2025年度家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議模板（家庭健康咨詢）

2025年度家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議模板（家庭健康咨詢）本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（家庭）：_______乙方（家庭醫(yī)生）：_______根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，就2025年度家庭醫(yī)生簽約服務事宜達成如下協(xié)議：一、簽約目的1.甲方通過簽約，獲得乙方提供的家庭健康咨詢服務，提高家庭成員的健康水平。2.乙方通過簽約，為甲方提供家庭健康咨詢服務，履行家庭醫(yī)生職責。二、簽約內容（1）定期健康檢查：乙方為甲方家庭成員提供年度健康檢查，包括血壓、血糖、血脂、心電圖等。（2）健康咨詢：乙方為甲方家庭成員提供健康咨詢，包括疾病預防、健康生活方式、用藥指導等。（3）家庭訪視：乙方根據甲方需求，定期進行家庭訪視，了解家庭成員健康狀況，提供針對性的健康指導。（4）轉診服務：乙方為甲方家庭成員提供轉診服務，協(xié)助其到上級醫(yī)療機構就診。2.甲方應積極配合乙方開展家庭健康服務工作，包括：（1）按時參加健康檢查。（2）如實提供家庭成員的健康信息。（3）遵守乙方提出的健康指導建議。（4）按時繳納簽約服務費用。三、簽約期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年。2.協(xié)議期滿后，如雙方無異議，可自動續(xù)簽。四、簽約費用1.甲方應按照乙方提供的收費標準，按時繳納簽約服務費用。2.簽約服務費用包括：（1）家庭健康檢查費用。（2）健康咨詢服務費用。（3）家庭訪視費用。（4）轉診服務費用。五、違約責任1.甲方未按時繳納簽約服務費用的，乙方有權暫停或終止簽約服務。2.甲方未按時參加健康檢查、如實提供家庭成員健康信息、遵守乙方提出的健康指導建議的，乙方有權暫?；蚪K止簽約服務。3.乙方未按時提供簽約服務、未履行家庭醫(yī)生職責的，甲方有權要求乙方承擔相應責任。六、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。甲方（家庭）：_______乙方（家庭醫(yī)生）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本協(xié)議中，“第三方”是指除甲乙雙方以外的，為簽約服務提供輔助、支持或服務的任何個人、組織或機構，包括但不限于醫(yī)療機構、藥品供應商、健康管理機構、保險公司等。二、第三方介入的目的1.提高簽約服務的質量和效率。2.為甲方提供更全面、專業(yè)的健康服務。3.優(yōu)化簽約服務的資源配置。三、第三方介入的范圍1.第三方可提供的服務包括但不限于：（1）健康評估與監(jiān)測。（2）健康教育和健康促進。（3）藥品配送與使用指導。（4）健康保險理賠服務。（5）其他與簽約服務相關的輔助服務。2.第三方介入的具體服務內容、方式及標準，由甲乙雙方另行協(xié)商確定。四、第三方責任限額1.第三方在履行本協(xié)議過程中，因自身原因造成甲方損失的，應承擔相應的賠償責任。2.第三方的責任限額由甲乙雙方根據第三方提供的服務性質、風險程度等因素協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確。3.第三方的責任限額不得超過甲乙雙方約定的最高賠償限額。五、第三方權利與義務1.第三方的權利：（1）根據本協(xié)議約定，獲得甲方提供的相關信息。（2）在甲方同意的情況下，對甲方進行健康評估和監(jiān)測。（3）根據甲方需求，提供相應的健康教育和健康促進服務。（4）在甲方同意的情況下，為甲方提供藥品配送與使用指導。（5）根據甲方需求，提供健康保險理賠服務。2.第三方的義務：（1）遵守國家法律法規(guī)和本協(xié)議的約定。（2）確保提供的服務符合相關標準和規(guī)范。（3）對甲方提供的信息保密。（4）在提供服務的全過程中，確保甲方的人身安全和財產安全。（5）按照約定的時間和標準，完成服務內容。六、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方的劃分：（1）甲方負責提供家庭成員的健康信息，并配合第三方進行健康評估和監(jiān)測。（2）第三方負責根據甲方提供的信息，為甲方提供相應的健康服務。（3）甲方有權對第三方的服務質量進行監(jiān)督和評價。2.第三方與乙方的劃分：（1）乙方負責監(jiān)督和管理第三方的服務，確保第三方提供的服務符合本協(xié)議的要求。（2）乙方有權對第三方的服務質量進行評估，并提出改進意見。（3）乙方對第三方的服務承擔連帶責任。3.第三方與其他各方的劃分：（1）第三方與其他各方之間不存在直接的法律關系。（2）第三方在履行本協(xié)議過程中，應遵守甲乙雙方的要求，不得損害甲乙雙方的合法權益。（3）第三方與其他各方之間因第三方原因產生的糾紛，由第三方自行解決。七、第三方變更與退出1.第三方如需變更或退出本協(xié)議，應提前向甲乙雙方書面通知。2.第三方變更或退出本協(xié)議，不影響本協(xié)議其他條款的效力。3.第三方變更或退出本協(xié)議后，甲乙雙方應另行協(xié)商確定新的第三方，并簽訂補充協(xié)議。八、其他1.本協(xié)議中關于第三方的約定，如與本協(xié)議其他條款相沖突，以本部分為準。2.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（家庭）：_______乙方（家庭醫(yī)生）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭健康信息表詳細要求：該表格應包含家庭成員的基本信息、健康狀況、既往病史、用藥情況等，由甲方填寫并簽字確認。說明：家庭健康信息表是乙方提供簽約服務的重要依據，甲方應確保信息的真實性和準確性。2.附件二：簽約服務內容明細表詳細要求：該表格應詳細列出乙方為甲方提供的各項簽約服務內容，包括服務項目、服務頻率、服務標準等。3.附件三：第三方服務協(xié)議詳細要求：如涉及第三方介入，應簽訂第三方服務協(xié)議，明確第三方服務內容、責任范圍、費用標準等。說明：第三方服務協(xié)議是保障簽約服務順利進行的重要文件，甲乙雙方應確保協(xié)議內容的完整性和合法性。4.附件四：健康評估報告詳細要求：乙方為甲方家庭成員進行健康評估后，應出具健康評估報告，包括評估結果、健康建議等。說明：健康評估報告是乙方提供簽約服務的重要成果，甲方應認真閱讀并按照建議采取相應措施。5.附件五：轉診單詳細要求：如甲方家庭成員需要轉診，乙方應出具轉診單，明確轉診醫(yī)院、科室、聯系方式等。說明：轉診單是甲方前往上級醫(yī)療機構就診的重要憑證，乙方應確保轉診單的準確性和及時性。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：（1）甲方未按時繳納簽約服務費用。（2）甲方未按時參加健康檢查或提供虛假健康信息。（3）乙方未按時提供簽約服務或提供的服務不符合協(xié)議約定。（4）第三方未履行協(xié)議約定的服務內容或服務質量不符合要求。2.責任認定標準：（1）甲方違約：若甲方未按時繳納簽約服務費用，乙方有權暫?；蚪K止簽約服務，并要求甲方支付違約金。（2）乙方違約：若乙方未按時提供簽約服務或提供的服務不符合協(xié)議約定，乙方應承擔相應責任，包括但不限于賠償甲方損失、支付違約金等。（3）第三方違約：若第三方未履行協(xié)議約定的服務內容或服務質量不符合要求，第三方應承擔相應責任，包括但不限于賠償甲方損失、支付違約金等。3.違約示例說明：（1）甲方違約示例：甲方未按時繳納簽約服務費用，導致乙方無法提供約定的健康咨詢服務，乙方有權要求甲方支付違約金。（2）乙方違約示例：乙方未按時為甲