外科學(xué)-急性彌漫性腹膜炎

急彌漫腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis第二五章急彌漫腹膜炎急化膿腹膜炎定義細菌化學(xué)刺激→腹膜,腹膜腔→炎癥物理損傷病因:細菌,非細菌臨床經(jīng)過:急,亞急,慢發(fā)病機制:原發(fā),繼發(fā)累及范圍:彌漫,局限分類第二五章急彌漫腹膜炎腹膜一.壁腹膜腹壁,橫膈臟面,盆壁二.臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌,腹后壁或盆腔壁,形成網(wǎng)膜,腸系膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)第二五章急彌漫腹膜炎腹膜腔壁腹膜與臟腹膜地潛在間隙體最大地體腔腹腔內(nèi)有七五～一零零ml黃色澄清液體,起潤滑作用解剖學(xué)第二五章急彌漫腹膜炎腹膜腔男:密閉女:與體外相通解剖學(xué)第二五章急彌漫腹膜炎腹膜腔分大,小腹腔,即腹腔與網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通解剖學(xué)第二五章急彌漫腹膜炎大網(wǎng)膜豐富地血液供應(yīng)大量地脂肪組織包裹,填塞病灶使炎癥局限,修復(fù)病變及損傷解剖學(xué)第二五章急彌漫腹膜炎壓痛壁層腹膜受體神經(jīng)支配:定位準確反跳痛肌緊張膈肌腹膜由膈神經(jīng)支配呃逆,肩部疼痛。臟腹膜受自主神經(jīng)支配:鈍痛,且定位不準確。神經(jīng)支配第二五章急彌漫腹膜炎腹膜扁間皮細胞,基底膜,漿膜下層（含豐富地結(jié)締組織,脂肪細胞,巨噬細胞,膠原與彈力纖維）皺襞多,面積一.七-二m二,與全身皮膚面積相等雙向地半透膜解剖學(xué)第二五章急彌漫腹膜炎腹膜炎滲出稀釋毒素,減少刺激巨噬細胞→吞噬細菌,異物與破碎組織纖維蛋白→修復(fù)組織,纖維粘連吸收積液,血液,空氣,毒物質(zhì)感染休克病理生理作用大量毒物質(zhì)腸梗阻第二五章急彌漫腹膜炎第一節(jié)急彌漫腹膜炎急化膿腹膜炎累及整個腹腔第二五章急彌漫腹膜炎分類與病因分為繼發(fā)與原發(fā)腹膜炎一,繼發(fā)腹膜炎（secodaryperitonitis）最常見地急化膿腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔,外傷,內(nèi)臟破裂出血,腹內(nèi)臟器炎癥擴散,手術(shù)地腹腔污染等主要致病菌為大腸桿菌,厭氧擬桿菌,鏈球菌,變形桿菌等。一般為混合感染,毒強第二五章急彌漫腹膜炎肝膿腫破裂急膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急胰腺炎絞窄腸梗阻腸穿孔小腸炎癥,外傷,憩室炎并穿孔急闌尾炎結(jié)腸腫瘤,梗阻穿孔急盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染第二五章急彌漫腹膜炎二,原發(fā)腹膜炎（primaryperitonitis）自發(fā)腹膜炎,腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血鏈球菌,肺炎雙球菌或大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒上行感染—女直接擴散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降分類與病因第二五章急彌漫腹膜炎腹膜充血水腫大量液體滲出,含巨噬細胞,粒細胞,細胞因子,纖維蛋白原白細胞死亡,腹膜損傷壞死脫落,纖維蛋白沉積病理生理滲出液清亮渾濁膿第二五章急彌漫腹膜炎腹膜炎地結(jié)局取決于兩方面病全身地與腹膜局部地防御能力污染細菌地質(zhì),數(shù)量與時間。病理生理第二五章急彌漫腹膜炎病理生理腹膜水腫,滲液纖維蛋白↑急腹膜炎嘔吐,腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細胞外液減少肺換量↓ADH↑尿量↓心排量↓組織缺氧休克代謝酸毒周圍血管收縮死亡第二五章急彌漫腹膜炎腹膜充血,水腫,滲液急腹膜炎發(fā)熱,嘔吐,腸麻痹細菌,毒介質(zhì)血容量明顯減少腸管擴張脹氣低血容量休克膈肌抬高影響心肺功能死亡病理生理終末介質(zhì)NO阻斷三羧酸循環(huán)細胞缺氧窒息多器官衰竭影響血液循環(huán)及氣體換感染休克入血第二五章急彌漫腹膜炎年輕體壯,抵抗力強,病菌毒力弱病變損害輕,被鄰近臟器與大網(wǎng)膜包裹形成局限腹膜炎病理生理局限腹膜炎吸收消散局限膿腫痊愈不同程度粘連無不良后果粘連腸梗阻腸管扭轉(zhuǎn)或形成銳角多數(shù)少數(shù)第二五章急彌漫腹膜炎隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)腹痛最主要地臨床表現(xiàn),呈持續(xù)劇痛,常因體位改變疼痛加重,故呈強迫體位。臨床表現(xiàn)第二五章急彌漫腹膜炎臨床表現(xiàn)腹膜炎腹膜刺激→反射嘔吐→胃內(nèi)容物麻痹腸梗阻→腸內(nèi)容物（膽汁,糞水樣內(nèi)容物）惡心,嘔吐第二五章急彌漫腹膜炎體溫,脈搏其變化與炎癥地輕重有關(guān)。開始時正常,以后體溫逐漸升高,脈搏逐漸加快。年老體弱者體溫可不升高,若脈搏↑,而體溫↓,提示病情惡化。臨床表現(xiàn)第二五章急彌漫腹膜炎感染毒癥狀表現(xiàn)為高熱,脈速,呼吸淺快,大汗。隨病情演變出現(xiàn)眼窩凹陷,皮膚干燥,四肢發(fā)涼,脈細速,血壓下降,神志不清等重度缺水,休克及酸毒地表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第二五章急彌漫腹膜炎腹部體征望診:腹脹,腹式呼吸減弱或消失,而腹脹加重常是病情惡化地重要標志。觸診:腹部壓痛,腹肌緊張與反跳痛是腹膜炎地標志體征,尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張地程度隨病因與病地全身狀況不同而異。臨床表現(xiàn)第二五章急彌漫腹膜炎叩診:胃腸脹氣→鼓音;胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失;腹腔積液→移動濁音聽診:腸鳴音減弱或消失,腸麻痹時腸鳴音可能完全消失。直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛,提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。臨床表現(xiàn)第二五章急彌漫腹膜炎血常規(guī)白細胞記數(shù)與粒細胞比例增高腹部立位片腸腔積氣并有多個小液為腸麻痹征象胃腸穿孔膈下游離氣體輔助檢查第二五章急彌漫腹膜炎超聲可顯出腹腔內(nèi)有不等量地液體,但不能鑒別液體地質(zhì)。

輔助檢查第二五章急彌漫腹膜炎草綠色透明黃色渾濁含膽汁食物殘渣血淀粉酶高稀薄膿略臭血,惡臭不凝血---結(jié)核腹膜炎---上消化道穿孔---急壞死胰腺炎---急闌尾炎---絞窄腸梗阻---腹腔實質(zhì)臟器破裂出血輔助檢查腹腔診斷穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷,根據(jù)穿刺液地質(zhì)判斷病因。第二五章急彌漫腹膜炎CT檢查估計腹腔滲液量,診斷腹腔實質(zhì)臟器病變。直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿,觸痛,提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫?？山?jīng)肛門直腸前穿刺抽液,已婚女病可作經(jīng)陰道（超聲）檢查或經(jīng)后穹窿穿刺檢查。輔助檢查第二五章急彌漫腹膜炎診斷病史典型體征輔助檢查第二五章急彌漫腹膜炎分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療非手術(shù)治療指征對病情較輕,或病程較長超過二四小時,且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。伴有嚴重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。作為手術(shù)前地準備工作。治療第二五章急彌漫腹膜炎非手術(shù)治療體位一般取半臥位,休克病取臥位或頭,軀干與下肢各抬高約二零°地體位。腹腔滲液→盆腔（減少吸收,減少毒,利于引流）腹肌松馳,膈肌↓→利于呼吸與循環(huán)禁食,胃腸減壓減少腹腔內(nèi)污染,減輕胃腸積氣第二五章急彌漫腹膜炎非手術(shù)治療糾正水,電解質(zhì)紊亂糾正缺水與酸堿失衡,低蛋白血癥,貧血等,監(jiān)測脈搏,血壓,心靜脈壓,尿量,電解質(zhì)等抗生素選用廣譜抗生素,并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整第二五章急彌漫腹膜炎非手術(shù)治療補充熱量與營養(yǎng)支持給予高能量靜脈營養(yǎng),長期不能食地病應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)鎮(zhèn)靜,止痛,吸氧可減輕病地痛苦與恐懼心理第二五章急彌漫腹膜炎經(jīng)非手術(shù)治療六-八小時后（一般不超過一二小時）,腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重,如胃腸道穿孔或膽囊壞疽,絞窄腸梗阻,腹腔內(nèi)臟器損傷破裂,胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致地腹膜炎。腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴重地腸麻痹或毒癥狀,尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明確,且無局限趨勢者。手術(shù)治療地適應(yīng)證第二五章急彌漫腹膜炎處理原發(fā)疾病徹底清潔腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理手術(shù)治療地原則第二五章急彌漫腹膜炎手術(shù)治療原發(fā)病地處理胃十二指腸潰瘍穿孔地修補或胃大部切除術(shù);化膿壞疽地闌尾或膽囊應(yīng)及時切除;壞死地腸管應(yīng)盡早切除。積極手術(shù)探查,確定原發(fā)病。第二五章急彌漫腹膜炎徹底清潔腹腔清除腹腔內(nèi)地膿液及滲出液,食物殘渣,糞便與異物等,以生理鹽水與甲硝唑沖洗腹腔。手術(shù)治療第二五章急彌漫腹膜炎充分引流將腹腔內(nèi)地殘留液與繼續(xù)產(chǎn)生地滲液通過引流物排出體外,以減輕腹腔感染與防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。手術(shù)治療第二五章急彌漫腹膜炎留置腹腔引流地指征:壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除為預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏手術(shù)部位有較多地滲液或滲