醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理流程規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理流程規(guī)范一、制定目的及范圍為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案的管理效率，確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，特制定本規(guī)范。該規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有病歷檔案的收集、整理、存儲(chǔ)、使用及銷毀等環(huán)節(jié)，旨在為醫(yī)務(wù)人員提供明確的操作指引，保障患者隱私和信息安全。二、病歷檔案管理原則1.病歷檔案管理應(yīng)遵循“合法、合規(guī)、保密”的原則，確?；颊咝畔⒉槐恍孤?。2.病歷檔案的收集與整理必須真實(shí)、準(zhǔn)確，反映患者的實(shí)際病情和治療過(guò)程。3.病歷檔案的存儲(chǔ)應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求，確保檔案的安全性和可追溯性。4.病歷檔案的使用應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途，未經(jīng)患者同意不得隨意披露。三、病歷檔案管理流程1.病歷檔案的收集1.1病歷記錄：醫(yī)務(wù)人員在患者就診過(guò)程中，需及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄病歷信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查及診斷等內(nèi)容。1.2病歷審核：病歷記錄完成后，需由主治醫(yī)師進(jìn)行審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。1.3病歷歸檔：審核通過(guò)的病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，按照患者就診日期、科室等進(jìn)行分類整理。2.病歷檔案的整理2.1檔案編號(hào)：為每份病歷檔案分配唯一編號(hào)，便于后續(xù)查找和管理。2.2信息錄入：將病歷信息錄入電子病歷系統(tǒng)，確保信息的數(shù)字化存儲(chǔ)。2.3紙質(zhì)檔案整理：紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)按照規(guī)定格式進(jìn)行整理，確保文檔整潔、清晰，便于查閱。3.病歷檔案的存儲(chǔ)3.1電子檔案存儲(chǔ)：電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全的服務(wù)器上，定期備份，確保數(shù)據(jù)不丟失。3.2紙質(zhì)檔案存儲(chǔ)：紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)存放在專用檔案室，采取防火、防潮、防盜等安全措施。3.3訪問(wèn)控制：對(duì)病歷檔案的訪問(wèn)權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格控制，僅限于授權(quán)人員查閱。4.病歷檔案的使用4.1查閱申請(qǐng)：需查閱病歷檔案的人員應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，說(shuō)明查閱目的，并經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。4.2信息使用：查閱人員在使用病歷信息時(shí)，需遵循保密原則，不得將患者信息用于非醫(yī)療目的。4.3記錄查閱情況：對(duì)每次查閱情況進(jìn)行記錄，包括查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息，以備后續(xù)審計(jì)。5.病歷檔案的銷毀5.1銷毀申請(qǐng)：病歷檔案達(dá)到保存期限后，需填寫(xiě)銷毀申請(qǐng)，說(shuō)明銷毀原因，并經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。5.2銷毀方式：紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)采用焚燒或碎紙機(jī)處理，確保信息無(wú)法恢復(fù)。電子病歷應(yīng)在系統(tǒng)中進(jìn)行徹底刪除。5.3銷毀記錄：對(duì)銷毀的病歷檔案進(jìn)行記錄，包括銷毀時(shí)間、銷毀方式、銷毀人員等信息，以備查驗(yàn)。四、備案與監(jiān)督所有病歷檔案管理活動(dòng)應(yīng)進(jìn)行備案，相關(guān)記錄應(yīng)保存至少五年，以便于后續(xù)審計(jì)和檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷檔案管理流程進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保管理規(guī)范的有效實(shí)施。五、病歷檔案管理的職責(zé)1.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：負(fù)責(zé)病歷信息的準(zhǔn)確記錄