內(nèi)壓力明顯增高，導(dǎo)致腦灌注壓下降，會(huì)造成繼發(fā)的腦缺血、腦供血缺乏外傷病人本來已處于損傷狀態(tài)，再加上腦供血缺乏會(huì)加重病情。肺部并發(fā)癥的防治也需強(qiáng)調(diào)應(yīng)激性潰瘍的防治應(yīng)盡早使用抑酸藥和胃的、粘膜保護(hù)劑胃腸道出血的病人應(yīng)該禁食，小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血?jiǎng)┖椭扑釀┐罅课赋鲅牟∪瞬捎梦哥R檢查和局部使用藥物，仍無效時(shí)可行胃大部切除〔腸道出血的病人無效〕嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍，進(jìn)食病人需加強(qiáng)腸道外靜脈的營養(yǎng)腎功能不全的防治為了降顱壓需要使用甘露醇，但甘露醇本身又可加重腎功能不全抗菌素也對(duì)腎功能有影響嚴(yán)重腎功能不全病人，需要做血液透析治療六、顱腦損傷預(yù)后評(píng)價(jià)格拉斯哥預(yù)后指數(shù)是最常用的預(yù)后評(píng)價(jià)方法。同樣分五級(jí)Ⅰ級(jí)是死亡Ⅱ級(jí)是植物人，植物生存Ⅲ級(jí)是重度殘疾Ⅳ級(jí)是輕度殘疾，一般生活能自理Ⅴ級(jí)是恢復(fù)良好，能夠正常工作學(xué)習(xí)Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)合并起來是恢復(fù)良好的標(biāo)準(zhǔn)。七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)作為一個(gè)腦神經(jīng)外科醫(yī)生，特別是在基層醫(yī)院工作的一線醫(yī)生，判斷病人的顱腦創(chuàng)傷是輕度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)及高度風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)臨床工作很有意義輕度風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為沒有特別病癥，有頭痛、頭暈，頭皮有血腫、裂傷、挫傷、擦傷，但無意識(shí)障礙。處理意見為：對(duì)癥處理；必要時(shí)行頭顱CT檢查；線性骨折，無凹陷骨折、無移位者無需治療，可以回家觀察七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)但要告知病人，如出現(xiàn)意識(shí)改變甚至只是輕度的嗜睡，或行為異常，或頭痛的加重，或言語模糊，或一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失，或持續(xù)嘔吐，或一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮光照射時(shí)不縮小，或癲癇〔痙攣或抽搐發(fā)作〕，或受傷部位腫脹明顯加重，需要隨時(shí)就診七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)中度損傷的根本原那么是一定要住院治療。表現(xiàn)為受傷當(dāng)時(shí)或傷后有意識(shí)改變或喪失；頭痛進(jìn)行性加重；外傷后癲癇；嘔吐；；外傷后遺忘；顱底骨折的征象；多發(fā)損傷；嚴(yán)重的面部損傷；可能存在顱骨穿通或凹陷骨折；明顯的帽狀腱膜下腫脹七、顱腦創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)年齡小于2歲的嬰兒，只要是有腦外傷就需要嚴(yán)密的觀察。處置意見：第一是頭顱CT檢查；第二是住院，一直到神經(jīng)功能正常，復(fù)查CT正常，或初次檢查GCS≥14可出院；出院后回家觀察，有清醒可負(fù)責(zé)的成年人監(jiān)護(hù)病人，病人在必