加速康復(fù)外科肝膽外科實(shí)施經(jīng)驗(yàn)-西京醫(yī)院王德盛

西京醫(yī)院肝膽外科西京醫(yī)院肝膽胰加速康復(fù)外科實(shí)踐分享王德盛加速康復(fù)外科——外科新理念加速康復(fù)外科(EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS)是指通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用各種已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少患者術(shù)后的生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，使患者獲得快速康復(fù)，回歸社會(huì)，并縮短住院日、減少醫(yī)療費(fèi)用ERAS是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同療效其目的在于使患者快速康復(fù)，不是為了快出院、也不是為了省錢；“快”、“省錢”是加速康復(fù)外科附帶結(jié)果美國80年代預(yù)期支付制度（prospectivepaymentsystem）按固定費(fèi)率支付醫(yī)療費(fèi)用控制醫(yī)療成本，防止病人長(zhǎng)期住院快速康復(fù)外科理念1990年美國Krohn醫(yī)生及其同事率先在心臟外科冠脈搭橋手術(shù)患者中應(yīng)用，后來得到英國Engelman等同行的推廣1995年丹麥Steen提出結(jié)腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期口服飲食及鼓勵(lì)活動(dòng)，平均住院日為5天如果采取腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除聯(lián)合相同的術(shù)后康復(fù)措施，住院日可縮短至2-3天96年美國腔鏡甲狀腺手術(shù)平均住院日7天90年代歐美提出多模式康復(fù)方案（multimodalrehabilitationprogram）KrohnBG，etal.Rapidsustainedrecoveryaftercardiacoperations.JThoracCardiovascSurg,1990EngelmanRM，etal.Fast-trackrecoveryofthecoronarybypasspatient.AnnThoracSurg,1994至1990s末逐步成熟，被通稱為快通道外科（Fasttracksurgery）目前稱為加速康復(fù)外科enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)Steen,etal.Convalescenceandhospitalstayaftercolonicsurgerywithbalancedanalgesia,earlyoralfeeding,andenforcedmobilization.EurJSurg,1995BardramL,etal.Recoveryafterlaparoscopiccolonicsurgerywithepiduralanalgesia,andearlyoralnutritionandmobilisation.Lancet,1995,345丹麥腹部外科醫(yī)生HenrikKehlet

1997年，Henrik首先提出加速康復(fù)外科概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父90年代末在歐洲推廣該理念逐步推廣應(yīng)用于骨科、泌尿外科、婦科及普通外科，普通外科手術(shù)中以結(jié)腸切除和疝修補(bǔ)手術(shù)研究應(yīng)用最多

2012年第一屆世界ERAS年會(huì)在巴黎召開何凌霄等“我國快速康復(fù)外科臨床研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析”醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)2014年8月第27卷第8期895-6加速康復(fù)外科在我國應(yīng)用廣泛2014年發(fā)表的“我國快速康復(fù)外科臨床研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析”從發(fā)表臨床研究文獻(xiàn)的角度看FTS在中國的應(yīng)用。2007年開始介紹國外FTS理念，數(shù)年間已在外科廣泛應(yīng)用，發(fā)表文章逐年增多。其中以普通外科發(fā)表的研究最多中國加速康復(fù)外科指南逐漸完善編審委員會(huì)成員名單執(zhí)筆：白雪莉梁廷波參與者：白雪莉別平陳敏陳亞進(jìn)竇科峰董家鴻段偉東莢衛(wèi)東姜洪池蔣奎榮梁廷波劉連新劉穎斌樓文暉盧綺萍苗毅牟一平王劍明夏鋒徐泱楊尹默張洪義張學(xué)文周儉周

杰中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)》編審委員會(huì)成員

術(shù)前項(xiàng)目6項(xiàng)術(shù)中項(xiàng)目3項(xiàng)術(shù)后項(xiàng)目9項(xiàng)出院標(biāo)準(zhǔn)的制定共識(shí)整體框架構(gòu)成ERAS項(xiàng)目，共18項(xiàng)，另有出院標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定100103050204術(shù)前宣傳教育06術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前抗焦慮治療預(yù)防性抗菌藥物使用中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.術(shù)前項(xiàng)目介紹110103050204術(shù)前宣傳教育06術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前抗焦慮治療預(yù)防性抗菌藥物使用中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.術(shù)前項(xiàng)目介紹告知患者麻醉和手術(shù)過程減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.宣教內(nèi)容術(shù)前宣傳教育推薦：患者應(yīng)接受常規(guī)的術(shù)前宣傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過程直至患者出院推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦1.中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.2.Holtek,etal.．Discolonrectum.2004,47(8):1397-1402.3.Lavuh,etal.surgey.2010,148(2):278-284.機(jī)械性腸道準(zhǔn)備口服抗菌藥物清除腸道菌群機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂2胰十二指腸手術(shù)研究表明腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益3傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)的影響術(shù)前腸道準(zhǔn)備推薦：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦1.中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.2.SmithI,etal.EurJAnaesthesiol.2011,28(8):556-569.傳統(tǒng)方案?jìng)鹘y(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h對(duì)手術(shù)影響禁食過夜可引起胰島素抵抗

和術(shù)后不適2研究顯示：術(shù)前2h進(jìn)食流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率量和時(shí)間如何與麻醉醫(yī)師溝通術(shù)前禁食推薦：術(shù)前禁食6h、禁水和清流食物2h推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度，評(píng)分疾病嚴(yán)重程度(即應(yīng)激代謝程度)，評(píng)分無，０分正常營養(yǎng)狀態(tài)無，０分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度，１分３個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或入院前１周進(jìn)食量為正常需求量的50％～75％輕度，１分如髖部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出現(xiàn)新的并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病或腫瘤中度，２分２個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或BMI為18.5～20.5kg/m2并全身營養(yǎng)狀態(tài)受損，或入院前１周進(jìn)食量占正常需求量的百分比為≥25％且＜50％中度，２分如大的外科手術(shù)、腦卒中、重度肺炎或惡性血液病重度，３分１個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或BMI＜18.5kg/m2并全身營養(yǎng)狀態(tài)受損，或入院前１周進(jìn)食量占正常需求量的百分比為≥０且＜25％重度，３分如嚴(yán)重的頭部損傷、骨髓移植、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)＞10分的危重患者術(shù)前營養(yǎng)支持治療推薦：術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，針對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療推薦等級(jí)：一般性推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.抗焦慮藥物預(yù)防性抗菌藥物麻醉前使用抗焦慮藥物并不能使術(shù)后疼痛減輕會(huì)造成麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率術(shù)前藥物使用推薦1：術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物推薦等級(jí)：一般性推薦推薦2：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦術(shù)中項(xiàng)目2.術(shù)中入路和切口的選擇

3.手術(shù)區(qū)引流管放置

1.術(shù)中預(yù)防低體溫

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.術(shù)中項(xiàng)目介紹19推薦1：采取必要措施維持體溫36℃推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦術(shù)中低體溫的危害：影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)，影響麻醉復(fù)蘇避免術(shù)中低體溫的優(yōu)勢(shì)：降低切口感染，心臟并發(fā)癥，出血和輸血等發(fā)生率推薦2：手術(shù)入路和切口選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦適用的手術(shù)類型：開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)均適用推薦3：肝膽外科手術(shù)酌情放置引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦肝膽手術(shù)未推薦常規(guī)放置引流管的原因：有研究顯示放置引流管并不能降低術(shù)后的并發(fā)癥沒有高級(jí)別證據(jù)證實(shí)常規(guī)放置引流管的證據(jù)中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.術(shù)中項(xiàng)目推薦123456789術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)預(yù)防性抗凝預(yù)防惡心嘔吐目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液早期各項(xiàng)引流管拔除術(shù)后早期進(jìn)食和營養(yǎng)支持治療術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)早期活動(dòng)術(shù)后項(xiàng)目中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.術(shù)后項(xiàng)目介紹術(shù)前術(shù)中術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛(覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)多模式鎮(zhèn)痛策略預(yù)防鎮(zhèn)痛在外科手術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括：硬膜外阻滯麻醉患者自控鎮(zhèn)痛泵切口自控鎮(zhèn)痛泵腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面阻滯等中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.術(shù)后疼痛管理是圍手術(shù)期全程管理術(shù)前3d，西樂葆200mg，bid；術(shù)前15min，帕瑞昔布40mg術(shù)中行切口局部浸潤(rùn)麻醉（羅哌卡因100-150mg術(shù)后3d，PCIA泵（舒芬太尼，100ug），帕瑞昔布40mg，bid3d，4d至1～2w，西樂葆200mg，bid1.中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.炎癥反應(yīng)危害：炎癥反應(yīng)是術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一炎癥反應(yīng)增加并發(fā)癥及器官功能失常的風(fēng)險(xiǎn)炎癥反應(yīng)調(diào)控炎癥反應(yīng)的藥物：糖皮質(zhì)激素水解酶抑制劑NSAIDs其他藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)推薦：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦預(yù)防措施基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)機(jī)械預(yù)防間歇性空氣加壓藥物預(yù)防普通肝素低分子肝素阿司匹林中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.術(shù)后根據(jù)Caprini評(píng)分，選擇相應(yīng)預(yù)防性措施：Caprini評(píng)分≥3分，建議使用LMWH；若有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予IPC，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再給予藥物預(yù)防預(yù)防性抗血栓栓塞推薦：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和(或)機(jī)械性抗血栓治療推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.病因術(shù)后惡心、嘔吐為常見的麻醉不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素治療策略1.女性2.不吸煙3.暈車具備2個(gè)因素可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑同時(shí)具備3個(gè)因素采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐推薦：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦低血容量及容量負(fù)荷過多的危害：低血容量導(dǎo)致組織灌注不足和器官功能損害容量負(fù)荷過多導(dǎo)致組織水腫和心臟負(fù)荷增加中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.GDFT的臨床參考指標(biāo)血壓下降幅度≤正常值的20%心率加快幅度≤正常值的20%CVP為4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量維持在＞0.5mL/(kg.h)血乳酸≤2mmol/L中心靜脈血氧飽和度＞65%每搏輸出變異度≤13%目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液管理推薦：術(shù)后行個(gè)體化GDFT(目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療)，維持患者合適的血容量推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦由于大部分患者可早期進(jìn)食，故可以在術(shù)后第2-4天停止靜脈補(bǔ)液中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.胃管導(dǎo)尿管手術(shù)區(qū)引流管早期拔除的引流管包括：導(dǎo)管拔出的具體措施：術(shù)后第1-2天拔出導(dǎo)尿管行胃腸道重建患者根據(jù)引流情況于術(shù)后第1-2天拔出胃管長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的危害：長(zhǎng)期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率高超期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后引流管的拔除推薦：早期拔除各項(xiàng)引流管推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.1.拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食2.對(duì)于營養(yǎng)不良患者推薦口服營養(yǎng)制劑，有利于患者康復(fù)術(shù)后早期進(jìn)食和營養(yǎng)支持具體措施1.有研究支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等2.嚼口香糖等也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)3.術(shù)后口服緩瀉劑可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)建議可使用乳果糖等藥物術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)具體措施術(shù)后早期進(jìn)食和營養(yǎng)支持及腸功能恢復(fù)管理推薦1：拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物，并逐漸過渡到正常飲食推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦推薦2：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)推薦等級(jí)：一般性推薦流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食及普食四個(gè)階段。

中國以米粥為中心的醫(yī)院飲食