醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理流程規(guī)范

醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理流程規(guī)范一、制定目的及范圍為提高醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案的管理效率，確保病歷信息的完整性、準確性和安全性，特制定本規(guī)范。該規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有病歷檔案的收集、整理、存儲、使用及銷毀等環(huán)節(jié)，旨在為醫(yī)務人員提供明確的操作指引，保障患者隱私和信息安全。二、病歷檔案管理原則1.病歷檔案管理應遵循“合法、合規(guī)、保密”的原則，確保患者信息不被泄露。2.病歷檔案的收集與整理必須真實、準確，反映患者的實際病情和治療過程。3.病歷檔案的存儲應符合相關(guān)法律法規(guī)要求，確保檔案的安全性和可追溯性。4.病歷檔案的使用應限于醫(yī)療、教學、科研等合法用途，未經(jīng)患者同意不得隨意披露。三、病歷檔案管理流程1.病歷檔案的收集1.1病歷記錄：醫(yī)務人員在患者就診過程中，需及時、準確地記錄病歷信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查及診斷等內(nèi)容。1.2病歷審核：病歷記錄完成后，需由主治醫(yī)師進行審核，確保信息的準確性和完整性。1.3病歷歸檔：審核通過的病歷應及時歸檔，按照患者就診日期、科室等進行分類整理。2.病歷檔案的整理2.1檔案編號：為每份病歷檔案分配唯一編號，便于后續(xù)查找和管理。2.2信息錄入：將病歷信息錄入電子病歷系統(tǒng)，確保信息的數(shù)字化存儲。2.3紙質(zhì)檔案整理：紙質(zhì)病歷檔案應按照規(guī)定格式進行整理，確保文檔整潔、清晰，便于查閱。3.病歷檔案的存儲3.1電子檔案存儲：電子病歷應存儲在安全的服務器上，定期備份，確保數(shù)據(jù)不丟失。3.2紙質(zhì)檔案存儲：紙質(zhì)病歷檔案應存放在專用檔案室，采取防火、防潮、防盜等安全措施。3.3訪問控制：對病歷檔案的訪問權(quán)限進行嚴格控制，僅限于授權(quán)人員查閱。4.病歷檔案的使用4.1查閱申請：需查閱病歷檔案的人員應填寫查閱申請表，說明查閱目的，并經(jīng)相關(guān)負責人批準。4.2信息使用：查閱人員在使用病歷信息時，需遵循保密原則，不得將患者信息用于非醫(yī)療目的。4.3記錄查閱情況：對每次查閱情況進行記錄，包括查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息，以備后續(xù)審計。5.病歷檔案的銷毀5.1銷毀申請：病歷檔案達到保存期限后，需填寫銷毀申請，說明銷毀原因，并經(jīng)相關(guān)負責人批準。5.2銷毀方式：紙質(zhì)病歷檔案應采用焚燒或碎紙機處理，確保信息無法恢復。電子病歷應在系統(tǒng)中進行徹底刪除。5.3銷毀記錄：對銷毀的病歷檔案進行記錄，包括銷毀時間、銷毀方式、銷毀人員等信息，以備查驗。四、備案與監(jiān)督所有病歷檔案管理活動應進行備案，相關(guān)記錄應保存至少五年，以便于后續(xù)審計和檢查。醫(yī)療機構(gòu)應定期對病歷檔案管理流程進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保管理規(guī)范的有效實施。五、病歷檔案管理的職責1.醫(yī)務人員職責：負責病歷信息的準確記錄