DB14-T 2933-2023 縣級醫(yī)療集團管理規(guī)范

ICS03.100

CCSC50

14

山西省地方標準

DB14/T2933—2023

縣級醫(yī)療集團管理規(guī)范

2023-12-12發(fā)布2024-03-11實施

山西省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB14/T2933—2023

縣級醫(yī)療集團管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定縣級醫(yī)療集團在行政、人員、資金、績效、業(yè)務、藥械等管理。

本文件適用于我省縣級醫(yī)療集團內(nèi)部管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

縣級醫(yī)療集團

整合轄區(qū)內(nèi)政府舉辦的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含撤并鄉(xiāng)鎮(zhèn)后保留的相關基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）和社

區(qū)衛(wèi)生服務中心，組合形成縣域內(nèi)的醫(yī)療機構。簡稱“醫(yī)療集團”。

4基本要求

實現(xiàn)分級診療、雙向轉診，縣域內(nèi)就診率達到90%，基層就診率達到65%。

5行政管理

縣級醫(yī)院（牽頭單位）黨委、行政領導班子應為醫(yī)療集團領導班子；縣級醫(yī)院法人代表為醫(yī)療集

團法人代表，并兼任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心法人代表；縣級醫(yī)院副院長應為醫(yī)療集團副院長、

縣級醫(yī)院黨員副院長應為醫(yī)療集團黨委委員。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人應由醫(yī)療集團黨委（黨總支）任命。

醫(yī)療集團實行黨委領導下的院長負責制，黨委和院長職責明確。

醫(yī)療集團領導班子實行任期目標責任制。

疾控中心主任兼任醫(yī)療集團班子成員。

縣級醫(yī)院（牽頭單位）的主要職能科室增加職能作為醫(yī)療集團相應管理部門，醫(yī)療集團不單設管

理中心。

管理人員崗位職責明確，實行目標責任制管理。

“三重一大”事項按照管理權限和規(guī)定報批，重大事項實施前應獲得職代會通過。

應結合實際制定中長期規(guī)劃、年度工作計劃。

應當結合實際制定醫(yī)療集團《章程》，建立相應的管理制度和崗位職責。

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6人力資源管理

制定人力資源配置原則和實施方案。人員配置符合醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位的設置標準。

縣級醫(yī)院人力資源配置原則：

——實際開放床位與衛(wèi)生技術人員比例至少1:1.3；

——實際開放床位數(shù)與護理人員之比至少1:0.6；

——實際開放床位數(shù)與病區(qū)護士之比至少1:0.4；

——重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5～3:1,手術室護士與手術臺之比＞3:1；

——各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源配置原則：

——衛(wèi)生技術人員數(shù)不低于全院職工總數(shù)的80%；

——轄區(qū)內(nèi)每萬服務人口注冊全科醫(yī)師數(shù)不少于2人；

——中級職稱及以上衛(wèi)生技術人員比例達到20%；

——至少有1名副高級及以上職稱醫(yī)師；

——至少有1名中級及以上職稱的中醫(yī)類別醫(yī)師。

實行人才自主招聘，建立人員統(tǒng)籌使用機制。根據(jù)工作需求適時合理調(diào)整配置。

保證基層用人需要,在薪酬、職稱評聘和職業(yè)發(fā)展等方面傾斜基層。

縣級醫(yī)院新招聘的醫(yī)療衛(wèi)生技術人員，應派駐到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作至少

一年。所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心新招聘的醫(yī)療衛(wèi)生人員，應當派駐到村衛(wèi)生室工作至少一年。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室人員，同級之間可橫向調(diào)配使用，不可逆向調(diào)

入或長期借調(diào)到上一級醫(yī)療衛(wèi)生機構或衛(wèi)生健康行政部門等單位。

專業(yè)技術人員檔案建檔率100%。

7財務管理

合理編制預算，并附編制預算說明。

實行全面預算管理，所有財務收支全部納入年度預算。預算考核結果與績效分配掛勾。大額預算

資金調(diào)整及使用應經(jīng)集團黨委會議審核批準。

建立財務統(tǒng)一核算系統(tǒng)。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應設報賬員，定期將收入、支出憑證報到集團財務部門。會計

記賬憑證、賬簿、報表等資料由集團統(tǒng)一保管。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心財務由醫(yī)療集團直接或授權進行管理。

授權資金額度根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務收入情況確定。

重大經(jīng)濟事項決策實行權限管理，分級負責。

重大經(jīng)濟項目應有科學、合理并詳實的立項論證報告，履行大額資金使用審批流程。

運營管理指標：

——人員支出占業(yè)務支出的比重（人員經(jīng)費占比）＞38%。（年度人員經(jīng)費占醫(yī)療活動費用的比例

＝人員經(jīng)費/同期醫(yī)療活動費用×100%，逐步提高）；

——收支結余。（“收支結余”以“醫(yī)療盈余率”表述，即醫(yī)院醫(yī)療盈余占醫(yī)療活動收入的比例，

監(jiān)測比較）；

——資產(chǎn)負債率:指年度醫(yī)院負債合計與資產(chǎn)合計的比值。（資產(chǎn)負債率＝負債合計/資產(chǎn)合計×

100%。監(jiān)測比較）；

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——萬元收入能耗占比：指年度醫(yī)院發(fā)生水電氣熱等能耗折算為噸標煤后之和。（萬元收入能耗

支出＝年總能耗支出/年總收入×10000。逐步降低）；

——運營效率：醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例＞29%。(年度

醫(yī)療服務收入（不包含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入的比例＝醫(yī)療服務收入/醫(yī)

療收入×100%，逐步提高)。

費用控制指標：

——門診次均費用增幅＜6.75%。（門診次均費用增幅＝（本年度門診患者次均醫(yī)藥費用－上一年

度門診患者次均醫(yī)藥費用）/上一年度門診患者次均醫(yī)藥費用×100%，逐步降低）；

——門診次均藥品費用增幅＜8.36%。（門診次均藥品費用增幅＝（本年度門診患者次均藥品費用

－上一年度門診患者次均藥品費用）/上一年度門診患者次均藥品費用×100%，逐步降低）；

——住院次均費用增幅＜6.08%。（住院次均費用增幅＝（本年度出院患者次均醫(yī)藥費用－上一年

度出院患者次均醫(yī)藥費用）/上一年度出院患者次均醫(yī)藥費用×100%，逐步降低）；

——住院次均藥品費用增幅＜3.31%。（住院次均藥品費用增幅＝（本年度出院患者次均藥品費用

－上一年度出院患者次均藥品費用）/上一年度出院患者次均藥品費用×100%，逐步降低）。

8業(yè)務管理

法人代表是業(yè)務管理第一責任人。業(yè)務工作實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一考核。

業(yè)務管理由縣級醫(yī)院有關職能部門承擔，對執(zhí)業(yè)與診療行為統(tǒng)一管理。

各業(yè)務部門應當按照臨床診療指南、技術操作規(guī)范、行業(yè)標準、臨床路徑、藥品處方集等規(guī)范診

療行為。

制定應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人

員的職責以及應急反應流程。

建立24小時雙向轉診的服務平臺（綠色通道），轉診流程便捷通暢，實現(xiàn)縣域內(nèi)外有序轉診。

縣級醫(yī)院基本診療技術完成率≥85%。推薦診療技術完成率≥65%。DRG-DRGs組數(shù)＞460組。

縣域內(nèi)實現(xiàn)雙向轉診（上轉、下轉）監(jiān)測比較。（上轉率＝年度域內(nèi)醫(yī)保基層住院患者上轉人次/

年度域內(nèi)醫(yī)保住院患者人次×100%；下轉率=年度域內(nèi)醫(yī)保住院患者下轉基層醫(yī)療機構人次/年度域內(nèi)醫(yī)

保住院患者人次×100%）

醫(yī)療集團縣域內(nèi)門（急）診就診率＞90%（縣域內(nèi)門（急)診就診率＝參保人員縣域內(nèi)門(急)診人

次/參保人員門(急)診總人次×100%）；縣域內(nèi)住院就診率＞90%（縣域內(nèi)住院就診率=參保人員縣域內(nèi)

住院人次/（參保人員縣域內(nèi)住院人次＋參保人員轉域外人次）×100%）；縣域內(nèi)基層門(急)診就診率

＞65%（縣域內(nèi)基層門（急）診就診率＝參保人員域內(nèi)基層門（急）診人次/參保人員門（急）診總人次

×100%）；縣域內(nèi)基層住院就診率＞65%[縣域內(nèi)基層住院就診率＝參保人員縣域內(nèi)基層住院人次/（參

保人員縣域內(nèi)基層住院人次＋參保人員外轉人次）×100%]。

縣級醫(yī)院醫(yī)療運行管理指標見附錄A。

建立縣、鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應提供常見病、多發(fā)病的診療服務，基層診療疾病病種＞50種。

基層醫(yī)療運行管理：門(急)診診療人次數(shù)、出院人次、病床使用率、平均住院日、抗菌藥物處方

比例、醫(yī)療糾紛發(fā)生頻次、基本藥物使用、門診次均費用、住院次均費用、醫(yī)療服務收入占比（不含藥

品、耗材、檢查檢驗收入），監(jiān)測比較，指標呈正趨向。

基層醫(yī)療機構負責建立居民健康檔案：

——電子健康檔案建檔率≥90%（電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)

×100％）；電子健康檔案使用率≥90%（電子健康檔案使用率=建立電子健康檔案使用人數(shù)/

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轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％）；家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率≥30%（家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率=簽

約居民人數(shù)/當?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)×100％）；農(nóng)村居民簽約服務率≥50%（農(nóng)村居民簽約服務率=

農(nóng)村居民簽約服務人數(shù)/農(nóng)村居民簽約人數(shù)×100％）；重點人群簽約服務覆蓋率≥70%（重點

人群簽約服務覆蓋率=簽約家庭醫(yī)生服務的重點人群/重點人群數(shù)×100％）；

——域內(nèi)所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡（簿）等兒童預防接種

檔案，建卡建證率達到100%。（建證率=年度域內(nèi)建立預防接種證人數(shù)/年度域內(nèi)建立預防接

種證人數(shù)×100%；建卡率=年度域內(nèi)已建立預防接種卡人數(shù)/年度域內(nèi)應建立預防接種卡人數(shù)

×100%）；

——慢性病管理、老年人以及婦幼保健管理、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務，有健康管理檔案；

兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓健康管理、糖尿病健康管理、嚴

重精神病健康管理、結核病健康管理、惡性腫瘤病人等健康管理監(jiān)測比較，逐步達標。

建立統(tǒng)一業(yè)務培訓計劃，定期（不定期）進行針對性的培訓。有鄉(xiāng)、村衛(wèi)技人員到縣級醫(yī)院進修

學習計劃，有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

完成政府指令性培訓任務100%。

質(zhì)量與安全管理。醫(yī)療集團法人代表是質(zhì)量控制管理的第一責任人。

建立三級質(zhì)控體系，制定統(tǒng)一質(zhì)量控制考核標準。利用信息平臺數(shù)據(jù)對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理情況

定期進行分析、評價；對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險有預警。醫(yī)療不良事件發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率

呈現(xiàn)下降趨勢或杜絕。

有省級臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價項目，省級室間質(zhì)評項目參加率>85%，合格率>93%，逐步提高。

信息管理。法人代表為信息化建設與管理第一責任人。

設置信息管理專職機構，配置專業(yè)技術人員滿足發(fā)展需求。

信息化建設覆蓋全集團，建立統(tǒng)一信息平臺。臨床信息系統(tǒng)（CIS）、管理信息系統(tǒng)（MIS）、資

源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關子系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。

信息系統(tǒng)安全保護等級大于二級，電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價應達到三級及以上。

9績效管理

制定績效考核統(tǒng)一方案、關鍵指標、實現(xiàn)路徑。

定期對績效考核方案、操作流程進行審定。

績效考核方案應明確績效考核量化指標，并利用信息化工具實時提取各醫(yī)療衛(wèi)生機構運行數(shù)據(jù)，

對醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、服務提供、綜合管理等指標進行定期分析、評價；考核結果與薪酬、

醫(yī)保支付、評優(yōu)評先等掛勾。

醫(yī)療服務能力績效考核重點：收治病種數(shù)量、住院術種數(shù)量、DRG-DRGs組數(shù)、DRG-CMI、DRG時

間消耗指數(shù)、ICD低風險病種患者住院死亡率、DRGs低風險組患者住院死亡率等指標進行監(jiān)測比較、

分析、評價，監(jiān)測指標逐步達標。

規(guī)范門（急）診及住院、日報、月報、季報、年度工作動態(tài)統(tǒng)計報表。保證病案首頁質(zhì)量，確保

績效考核數(shù)據(jù)客觀真實。

醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度達標。門診就診者滿意度＞85%,住院患者滿意度＞90%,醫(yī)務人員滿意度＞80%，

指標來源于第三方評價數(shù)據(jù)（國家公立醫(yī)院滿意度調(diào)查平臺）。

10藥械管理

統(tǒng)一藥械采購目錄。

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實行統(tǒng)一藥械采購管理服務機構、統(tǒng)一縣域藥品集中采購目錄、統(tǒng)一議價采購、統(tǒng)一采購和配送

流程、統(tǒng)一藥械結算：

——建立藥械議價采購工作組，由藥械采購人員、臨床醫(yī)師代表、單位紀檢監(jiān)察人員組成；

——建立藥械質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，按計劃向配送企業(yè)進行采

購。保證急需搶救藥品的采購；

——藥械配送企業(yè)供貨協(xié)議應統(tǒng)一簽訂，約定配送到位時限和配送到貨率；

——設立藥品采購專帳，統(tǒng)一負責藥品結算工作。藥品收入和支出?？顚Ｓ谩１O(jiān)控藥品收入占比

和高值醫(yī)用耗材占比。帶量采購30天以內(nèi)付款，其他藥品180天以內(nèi)與配送企業(yè)統(tǒng)一結算藥

款。

遵循“一品兩規(guī)三劑型”原則，符合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務“藥品處方集”，基本用

藥達到90%以上：

——藥品一品兩規(guī)三劑型同一通用名藥品采購劑型不超過三種、每一種劑型采購規(guī)格不超過兩個；

——基本藥物采購品種數(shù)>70%（基本藥物采購品種數(shù)占比=醫(yī)療集團采購基本藥物品種數(shù)/醫(yī)療集

團同期采購藥物品種總數(shù)×100%）；

——基本藥物采購金額占比>40%（基本藥物采購金額占比=醫(yī)療集團采購基本藥物金額/醫(yī)療集團

同期采購藥物金額總數(shù)×100%）；

——重點監(jiān)控藥品收入占比<5.6%（重點監(jiān)控藥品收入占比=重點監(jiān)控藥品收入/同期藥品總收入×

100%）；

——重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材占比（重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材占比=重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入/同期

耗材總收入×100%，檢測比較）。

醫(yī)療集團所有招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購，應公開、公正、透明。

5

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A

A

附錄A

（規(guī)范性）

縣級醫(yī)院醫(yī)療運行管理指標

縣級醫(yī)院醫(yī)療運行管理指標見表1。

表A.1縣級醫(yī)院醫(yī)療運行管理指標

指標

指標數(shù)值指標定義計算方法

導向

統(tǒng)計正規(guī)床、簡易床、監(jiān)護床、超

過半年加床、正在消毒和修理的床

實際開放位、因擴建或大修而停用的床位檢測

≥100張實有床位數(shù)，指年底固定實有床位數(shù)量

床位數(shù)數(shù)。不包括產(chǎn)科新生兒床、接產(chǎn)室達標

待產(chǎn)床、庫存床、觀察床、臨時加

床和病人陪侍床

平均出院患者占用總床日數(shù)/同期出院逐步

＜8天年度內(nèi)出院患者平均住院時間

住院日人數(shù)×100%降低

平均床位85%～實際占用的總床日數(shù)/同期實際開監(jiān)測

每天使用床位與實有床位的比率

使用率95%放的總床日數(shù)×100%達標

出院患者年度出院患者實施手術治療臺次數(shù)占同期出出院患者手術臺次數(shù)/同期出院患逐步

＞20%

手術占比院患者總人次數(shù)的比例者總人次數(shù)×100%提高

出院患者

出院患者實施微創(chuàng)手術臺次數(shù)占同期出院患出院患者微創(chuàng)手術占比/同期出院逐步

微創(chuàng)手術＞12%

者手術臺次數(shù)的比例患者手術臺次×100%提高

占比

出院患者

年度出院患者實施三級手術臺次數(shù)占同期出出院患者三級手術臺次數(shù)/同期出逐步

三級手術＞35%

院患者手術臺次數(shù)的比例院患者手術臺次數(shù)×100%提高

占比

手術患者

手術出院患者術后發(fā)生例數(shù)占同期手術患者手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同逐步

并發(fā)癥＜0.28%

出院人次的比例期手術患者出院人次×100%降低

發(fā)生率

低風險組年度運用DRGs分組器測算產(chǎn)生低風險組病

＜低風險組死亡例數(shù)/低風險組總病逐步

病例例，其死亡率是指該組死亡的病例數(shù)占低風險

0.034%