纖維輸尿管鏡手術在兒童上尿路結石中的應用

纖維輸尿管鏡手術在兒童上尿路結石中的應用

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科田野李鈞兒童上尿路結石概況首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院年發(fā)病率7/100000(1984~90年)；年發(fā)病率14.5/100000(2003-08年)；占總入院患者的1/1000-7600(1970~90年)；占總入院患者的1/685(2002~07年)；年兒童結石增長率10.6%體重小，代償能力差；起病隱匿，無明顯腰痛等癥狀，病情進展急對于兒童上尿路結石認識的誤區(qū)：兒童結石=“小”大人結石(病因、臨床表現、治療方法、并發(fā)癥、圍手術期管理和麻醉、預后、高復發(fā))兒童結石與奶粉有關沿用成人手術方法JoelD.Hernandez,JonathanS.Ellison,ThomasS.Lendvay,CurrentTrends,Evaluation,andManagementofPediatricNephrolithiasis.JAMAPediatrics,October2015,Volume169,Number10兒童上尿路結石概況—代謝因素首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院50-70%低齡患兒合并代謝性疾??；高鈣尿(34~50%)原因不明確;低枸櫞酸尿(10%)原因不明確;高草酸尿(10~20%)多見于原發(fā)性高草酸尿癥;高尿酸尿(2~20%)高蛋白飲食;胱氨酸尿(5~20%)隱性遺傳病;尿pH改變;飲水少；整體復發(fā)率16~44%JoelD.Hernandez,JonathanS.Ellison,ThomasS.Lendvay,CurrentTrends,Evaluation,andManagementofPediatricNephrolithiasis.JAMAPediatrics,October2015,Volume169,Number10兒童上尿路結石概況—正常尿成分首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院正常尿成分成分年齡值(mg/mgCreatinine)鈣<7mo<0.867-18mo<0.6019mo-6y<0.42>6y<0.20草酸<6mo<0.296mo-2y<0.20>2-5y<0.116-12y<0.06枸櫞酸<5y>0.42>5y>0.25胱氨酸Allages<0.075尿酸Allages<0.56/GFRa正常24小時尿成分成分年齡值鈣Allages<4mg/kg草酸>2y<0.45mg/1.73m2枸櫞酸

Allages,male>365mg/1.73m2Allages,female>310mg/1.73m2胱氨酸Allages<60mg/1.73m2尿酸Allages<815mg/1.73m2肌酐3-5y12-20mg6-13y15-25mg14-18y,male18-27mg14-18y,female17-24mgJoelD.Hernandez,JonathanS.Ellison,ThomasS.Lendvay,CurrentTrends,Evaluation,andManagementofPediatricNephrolithiasis.JAMAPediatrics,October2015,Volume169,Number10兒童上尿路結石概況—手術治療首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院治療方法適應癥清石率不足

并發(fā)癥ESWL腎和輸尿管小結石80-83%缺乏結石直接影像，需要重復治療

石街，腹膜后血腫輸尿管鏡腎和輸尿管小結石85-88%成人手術器械，需要熟練的手術技術

感染，輸尿管梗阻，輸尿管狹窄PCNL大結石，解剖異常70-97%成人手術器械，需要熟練的手術技術，高并發(fā)癥率，需住院

出血(8-16%需輸血)，尿瘺，梗阻，敗血癥開放腎盂切開取石大結石79-98%有創(chuàng)，術后恢復周期長

同其他開放手術微創(chuàng)腎盂切開取石大結石無數據需要熟練的手術技術，學習曲線長

同其他微創(chuàng)手術22%兒童結石在確診后6個月內需要手術，25%需要一次以上手術兒童上尿路結石概況—預防首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院代謝異常保守治療藥物高鈣尿癥增加飲水量枸櫞酸鉀減少食鹽攝入噻嗪類利尿劑攝入推薦允許量鈣避免攝入過多蛋白正常攝入維生素D低枸櫞酸尿鼓勵多攝入高枸櫞酸食物枸櫞酸鉀增加攝入水果蔬菜碳酸氫鹽避免攝入過多蛋白高草酸尿癥增加飲水量枸櫞酸鉀減少食物草酸攝入維生素B6攝入推薦允許量鈣中性磷酸酯治療脂肪吸收不良鎂制劑服用益生菌高尿酸尿增加飲水量枸櫞酸鉀減少攝入富含嘌呤的食物碳酸氫鹽避免攝入過多蛋白別嘌呤醇胱氨酸尿增加飲水量巰丙酰甘氨酸減少食鹽攝入青霉胺

卡托普利北京友誼醫(yī)院上尿路結石患兒資料首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2014年6月-2016年3月收治全部兒童上尿路結石患者133例（172側）；性別男性93例女性40例年齡最小3個月最大14歲平均4.1歲側別左側45例右側52例雙側37例位置腎結石119側輸尿管結石64側最大徑長度最大3厘米最小0.5厘米平均1.36厘米北京友誼醫(yī)院上尿路結石患兒資料首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院嬰幼兒上尿路結石患者80例（108側）：性別男性58例女性22例年齡最小3個月最大36個月平均20.9個月側別左側29例右側26例雙側26例位置腎結石76側輸尿管結石37側最大徑長度最大3厘米最小0.5厘米平均1.38厘米北京友誼醫(yī)院上尿路結石患兒資料首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院合并癥泌尿系感染91/133例平均尿白細胞/uL152（6-2149）腎積水93/133例技術特點首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院根據尿培養(yǎng)結果嚴格抗感染治療；KUB，泌尿系CT平掃；全部嬰兒和絕大多數兒童不使用軟鏡引導鞘；14G靜脈套管針穿刺膀胱引流；術前1-2周留置雙豬尾管（4.7Fr/12-20cm）；嚴格各項保溫措施；使用灌注泵，嚴格控制灌注液使用流速和總量；1歲以內患兒采用氣管插管全麻。軟鏡和激光設備BeijingFriendshipHospital200

um光纖高頻低能20-50Hz/0.6-1

J粉末化碎石嚴格控制手術時間和灌注量30cm/42cm纖維輸尿管鏡術中膀胱引流BeijingFriendshipHospital北京友誼醫(yī)院上尿路結石患兒資料首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院總手術次數146次/133例手術時間最短10分鐘最長180分鐘平均39分鐘沖洗液灌注量最小100毫升最大9000毫升平均770毫升清石情況一期單側清空106例一期雙側清空20例一期部分清空17例北京友誼醫(yī)院上尿路結石患兒資料首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院術后保留尿管未保留尿管34例保留尿管99例術后并發(fā)癥高熱4例尿路刺激癥狀70例輕度血尿55例灌注液外滲1例術后住院時間1-7天北京友誼醫(yī)院上尿路結石患兒資料—代謝病檢出情況首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院胱氨酸結石10例結石成分分析原發(fā)性高草酸尿癥3例基因檢測頭孢曲松結石3例結石成分分析病因診斷兒童上尿路結石軟鏡碎石手術需求首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院盡可能減少對處于發(fā)育階段的腎臟及腎功能造成損害；需要反復治療，盡量使用微創(chuàng)不破壞解剖結構的方法；采用不限制或妨礙其他治療方式的方法；優(yōu)先選擇能單次解決的治療方法。北京友誼醫(yī)院上尿路結石患兒資料首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院3個月女嬰

腎結石合并感染BeijingFriendshipHospital14個月男童雙側多發(fā)結石首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院24個月女童

輸尿管再植后結石首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院24個月男童

雙腎胱氨酸鑄型結石首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院術前右側軟鏡碎石后左側一期軟鏡后左側二期軟鏡后12個月女嬰雙腎右輸尿管胱氨酸鑄型結石首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院18個月男雙腎胱氨酸鑄型結石—MicroPCNL合并軟鏡首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院3歲男雙腎胱氨酸鑄型結石—MicroPCNL合并軟鏡首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院3歲男雙腎胱氨酸鑄型結石—MicroPCNL合并軟鏡首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院6歲男右腎鑄型結石—MicroPCNL合并軟鏡BeforeoperationvideoAfteroperation維族嬰幼兒腎結石首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院維族嬰幼兒腎結石首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院少數民族嬰幼兒腎結石首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院雙側輸尿管結石無尿急性左心衰、急性