骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換課件

骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)置換河北醫(yī)科大大學(xué)第三醫(yī)院1主要內(nèi)容0102骨質(zhì)疏松骨折的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松骨折與關(guān)節(jié)置換骨質(zhì)疏松骨折的圍手術(shù)期處理病例分析03042Part1骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)3骨質(zhì)疏松（Osteoporosis）是一種常見(jiàn)的疾病，其特征為骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)退變以及脆性骨折發(fā)生率增加。4骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

正常骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）指患骨質(zhì)疏松癥后，因骨密度和骨質(zhì)量下降導(dǎo)致骨強(qiáng)度減低，受到輕微暴力甚至在日常活動(dòng)中即可發(fā)生的骨折，屬病理性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。5JohnellO,KanisJA.Anestimateoftheworldwideprevalenceanddisabilityassociatedwithosteoporoticfractures.OsteoporosInt.2006;17:1726–17336世界范圍內(nèi)髖部骨折的發(fā)病率annualincidencered(>250/100,000)orange(150–250/100,000)green(<150/100,000)Kanis,J.A.andA.Odén,Asystematicreviewofhipfractureincidenceandprobabilityoffractureworldwide.OsteoporosisInternational,2012.23(9):p.2239-2256.7213在我國(guó)，老年人骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率為6.3～24.4%,其中90%的髖部和脊柱骨折是由于骨質(zhì)疏松造成的。2050年全球半數(shù)以上婦女髖部骨折將發(fā)生在亞洲目前全世界每年約有170萬(wàn)老年人發(fā)生髖部骨折，這一數(shù)字預(yù)計(jì)2050年將達(dá)到630萬(wàn)骨質(zhì)疏松髖部骨折流行病學(xué)

1.胡軍，張華，牟青．骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)趨勢(shì)與防治進(jìn)展［Ｊ］．臨床薈萃，２０１１，２６：７２９－７３１．854在所有髖部骨折患者中，估計(jì)１７％～２１％的病人在２年內(nèi)將經(jīng)歷另一次某種類(lèi)型的骨折.預(yù)計(jì)到２０５０年全球骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)可達(dá)到５.３３３億，全球一半以上骨質(zhì)疏松性髖部骨折將發(fā)生在亞洲，每年可能會(huì)有超過(guò)３００萬(wàn)例髖部骨折病例.骨質(zhì)疏松髖部骨折流行病學(xué)1.Ｃｏｌóｎ－ＥｍｅｒｉｃＣＳ，ＳｌｏａｎｅＲ，ＨａｗｋｅｓＷＧ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｉｓｋｏｆｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ｄｗｅｌｌｉｎｇｍｅｎａｎｄｍａｌｅｖｅｔｅｒａｎｓｗｉｔｈｈｉｐｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ，２０００，１０９：３２４－３２６．9骨折導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)骨折疼痛骨吸收增加病情加重影響骨重建骨質(zhì)疏松骨折的惡性循環(huán)活動(dòng)減少臥床10髖部骨折后，只有1/3患者保留了先前的活動(dòng)能力，另有1/3必須住到護(hù)理院髖部骨折后，約有1/4的患者在1（5）年內(nèi)死亡椎體骨折可能導(dǎo)致慢性背痛和殘疾骨折以后再次發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性增加：椎體骨折發(fā)生率增加2.5倍，髖部骨折發(fā)生率增加2.3倍骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果11Part2骨質(zhì)疏松骨折與關(guān)節(jié)置換12髖部骨質(zhì)疏松性骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖部骨折13死亡率高、骨壞死率及不愈合率高01致畸致殘率高，其發(fā)生率高達(dá)50％02嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量03給患者及家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的精神、心理負(fù)擔(dān)，承受高昂的住院和醫(yī)療費(fèi)用04髖部骨折的特點(diǎn)14內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換保守治療骨折后治療的選擇原則15

1、內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換的選擇16不同年齡組內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換數(shù)據(jù)對(duì)比17a.一項(xiàng)2014年發(fā)表在JBJS上的遠(yuǎn)期隨訪（大于15年）結(jié)果表明，對(duì)于有移位的股骨頸骨折，內(nèi)固定的失敗率為55%，而全髖關(guān)節(jié)置換的失敗率僅為5%。JohanssonT.:

Internalfixationcomparedwithtotalhipreplacementfordisplacedfemoralneckfractures:aminimumfifteen-yearfollow-upstudyofapreviouslyreportedrandomizedtrial.

JBoneJointSurgAm.2014;96(6):e46.18b.有報(bào)道指出內(nèi)固定組再手術(shù)率39%，關(guān)節(jié)置換組5%-9%。c.多數(shù)研究指出內(nèi)固定的患者在術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分，外展肌功能，獨(dú)立行走能力，生活質(zhì)量等方面均低于關(guān)節(jié)置換組。RogmarkC,CarlssonA,JohnellOetal(2002)Aprospectiverandomisedtrialofinternalfixationversusarthroplastyfordisplacedfracturesoftheneckofthefemur:functionaloutcomesfor450patientsattwoyears.JBoneJointSurgBr84:183–188JainNB,LosinaE,WardDM,HarrisMB,KatzJN(2008)TrendsinsurgicalmanagementoffemoralneckfracturesintheUnitedStates.ClinOrthopRelatRes466(12):3116–3122KeatingJF,GrantA,MassonMetal(2006)Randomizedcomparisonofreductionandfixation,bipolarhemiarthroplasty,andtotalhiparthroplasty:treatmentofdisplacedintracapsularhipfracturesinhealthyolderpatients.JBoneJointSurgAm88:249–26019d.在兩組年齡差距明顯的前提下，并發(fā)癥的發(fā)生率相近，關(guān)節(jié)置換組患者關(guān)節(jié)功能提高，再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低，但失血量、感染率高和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。20e.研究指出內(nèi)固定術(shù)總體花費(fèi)在幾種治療股骨頸骨折方法中最高。21f.AAOS2015年的老年人髖關(guān)節(jié)evidence-based治療指南中，對(duì)于穩(wěn)定（無(wú)移位）的股骨頸骨折moderateevidence支持手術(shù)復(fù)位，而對(duì)于不穩(wěn)定（移位）的股骨頸骨折strongevidence支持行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。BroxWT,RobertsKC,TaksaliS,etal.:

TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsEvidence-BasedGuidelineonManagementofHipFracturesintheElderly.

JBoneJointSurgAm.

2015;97(14):1196–9.10.2106/JBJS.O.0022922Non-displacedfemurneckfractures—internalfixation(IF).displacedfemurneckfractures——reductionandIFofpatientsundertheageof60years.Hemiarthroplasty(HA)ortotalhiparthroplasty(THA)inpatientsovertheageof65years.股骨頸骨折的治療策略232.雙極股骨頭置換和全髖置換24伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者行非骨水泥髖關(guān)節(jié)置換的早期隨訪結(jié)果25相較于全髖關(guān)節(jié)置換，行雙極股骨頭置換的患者手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)失血量及術(shù)后輸血量均相對(duì)少,但全髖關(guān)節(jié)置換的術(shù)后HHS評(píng)分及術(shù)后疼痛水平較均優(yōu)于雙極頭股骨頭置換.26效果全髖置換>雙極股骨頭置換使用壽命全髖置換>雙極股骨頭置換適用范圍全髖置換>雙極股骨頭置換股骨頭置換：年齡較大，活動(dòng)量小，預(yù)期壽命短和一般情況較差者適合選用雙極股骨頭置換和全髖置換的爭(zhēng)議27人工股骨頭還是全髖置換偏癱患者健側(cè)肢體的股骨頸骨折對(duì)于骨折側(cè)為平時(shí)負(fù)重側(cè)，應(yīng)給予全髖置換，減少髖臼摩擦，術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛并發(fā)癥少；對(duì)于偏癱側(cè)骨折，臀中肌肌力大于3級(jí)以上，骨折前能行走的，行半髖關(guān)節(jié)置換對(duì)于髖臼有病變的如骨性關(guān)節(jié)炎，髖臼發(fā)育不良（髖臼變淺、髖臼內(nèi)陷）可給予全髖置換；283、骨水泥型、非骨水泥型的爭(zhēng)議29骨水泥型、非骨水泥型的爭(zhēng)議骨水泥固定的髖關(guān)節(jié)置換可以良好的初始穩(wěn)定性，尤其適用于高齡并骨質(zhì)量較差的患者，能夠在術(shù)后迅速活動(dòng)關(guān)節(jié)和負(fù)重行走，減少了臥床引起的并發(fā)癥以及假體松動(dòng)和下沉的發(fā)生。術(shù)后疼痛的發(fā)生率低，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，翻修率低，對(duì)存在心血管問(wèn)題的老年患者術(shù)中出現(xiàn)死亡的幾率增加非骨水泥的固定比骨水泥固定：固定強(qiáng)度更大，松動(dòng)率低，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，避免了骨水泥在注入過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，術(shù)中患者安全等優(yōu)點(diǎn)，以及術(shù)后假體翻修所帶來(lái)的取出麻煩、骨質(zhì)破壞過(guò)多現(xiàn)象30蘇格蘭的一項(xiàng)基于19669個(gè)患者在調(diào)查表明，CementedHA的死亡率很低，但是其明顯高于uncementedHA的死亡率。年齡是死亡率是一個(gè)獨(dú)立影響因素。尤其是對(duì)于有心血管疾病的老年病人，并不建議使用骨水泥。MiddletonRG,UzoigweCE,YoungPS,etal.:

Peri-operativemortalityafterhemiarthroplastyforfractureofthehip:doescementmakeadifference?

BoneJointJ.

2014;96-B(9):1185–91.10.1302/0301-620X.96B9.3393531InanU在股骨頸骨折患者中常規(guī)采用非骨水泥固定bipolarHA，尤其是年齡小于70歲的患者只在有選擇的病例使用骨水泥的HA,unipolarHAandTHA.Earlyclinicalresultsofcementless,bipolarhemiarthroplastyinintracapsularfemurneckfractures.EklemHastalikCerrahisi.2011;22(1):2-7.32術(shù)后疼痛（水泥與非水泥）33非骨水泥固定的人工關(guān)節(jié)臨床應(yīng)用ChoyWS,AhnJH,KoJH,KamBS,LeeDH.Cementlessbipolarhemiarthroplastyforunstableintertrochantericfracturesinelderlypatients.ClinOrthopSurg.2010Dec;2(4):221-6.

over70-year-oldwithunstableintertrochantericfractures

非骨水泥固定的人工關(guān)節(jié)34非骨水泥固定的人工關(guān)節(jié)放射學(xué)評(píng)價(jià)術(shù)后放射學(xué)的評(píng)價(jià):

boneingrowth57.5%stablefibrousfixation42.5%nounstableprostheses.

351324有學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)生物型假體可獲得良好的股骨距重建和假體初始穩(wěn)定性。Deangelis

etal.所行的1年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨水泥型和非骨水泥型在術(shù)后功能和急性并發(fā)癥上并無(wú)明顯區(qū)別。有學(xué)者對(duì)老年患者粗隆間骨折行髖關(guān)節(jié)置換24例進(jìn)行2年隨訪，骨水泥型7例，非骨水泥17例，均取得較好的效果。有學(xué)者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用了全羥基磷灰石涂層的長(zhǎng)柄KAR假體，認(rèn)為生物型加長(zhǎng)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡患者骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較好辦法。36應(yīng)結(jié)合患者活動(dòng)能力及患肢骨質(zhì)情況優(yōu)先考慮生物性假體.合并極嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥及股骨穩(wěn)定性差者，均應(yīng)選擇骨水泥型假體。骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)置換假體選擇372髖臼假體股骨假體4、骨折疏松髖關(guān)節(jié)骨折行置換時(shí)假體的選擇138股骨假體的在骨折疏松的應(yīng)用股骨雙錐度假體的應(yīng)用股骨三錐度假體的應(yīng)用假體噴涂39雙錐度設(shè)計(jì)的假體在橫截面為四邊形，這種設(shè)計(jì)有助于增加抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的能力。40三錐度假體近端部分形態(tài)比雙錐度的大，近端假體形態(tài)設(shè)計(jì)給假體帶來(lái)更大的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。41高度生物相容性的陶瓷材料.良好的生物相容性以及低彈性模量較強(qiáng)的骨誘導(dǎo)能力以及較高的界面結(jié)合強(qiáng)度假體噴涂羥基磷石灰鈦合金微孔表面設(shè)計(jì)42股骨側(cè)技術(shù)要點(diǎn)1234修復(fù)股骨距重建或重塑股骨距擴(kuò)髓的方向與力度術(shù)中要保留大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子等大的骨折塊根據(jù)健側(cè)設(shè)計(jì)假體型號(hào)43高孔隙率噴涂的髖臼假體在骨質(zhì)疏松患者中的應(yīng)用髖臼假體的選擇4401020304壓配固定生物臼，一次成型髖臼側(cè)技術(shù)要點(diǎn)避免過(guò)度磨銼骨質(zhì)雙極頭較原頭小2mm避免使用暴力

45鋼絲或捆綁帶固定異體骨板固定勿心存僥幸術(shù)中假體周?chē)钦鄣奶幚?6Part3骨質(zhì)疏松骨折的圍手術(shù)期處理471.手術(shù)時(shí)機(jī)不管實(shí)行何種手術(shù)方式，目前的趨勢(shì)是手術(shù)應(yīng)該在入院后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。許多研究均表明手術(shù)時(shí)機(jī)與老年患者術(shù)后的死亡率相關(guān)聯(lián)。4832%41%1年內(nèi)死亡率升高30天內(nèi)死亡率升高一個(gè)病人總量超過(guò)250000的meta分析表明，手術(shù)時(shí)機(jī)延誤超過(guò)48小時(shí)，患者30天內(nèi)死亡率升高41%，1年內(nèi)死亡率升高32%。ShigaT,WajimaZ,OheY.:

Isoperativedelayassociatedwithincreasedmortalityofhipfracturepatients?Systematicreview,meta-analysis,andmeta-regression.

CanJAnaesth.

2008;55(3):146–54.10.1007/BF0301608849一項(xiàng)基于5683名年齡超過(guò)65歲的髖部骨折退伍老兵的研究表明，手術(shù)時(shí)機(jī)延誤超過(guò)4天會(huì)明顯增高死亡率，而且術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層較高的組死亡率增高尤其的明顯。RadcliffTA,HendersonWG,StonerTJ,etal.:

Patientriskfactors,operativecare,andoutcomesamongoldercommunity-dwellingmaleveteranswithhipfracture.

JBoneJointSurgAm.

2008;90(1):34–42.10.2106/JBJS.G.00065

50抗骨吸收促骨形成RANK/RANKL信號(hào)通路其他雙磷酸鹽甲狀旁腺素地諾單抗鍶鹽降鈣素氟化物活性維生素D雌激素中藥SERMS2.治療骨質(zhì)疏松的藥物51在骨質(zhì)疏松性骨折外科治療的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥1．骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于骨吸收增強(qiáng)，臥床和制動(dòng)又導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。降鈣素高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛（特別是椎體急性骨折時(shí)）的治療藥物并有很好的止痛效果止痛。2．鈣劑+活性維生素D3。3．雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨折后患者死亡率。近年來(lái)將二膦酸鹽類(lèi)藥物用于假體置換術(shù)后患者,證實(shí)它能減少假體周?chē)缙诠橇縼G失4．SERMs—選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，靜脈栓塞病史及骨折后臥床病人慎用。圍手術(shù)期用藥建議52010203骨折早期：降鈣素＋活性D3＋鈣骨折愈合期：活性D3＋鈣康復(fù)期及預(yù)防再骨折(下地活動(dòng)后)：VitD3，雙膦酸鹽類(lèi)，降鈣素，雌激素，SERM髖關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期藥物治療53雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療骨質(zhì)疏松的重要作用123新形成的骨量超過(guò)被吸收的骨量選擇性地結(jié)合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨量被吸收骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趨于恢復(fù)正常.機(jī)理54雙磷酸鹽在置換術(shù)后的重要作用1342雙磷酸鹽增加疏松骨對(duì)固定物的握持力.J減少假體松動(dòng).有效抑制骨折初期的快速骨丟失有效增加骨強(qiáng)度，減少再次骨折的發(fā)生率55骨質(zhì)疏松骨折全髖置換術(shù)后假體松動(dòng)假體松動(dòng)發(fā)病率0212108641416LeviN=98TaineN=163SimN=112GreenoughN=37CoatesN=85CartidgeN=4814.68810.712.314Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分別進(jìn)行的六項(xiàng)隨訪17-56個(gè)月的研究中發(fā)現(xiàn)：骨質(zhì)疏松骨折患者全髖置換術(shù)后易發(fā)生假體松動(dòng)。

（%）N.Levietal.InternationalJournalofRiskandSafetyinMedicine1996;8:211-21656二膦酸鹽應(yīng)用髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究THA23269>40歲TKA18726>40歲總數(shù)41995>40歲治療組*1912對(duì)照組*4008357BMJ2011;343:d7222doi:10.1136/bmj.d7222(Published6December2011)結(jié)果顯示：二膦酸鹽或可使髖膝關(guān)節(jié)置換的失敗率減半。英國(guó)牛津大學(xué)的DanielPrieto-Alhambra等檢索英國(guó)綜合實(shí)踐研究數(shù)據(jù)庫(kù)GPRD，查閱1986年至2006年登記的髖膝關(guān)節(jié)置換（初次及翻修）病例；該研究的主要療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為假體生存率，平均隨訪期限為3.5年*治療組：患者至少使用6個(gè)月曾接受二膦酸鹽治療，并且依從性良好者被確定為使用二膦酸鹽病例*對(duì)照組：其余病例為非二膦酸鹽使用者（對(duì)照組）與對(duì)照組相比，治療組患者年齡更大，體型更瘦，女性比例更高，合并癥更多。57二膦酸鹽或可使髖膝關(guān)節(jié)置換的失敗率減半

00.20.4

0.60.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.82.0置換術(shù)總數(shù)

n=41995THA

n=23269TKA

n=187261.3%

(296/22422)0.6%

(11/1912)1.3%

(522/40083)1.2%

(215/17661)0.3%

(3/950)發(fā)生率(%)

二磷酸鹽干預(yù)無(wú)抗骨松干預(yù)BMJ2011;343:d7222doi:10.1136/bmj.d7222(Published6December2011)0.8%

(8/962)58關(guān)于應(yīng)用二磷酸鹽與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的相關(guān)性的研究59全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服二磷酸鹽的患者術(shù)后翻修的風(fēng)險(xiǎn)降低，但對(duì)于骨質(zhì)正常且年紀(jì)相對(duì)較小的患者而言，其假體周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)增高。因此，在骨關(guān)節(jié)炎患者行初次全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，應(yīng)提倡行骨密度檢測(cè)并對(duì)有骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)用二磷酸鹽。60活性維生素D(VitaminD)VitaminD缺乏是骨質(zhì)疏松的重要發(fā)病因素之一，一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松的患者中有53%的存在有VitaminD缺乏。Mendoza,E.P.N.,etal.,PrevalenceofvitaminDdeficiencyinpatientswithosteoporosis☆.RevistaColombianaDeReumatología,2016.23(1):p.17-23.61一項(xiàng)非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨質(zhì)疏松和骨量減少的發(fā)病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，100人中有32人存在骨質(zhì)疏松，21人存在骨量減少，72人（54名女性和18名男性）的vitaminD水平低于正常。Lacko,M.,[TheincidenceofOsteopeniaandOsteoporosisinPatientswithCementlessTotalhipArthroplasty].ActaChirurgiaeOrthopaedicaeEtTraumatologiaeCechoslovaca,2015.82(1):p.61-6.62活性維生素D適當(dāng)劑量能促進(jìn)骨形成和礦化