流行病學(xué)課件：篩檢

篩

檢目

錄CONT3NTS第一節(jié)

概

述一、篩檢的概念二、篩檢的目的三、篩檢的應(yīng)用四、篩檢的類型五、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別PART01它最初起源于19世紀(jì)，用來。20世紀(jì)早期，保險(xiǎn)公司用它篩查參加保險(xiǎn)的人。近年來，篩檢

在中的應(yīng)用不斷擴(kuò)大，不僅用于發(fā)現(xiàn)人群中，還用來識(shí)別可能發(fā)生

。

一、

篩檢的概念

Screening

是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，

從表面健康的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識(shí)別的可疑病人或有缺陷者。

篩檢不

是，只是

它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對(duì)疾病做出

診斷。

。篩檢試驗(yàn)流程圖研究疾

病的自

然史開展流行病學(xué)

監(jiān)測(cè)二、篩檢的目的二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防篩檢高危人群早期發(fā)

現(xiàn)病人21

4

3三、篩檢的應(yīng)用篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用條件較高的靈敏度、特異度，有效區(qū)分病人非病人快速、簡(jiǎn)單、易行、廉價(jià)，易被群眾接受安全可靠、盡量減少痛苦1231.該疾病已成為當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的2.有適當(dāng)?shù)暮Y檢技術(shù)

3.對(duì)篩檢的疾病應(yīng)有進(jìn)一步確診的方法與條件4.有效的治療或預(yù)防方法

5.明確該病的自然史6.有較長(zhǎng)的潛伏期或7.應(yīng)考慮整個(gè)篩檢、診斷、治療的成本與收益問題。該

病

適

合

篩

檢

嗎

？舉例一年一度的體檢固然對(duì)于預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)疾病有其積極作用。但也提出質(zhì)疑？一年一度的體檢是否必要？是不是所有對(duì)象都要接受同樣項(xiàng)目和拼讀的檢查？不同項(xiàng)目的檢查相隔多久為宜等？四、篩檢的類型四、篩檢的類型五、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別第二節(jié)

篩檢試驗(yàn)的設(shè)計(jì)一、確定“金標(biāo)準(zhǔn)”二、選擇受試對(duì)象三、確定試驗(yàn)指標(biāo)四、確定樣本含量PART0246521一、確定“金標(biāo)準(zhǔn)”

3受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群。

受試的目標(biāo)疾病的患者應(yīng)包括臨床各型(輕、中、重)和各期(早、中、晚)及有或無并發(fā)癥的病例。

應(yīng)選擇用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是那些易與該病產(chǎn)生混淆的疾病，以期考核待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)的鑒別診斷價(jià)值。二、選擇受試對(duì)象半客觀指標(biāo)02客觀指標(biāo)03主觀指標(biāo)01三、確定試驗(yàn)指標(biāo)診斷者的主觀

判斷受患者主觀感

覺影響用客觀儀器測(cè)量

指標(biāo)是指根據(jù)診斷者的感覺而加以判斷的指標(biāo)。如腫物的硬度、肺部啰音的多少、脈象弦滑等等。不同診斷者常易出現(xiàn)不同的主觀判斷。應(yīng)用時(shí)，必須嚴(yán)格規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。是指能用客觀儀器加以測(cè)量的指標(biāo)。這類指標(biāo)很少依賴診斷者及被診斷者的主觀意識(shí)判斷，所以是比較可靠的，其中被觀察者的死亡結(jié)果是一個(gè)絕對(duì)客觀的指標(biāo)。用儀器測(cè)定的結(jié)果，如體溫計(jì)測(cè)得體溫，胸部X線片觀察肺部及胸骨病變，用血壓計(jì)測(cè)定血壓等。(1)待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的靈敏度；(2)待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的特異度；(3)檢驗(yàn)水準(zhǔn)，一般定在0.05；(4)容許誤差。當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時(shí)，可用近似公式：n

=

))|

(1-

p)p22四、確定樣本含量第三節(jié)

篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一、真實(shí)性二、可靠性三、效益PART03634512一、

真實(shí)性篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)整理表又稱正確診斷指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。表示篩檢方法

。正確指數(shù)的范圍在0~1之間。指數(shù)越大，其真實(shí)性越高。

(Youden’s

index

)屬于同時(shí)，即有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。該指標(biāo)，非常穩(wěn)定。它的計(jì)算，不受

的影響。

(likelihood

ratio,LR)是篩檢結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比。該指標(biāo)反映了篩檢試驗(yàn)正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽性可能性的倍數(shù)。。是篩檢結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比。該指標(biāo)表示錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù)。LR

=

=+

LR

=

=

1

度

異度特敏

靈率率性性陽陽假真假陰性率

1

靈敏度真陰性率特異度某病患病情況與篩檢試驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系132二、可靠性

Reliability

/precision變異系數(shù)

(coefficient

of

variation,

CV

)如果試驗(yàn)測(cè)量的是諸如血壓、血糖等

，則可用變異系數(shù)來表示可靠性。變異系數(shù)越小，可靠性越好。變異系數(shù)

=

測(cè)定值均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差

100%測(cè)定值均數(shù)符合率

(agreement

rate)如果試驗(yàn)測(cè)量的是諸如陽性和陰性、正常與異常這樣的

，則可用符合率來表示可靠性，符合率越高，可靠性越好。Kappa值觀察者對(duì)研究結(jié)果判斷的一致性既可用符合率表示，也可用Kappa值來描述。與符合率相比，因Kappa值考慮了機(jī)遇因

素對(duì)一致性的影響并加以校正，從而提高了判斷的有效性。Kappa

=

N2

(R1C1

+

2

C2

)

11111112221R1N(a

+d)(R

C

+R

C

)Kappa值的取值范圍介于－1和＋1之間。如K＜0

，說明由機(jī)遇所致一致率大于觀察一致性；K＝0，表示觀察一致率完全由機(jī)遇所致；K＝－1，說明兩結(jié)果完全不一致。如K＞0，說明觀察一致性大于因機(jī)遇所致一致的程度；K＝1，說明兩結(jié)果完全一致。

一致性差

中、高度一致

一致性極好21三、效益-預(yù)測(cè)值篩檢試驗(yàn)的靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高篩檢試驗(yàn)的特異度越高，陽性預(yù)測(cè)值越高受檢人群目標(biāo)疾病患病率010203

靈敏度患病率

陽性預(yù)測(cè)值=陰性預(yù)測(cè)值

=

特異度

(1

患病率

)

特異度(1患病率)+(1靈敏度)患病率靈敏度患病率+(1患病率)(1特異度)第四節(jié)

篩檢試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定一、靈敏度與特異度的關(guān)系二、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的原則三、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法PART04一、

靈敏度與特異度的關(guān)系二、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的原則一定間隔后再次檢查的可能性0504030102假陽性與假陰性的嚴(yán)重程度漏掉一個(gè)可能病例的后果進(jìn)一步確診的繁簡(jiǎn)程度預(yù)后不好又無治療辦法當(dāng)假陽性與假陰性的重要性相等時(shí)，可選擇靈敏度與特異度相等，或使正確指數(shù)最大的分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)(如E處)。對(duì)篩檢試驗(yàn)陽性者必需作進(jìn)一步確診，即使是診斷試驗(yàn)，如果其陽性預(yù)測(cè)值較低，亦需作進(jìn)一步的試驗(yàn)進(jìn)行確診。如果確診試驗(yàn)較繁，費(fèi)用高，則以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)向D處移動(dòng)；否則可考慮以提高靈敏度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)向C處移動(dòng)。如果該病早期診斷和早期治療可獲得很好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，如宮頸癌、肺結(jié)核等，此時(shí)應(yīng)選擇靈敏度高的判定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能把所有的可疑病人都診斷出來，判斷標(biāo)準(zhǔn)向C處移動(dòng)。如腫瘤、艾滋病等，此時(shí)應(yīng)選擇特異度高的判斷標(biāo)準(zhǔn)，向D處移動(dòng)，盡量減少誤診率。若試驗(yàn)對(duì)象在一定間隔期后有機(jī)會(huì)做第二次檢查，則本次漏診不會(huì)造成嚴(yán)重后果，此時(shí)應(yīng)考慮以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)向D移；否則判斷標(biāo)準(zhǔn)向C移。三、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法04010203根據(jù)實(shí)際情況人為確定受試者工作曲線均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差百分位數(shù)人們常用來決定最佳臨界點(diǎn)。它是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系。ROC曲線的橫軸表示假陽性率(1-特異度)，縱軸表示真陽性率(靈敏度)，曲線上的任意一點(diǎn)代表某項(xiàng)篩檢試驗(yàn)的特定陽性標(biāo)準(zhǔn)值相對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度。第五節(jié)

提高試驗(yàn)效率的方法一、優(yōu)化試驗(yàn)方法二、選擇患病率高的人群三、聯(lián)合試驗(yàn)PART05聯(lián)合試驗(yàn)實(shí)際工作中，同時(shí)具有很高的的試驗(yàn)是很少的，即便有，也可能因?yàn)榘嘿F，操作繁瑣或醫(yī)德等問題而不能普遍或常規(guī)應(yīng)用，因此常將其他靈敏度和特異度不太高的

起來應(yīng)用也能達(dá)到的目的。即判為陽性的試驗(yàn)方法。

，減少漏診率，，但特異度下降，誤診增加，陽性預(yù)測(cè)值下降。并聯(lián)試驗(yàn)是指同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)時(shí)，只要其中有一個(gè)陽性，串聯(lián)試驗(yàn)是指依次順序地做幾項(xiàng)試驗(yàn)，只有全部試驗(yàn)均呈陽性時(shí)才能判為陽性。臨床上一般先做較簡(jiǎn)單、安全的試驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)