醫(yī)院五官及皮膚科診療規(guī)范

五官及皮膚科診療規(guī)范第一部分耳鼻喉科臨床技術(shù)操作規(guī)范…………1

第二部分眼科臨床技術(shù)操作規(guī)范……………20

第三部分口腔科臨床技術(shù)操作規(guī)范…………62

第四部分皮膚科臨床診療指南………………97

第一部分耳鼻喉科臨床技術(shù)操作規(guī)范第一章耳部疾病第一節(jié)先天性耳前瘺管先天性耳前瘺管是一種胚胎鰓弓結(jié)節(jié)融合缺損或第一鰓裂發(fā)育障礙所致的常見的先天性耳科疾病。發(fā)病率約1.2％，男多于女，單側(cè)多于雙側(cè)。【診斷】一、瘺管口位于耳輪角前約90％，少數(shù)開口于耳輪，甚至耳垂處。管口很小，或?yàn)榘枷?，擠壓時可有稀薄粘液或乳酪物從管口溢出，微臭，時有癢感，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)局部紅腫。二、瘺管是一種盲管，可有分枝而彎曲。管內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，上皮及上皮下組織也可因慢性炎癥而致纖維化。三、局部可因感染而產(chǎn)生紅腫、痛、溢膿。可反復(fù)急性發(fā)作。四、反復(fù)感染者，瘺管口附近皮膚可發(fā)生潰爛、疤痕、肉芽，甚至膿瘺。五、瘺管長的可向遠(yuǎn)處伸展，發(fā)生深部感染者可在外耳道或乳突部形成膿腫，這需謹(jǐn)防?！局委煛恳?、無繼發(fā)感染者，不需要治療。二、時有感染者經(jīng)消炎后行瘺管切除術(shù)。(一)成人局麻，兒童應(yīng)全麻。(二)在瘺管口周圍作一梭形切口，分離瘺管，注意勿將痿管分破，或撕斷，以免內(nèi)容物溢出污染手術(shù)野或不能徹底切除干凈。分離時，用淚囊探針插入瘺管，以助追尋，直達(dá)盲端連同分枝一并切除。(三)因感染而致皮膚潰爛較大者，痿管切除后創(chuàng)面難以縫合者，可考慮植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣縫合，術(shù)后有復(fù)發(fā)者亦可在手術(shù)顯微鏡下切除。第二節(jié)耳廓假性囊腫耳廓假性囊腫，亦稱為軟骨間積液或漿液性軟骨膜炎。病因未明，是一種軟骨膜無菌性炎性反應(yīng)。其積液不在軟骨膜下，而是在耳廓軟骨間。【診斷】一、多無自覺癥狀，時有局部癢、麻、脹感?；蛴|痛。二、發(fā)生于耳廓前外側(cè)上部，如三角窩、舟狀窩或耳甲腔處，一般單發(fā)，偶有多發(fā)者。三、腫物常呈半球型隆起，界限清楚，表面皮膚色澤正常，腫物較小時觸之較硬，較大者有液體波動感。四、穿刺可抽出黃色液體，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。其液體蛋白質(zhì)含量較高，內(nèi)無紅細(xì)胞或炎細(xì)胞。液體抽盡后，囊腫可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)形成。五、透照試驗(yàn)，囊腫可透光，這可與實(shí)質(zhì)性腫物及血腫相鑒別。【治療】一、理療：對少量積液者，可用超短波或紫外線治療，以制止?jié)B液和促使吸收，隔日一次。有效者，腫脹消退后，僅留皮膚增厚。也可用磁療、冷凍療法。二、穿刺抽液：積液較多者多用此法，抽出液體后，用石膏或牙模膠固定壓迫兩側(cè)，然后加壓包扎之，療效較好。本病預(yù)后良好，可遺有局部增厚，如有繼發(fā)感染引起化膿性軟骨膜炎，需抗炎治療以減輕耳廓畸形。第三節(jié)化膿性耳廓軟骨膜炎急性化膿性軟骨膜炎是一嚴(yán)重的外耳疾病，多由外傷，手術(shù)針灸等使致病菌侵入所致進(jìn)行性軟骨壞死。致病菌以綠膿桿菌及葡萄菌居多?！驹\斷】一、早期有耳灼熱感，繼而局部腫脹、疼痛，井迅速加劇，呈持續(xù)性痛，用一般止痛藥物也難以制止，全身不適，并有發(fā)熱。二、見耳廓紅腫、增厚、觸之堅(jiān)實(shí)而缺乏彈性、觸痛明顯。有膿腫形成時，耳廓表面呈暗紅色，或有局限性隆起，或有波動感。膿腫破潰后，疼痛減輕，可形成瘺管長期不愈?！局委煛恳弧⒓皶r、足量使用抗生素藥物。多為綠膿桿菌感染，應(yīng)選用有效抗生素，也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用藥物。二、早期可局部熱敷，改善血液循環(huán)?？捎米贤饩€、超短波照射等，以減輕局部炎癥。三、膿液形成時，應(yīng)立即切開引流。術(shù)中在嚴(yán)格無菌條件下清創(chuàng)將耳廓軟骨壞死部分切除或刮除，以免感染波及全部軟骨，造成嚴(yán)重畸形。四、愈合可對耳部畸形行成形術(shù)。第四節(jié)外耳道癤外耳道癤也稱局限性外耳道炎，發(fā)生于外耳道外1／3的外耳道軟骨部?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)主要癥狀是跳動性耳痛，張口、咀嚼、打呵欠時疼痛加重，常放射到頭部，影響睡眠。嬰兒不會說，表現(xiàn)為哭鬧不安，觸患耳更甚。(二)癤腫位于外耳道后壁者炎癥可向耳后擴(kuò)散而腫脹，使耳后溝消失，或乳突皮膚紅腫，可誤認(rèn)為急性乳突炎。(三)發(fā)病5～6日后，癤腫潰破，外耳道流出少許血膿，耳痛隨之減輕。二、檢查要點(diǎn)(一)見外耳道軟骨部有單個或多個小癤，初起皮膚局限性紅腫，觸痛明顯，牽拉耳廓后耳屏疼痛更加明顯。此點(diǎn)可與急性中耳炎鑒別，中耳炎無耳廓牽拉痛。(二)外耳道癤并發(fā)耳后膿腫，系耳后淋巴結(jié)化膿所致，其位置在乳突骨膜下，應(yīng)與急性乳突炎引起乳突骨膜下膿腫鑒別。X線攝片可見乳突炎時乳突氣房明顯混濁或有骨質(zhì)破壞，而外耳道癤乳突片正常。【治療】一、耳部熱敷、理療，如紫外線等。二、選用敏感抗生素。三、75％紗條填塞外耳道，每日更換1—2次。四、對疼痛劇烈者給予止痛藥，也可用3％酚甘油滴耳。五、癤腫自行潰破時，周圍清潔消毒，取出膿栓，置棉條引流。如破口小時，也可用刀尖擴(kuò)大創(chuàng)口。注意切口應(yīng)沿外耳道長軸方向切開，以免外耳道狹窄。第五節(jié)外耳濕疹外耳濕疹多見于小兒，好發(fā)于耳甲腔，耳廓后溝。也可發(fā)生于耳周皮膚。可出現(xiàn)外耳皮膚紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液、結(jié)痂等。按病程長短分急性、慢性兩類。【診斷】一、臨床表現(xiàn)耳癢感，嬰兒因癢而煩躁不安，急性期有灼熱感，若有繼發(fā)感染可有疼痛，甚至發(fā)熱。侵及外耳道時，有耳鳴或聽力減退。二、檢查要點(diǎn)(一)急性期：皮膚呈紅斑或粟粒狀小丘疹，多見半透明的小水皰，若有繼發(fā)感染則形成膿皰。水皰破后，水分蒸發(fā)而形成黃褐色如松香狀半透明痂皮，將痂皮去除流少量血水。(二)慢性期：表皮皸裂為主要表現(xiàn)，表皮脫屑、結(jié)痂、增厚，甚至形成外耳道狹窄，發(fā)生耳鳴或聽力減退。有的鼓膜可充血或增厚?！局委煛咳コ∫?，避免過敏物質(zhì)或因素，加強(qiáng)營養(yǎng)及保持胃腸機(jī)能的正常等。局部治療：以清潔、干燥、消炎為主。(一)比較干燥，無滲液者：可用抗生素、可的松軟膏。(二)滲液較多者：可用生理鹽水或3％硼酸液濕敷1～2天。待滲液減少后，再用上述藥物治療。三、全身性治療（一）皮質(zhì)類固醇藥物如強(qiáng)的松等，可減輕癥狀，促進(jìn)濕疹好轉(zhuǎn)。（二）抗組胺藥物、撲爾敏等可減輕刺激、止癢。（三）有繼發(fā)性感染時，可內(nèi)服或注射抗生素。第六節(jié)大皰性鼓膜炎大皰性鼓膜炎，是一種病毒感染引起的鼓膜急性炎癥，病變局限于鼓膜及外耳道近鼓膜皮膚。本病好發(fā)于兒童及青年人?！驹\斷】臨床表現(xiàn)（—)多突然發(fā)生耳深部疼痛，呈持續(xù)性刺痛或脹痛，可有同側(cè)頭痛，小兒則有哭鬧不安。（二）耳內(nèi)悶脹阻塞感，輕度聽力障礙和耳鳴，眩暈等。（三）大皰破裂后，外耳道流出血性或漿液性分泌物，此耳疼痛可緩解。(四)全身癥狀不重，體溫微升或正常。二、檢查要點(diǎn)(一)外耳道深部皮膚充血或腫脹，可有耳屏壓痛或耳廓牽拉痛，偶有乳突部壓痛。(二)鼓膜紅腫，以鼓膜松弛部明顯。鼓膜皰疹為表皮下組織間隙積液所形成，形狀大小、數(shù)目和顏色不一，常呈圓形或橢圓形，皰壁菲薄而柔軟，也可呈一個大血皰在鼓膜表面。(三)皰疹潰破后，鼓膜或鄰近外耳道皮膚上呈暗紅色淺表潰瘍或有瘀血、血痂。如無細(xì)菌繼發(fā)性感染，中耳一般不受侵犯?！局委煛恳?、本病有自愈傾向。主要治療措施是清潔外耳道，減少污染，防止繼發(fā)感染，全身用抗生素。耳痛嚴(yán)重者服鎮(zhèn)靜劑藥物。二、氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次。三、血皰不吸收或疼痛甚者，將大皰用鼓膜刀切開、疼痛可緩解。注意切大皰時勿傷及鼓膜全層，以免發(fā)生中耳急性感染。四、注意病毒感染所造成的全身并發(fā)癥。第七節(jié)咽鼓管阻塞系指吞咽、呵欠、噴嚏及捏鼻鼓氣時，不能使咽鼓管腔開放者。【診斷】一、臨床表現(xiàn)(一)耳阻塞感、耳悶感。(二)低調(diào)耳鳴，持續(xù)性。(三)聽力減退。二、檢查要點(diǎn)(一)耳鏡檢查：鼓膜混濁內(nèi)陷，活動度減低或消失。(二)聽力檢查：為傳音性聾。早期為低頻下降型，晚期呈平坦型。(三)聲阻抗檢查：鼓室功能曲線呈B型(平坦型)。(四)咽鼓管功能檢查：顯示咽鼓管狹窄或閉鎖。三、鑒別診斷需與咽鼓管異常開放作鑒別。若是一側(cè)性者應(yīng)注意鼻咽部腫瘤?！局委煛恳?、去除致病原因(如抗炎、脫敏等)。二、1％麻黃素滴鼻，減輕粘膜充血腫脹。三、咽鼓管吹張術(shù)。四、必要時手術(shù)治療(如咽鼓管成形術(shù)、鼓膜置管術(shù)等)。第八節(jié)咽鼓管異常開放由于咽鼓管過分通暢或經(jīng)常處于開放狀態(tài)而引起癥狀?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)自聽增強(qiáng)，指可聽到自身的聲音增強(qiáng)，如說話、呼吸聲等。(二)耳鳴，為低頻吹風(fēng)樣耳鳴。(三)耳悶脹、耳痛或鼻咽部有活瓣感。(四)可有頭痛、失眠、多夢、心悸等神經(jīng)衰弱癥狀。二、檢查要點(diǎn)(一)耳鏡檢查：鼓膜可隨呼吸運(yùn)動，吸氣時向內(nèi)凹陷，呼氣時向外膨出。(二)聽診管檢查：可聽到呼吸音及說話聲。(三)聽力檢查：正?；蜉p度傳音性聾。(四)聲阻抗檢查：鼓室功能曲線呈波動型，且與呼吸一致?！局委煛恳?、原則：使咽鼓管腔或咽口狹窄，以減少其通暢度。二、方法(一)藥物燒灼法：以10％～20％硝酸銀、5％～10％三氯醋酸等的卷棉子，經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管涂擦咽鼓管咽口或管腔。燒灼后觀察3周，必要時可重復(fù)進(jìn)行。（二）具體制作方法：(1)以1％地卡因麻醉咽鼓管咽口。(2)以粗的金屬咽鼓管導(dǎo)管，按導(dǎo)管吹張法準(zhǔn)確置于咽口處。(3)用鋼絲卷棉子卷少量棉花，蘸少許燒灼藥物，經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管插入咽口，并向前推進(jìn)置入管腔約0.2～0.5cm持留片刻后退出。第九節(jié)急性分泌性中耳炎本病是由各種因素引起咽鼓管粘膜腫脹，管腔急性阻塞致中耳通氣引流不暢，氣壓降低、負(fù)壓吸引而形成中耳粘膜充血、水腫的急性非化膿性炎癥?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)耳內(nèi)有異物堵塞感及悶脹感。(二)聽力減退，可隨頭位變動而變化，且于打呵欠或擤鼻時可暫時好轉(zhuǎn)。(三)自聽增強(qiáng)。(四)兒童常無主訴，但可存在對聲音的反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象要加以細(xì)心觀察。二、檢查要點(diǎn)(一)鼓膜內(nèi)陷為本病主要特點(diǎn)。典型表現(xiàn)為(1)錘骨短突突出；(2)錘骨柄向后上移位縮短；(3)光錐變形或消失。(二)中耳腔內(nèi)積液，可見鼓膜色淡黃，有液平面或水泡，隨頭位而變動。(三)聽力檢查，一般呈傳音性聾，初為低頻，后可轉(zhuǎn)為高頻。(四)聲阻抗檢查，鼓室壓曲線早期為C型(負(fù)壓型)，積液時呈B型(平坦型)。(六)鼓膜穿刺能抽出中耳腔內(nèi)的滲出液。(五)鼻腔及鼻咽部檢查，特別對一側(cè)病變的患者，鼻咽部檢查應(yīng)作為常規(guī)，警惕腺樣體肥大及鼻咽部癌腫的可能。(六)X線攝片，包括乳突、鼻咽和鼻竇X線平片或CT掃描，?？砂l(fā)現(xiàn)乳突氣房模糊，或鼻咽、鼻竇內(nèi)病變。(七)中年以上患者該病應(yīng)檢測EB病毒抗體?！局委煛恳弧⒉∫蛑委?，控制感染病灶和去除阻塞性病變。二、中耳無滲液時，以使咽鼓管通暢為主。(一)對鼻、咽等處有急性化膿性炎癥者，需用適當(dāng)和足量抗生素治療。(二)全身使用抗組織胺或激素等藥物，如撲爾敏、酮替芬、地塞米松等。(三)1％麻黃素滴鼻。注意滴藥后頭后仰使之流向鼻咽部，并隨即側(cè)臥5—10分鐘，使咽鼓管粘膜收縮，以利中耳通氣。(四)咽鼓管吹張術(shù)或鼓膜按摩。適于無急性上呼吸道感染者。三、中耳有滲液時，除上述促使咽鼓管通暢的方法外，以經(jīng)鼓膜向外耳道通氣引流為主。(一)鼓膜穿刺抽液。抽出滲液并注入藥液。(二)鼓膜切開術(shù)，滲液粘稠不易經(jīng)穿刺抽出者，可采用鼓膜切開吸出。(三)鼓膜放置通氣引流管。適于分泌物粘稠，或經(jīng)反復(fù)穿刺抽液無效者。(四)必要時行乳突和鼓室探查術(shù)。置管及手術(shù)禁忌證：1．初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。2．鼓室型頸靜脈體瘤。3．嚴(yán)重心臟病或血液病者。預(yù)后：一般較好，常于1周內(nèi)炎癥消退，聽力恢復(fù)。如處理不當(dāng)或中耳積液粘稠不易排除，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，甚而形成粘連性中耳炎，遺留難以恢復(fù)的耳聾。第十節(jié)慢性分泌性中耳炎本病為中耳粘膜非化膿性慢性炎癥，其名稱與急性非化膿性中耳炎相似。兒童多見，且為兒童致聾的常見原因之一?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)聽力漸進(jìn)性減退，一般為傳音性聾，重者可呈混合性聾(二)耳鳴，為低音調(diào)持續(xù)性。(三)自聽增強(qiáng)。二、檢查要點(diǎn)(一)耳鏡檢查：鼓膜明顯內(nèi)陷，部分增厚有鈣化斑或萎縮變薄。有粘連者可呈局限性內(nèi)陷。(二)鼓膜活動度減低，部分可完全不活動。(三)鼓膜穿刺抽液，常因積液粘稠不能抽出。(四)聽力檢查，多為傳音性聾，晚期可呈混合性聾。(五)聲阻抗檢查，鼓室功能曲線較平坦，無顯著頂峰。鐙骨肌反射可消失。(六)咽鼓管功能檢查，可閉塞或狹窄。(七)X線檢查，乳突氣化不良或呈硬化型乳突。三、鑒別診斷(一)耳硬化癥。(二)一側(cè)性者必須特別注意鼻咽部腫瘤(如鼻咽癌)及與中耳癌鑒別。[治療]一、病因治療。二、中耳無滲液時應(yīng)注意使咽鼓管通暢。第十一節(jié)急性化膿性中耳炎中耳粘膜由化膿性致病菌引起的急性化膿性炎癥稱為急性化膿性中耳炎。因嬰幼兒咽鼓管短、寬而平直，增殖體常肥大，又易患傳染病，故好發(fā)本病。發(fā)病率占本科初診的2.1％。本病常見致病菌為溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌，次為草綠色鏈球菌、綠膿桿菌和變形桿菌等。感染途徑有三：一、咽鼓管途徑致病菌經(jīng)咽鼓管粘膜下淋巴或因擤鼻不當(dāng)隨炎性分泌物進(jìn)入鼓室。二、外耳道途徑致病菌經(jīng)外傷破裂的鼓膜，或置于鼓膜上的通氣管等進(jìn)入鼓室，外耳道異物阻塞伴感染。三、血路感染致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入鼓室，此途徑已少見?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)(一)急性咽鼓管阻塞期，此期時間短暫，易被忽略。表現(xiàn)為耳內(nèi)堵塞感，輕度聽力減退和自聽增強(qiáng)。(二)急性鼓室化膿期1．鼓膜穿孔前，有(1)搏動性耳痛，(2)聽力減退明顯為傳音性聾，(3)全身發(fā)熱，嬰幼兒更明顯，常伴嘔吐、腹瀉等胃腸炎表現(xiàn)。2．鼓膜穿孔后，有(1)有流膿，初為漿液性，后變?yōu)閹а衬摶蚰撔裕?2)耳痛減輕，以至消失。(三)炎癥恢復(fù)期或乳突炎期，視致病菌毒力、患者抵抗力和治療情況而定。1．恢復(fù)期：(1)耳內(nèi)分泌物由膿性變?yōu)檎骋盒裕缓笾饾u停止流膿；(2)聽力減退多可恢復(fù)正常。2．乳突炎期(乳突氣房內(nèi)積膿)：此時全身癥狀加重，乳突區(qū)疼痛，且有明顯腫脹壓痛。二、檢查要點(diǎn)(一)耳鏡檢查，示(1)鼓膜內(nèi)陷、充血、腫脹和膨隆。初期僅見鼓膜內(nèi)陷，于急性化膿期則鼓膜充血腫脹，且逐漸加重而向外膨隆；(2)鼓膜穿孔，至急性化膿后期鼓膜出現(xiàn)穿孔，多位于鼓膜緊張部，穿孔小者常見閃爍亮點(diǎn)，分泌物呈搏動狀溢出，如為伴發(fā)于急性傳染病者，則常為緊張部大穿孔；(3)如發(fā)展為乳突氣房積膿，則外耳道后上壁腫脹、塌陷，常不易窺清鼓膜；(4)外耳道膿液，初為漿液或帶血性，漸變?yōu)檎衬摶蚰撔浴?二)乳突鼓竇區(qū)壓痛，早期僅有短暫壓痛，隨耳流膿而消退。如為乳突炎期，則該區(qū)腫脹壓痛持久明顯。(三)聽力檢查，為傳音性聾。程度視鼓室病變輕重而異。（四）乳突X線檢查，如發(fā)展至乳突炎期，則乳突氣房消失，呈云霧狀混濁改變。【治療】一、對癥處理：如休息；鎮(zhèn)靜止痛：局部熱敷或理療。二、全身性抗感染：早期給予足量消炎抗菌藥物，首選者仍為青霉素或慶大霉素。膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以選擇合適的抗生素。三、局部治療：當(dāng)鼓膜穿孔前，可用氧氟沙星滴耳液滴耳和0.5％－1％麻黃素滴鼻。經(jīng)抗炎治療癥狀未減，耳痛劇烈，鼓膜明顯膨出或雖有穿孔，但孔小引流不暢時，宜及時行切開引流。當(dāng)鼓膜穿孔后，以清洗膿液，通暢引流為主。一般采用3％雙氧水洗耳，抗炎藥物滴耳，常用水劑，有氧氟沙星滴耳液。忌用粉劑，以免阻礙引流。鼓膜愈合1周后，及早行咽鼓管吹張術(shù)或鼓膜按摩，防止鼓膜與內(nèi)壁粘連。四、治療致病原因及預(yù)防并發(fā)癥。五、急性中耳炎行鼓膜切開術(shù)適應(yīng)證：(一)急性鼓膜充血、水腫、膨隆或突起；(二)鼓膜穿孔小，引流不暢，疼痛加劇。禁忌證：(一)頸靜脈球體瘤；(二)嚴(yán)重心臟病，血液病。六、急性乳突炎治療，除全身和局部抗炎治療外，應(yīng)立即行乳突鑿開術(shù)，以消除病灶，通暢引流。七、急性乳突炎行乳突鑿開術(shù)適應(yīng)證：(一)急性化膿性中耳炎抗生素及鼓膜切開術(shù)3周后仍有耳流膿不止；(二)耳后痛、發(fā)熱、乳突壓痛、X線攝片或CT片示乳突氣房模糊，白細(xì)胞增高；(三)出現(xiàn)耳后骨膜下膿腫，面癱及貝佐爾德膿腫。禁忌證：(一)未經(jīng)保守治療的急性中耳炎；(二)各種熱性病期間不宜手術(shù)。第十二節(jié)

慢性化膿性中耳炎本病是中耳粘膜、骨膜或骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。患急性炎癥后2－3個月以上，耳流膿持續(xù)不愈則轉(zhuǎn)為慢性。以兒童發(fā)病率高，約為0.5％～4．3％。【診斷】一、臨床分類及病理根據(jù)病變性質(zhì)和程度，可分為粘膜型、骨瘍型和膽脂瘤型。(一)粘膜型(單純型)：最為常見，病變局限于中耳粘膜，以粘膜增厚、圓細(xì)胞浸潤為主。如有過敏因素，可有肉芽或息肉形成。(二)骨瘍型：除粘膜、聽骨病變外，常侵蝕骨質(zhì)或鼓環(huán)，可發(fā)生肉芽或息肉。(三)膽脂瘤型：此并非真正腫瘤。由于鼓膜及外耳道表皮長入鼓室后，上皮反復(fù)脫落并層層堆積而成，稱此為繼發(fā)性膽脂瘤；如因松弛部內(nèi)陷成袋而形成者為原發(fā)性膽脂瘤。膽脂瘤通過對周圍骨質(zhì)的壓迫性破壞和蛋白分解酶對骨質(zhì)溶解的方式逐漸擴(kuò)展嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥。二、臨床表現(xiàn)具有耳流膿、聽力減退和鼓膜穿孔三大特征，因病變類型不同而異。(一)粘膜型：間歇流膿，粘性或粘膿性，無臭味，往往因上呼吸道感染而膿量增多。聽力減退多為輕度傳音性聾。(二)骨瘍型：持續(xù)流膿，為膿性，有臭味。聽力減退早期為傳音性聾，晚期可為混合性聾。(三)膽脂瘤型：持續(xù)流膿，量少而腐臭。聽力減退早期為傳音性聾，晚期為混合性聾。可有輕度耳鳴及眩暈感。三、檢查要點(diǎn)(一)外耳道積膿液，性質(zhì)按不同類型而異。如為骨瘍型或膽脂瘤型尚可見肉芽或息肉。(二)鼓膜穿孔部位、大小，依不同類型而異。粘膜型多為緊張部中央大穿孔，呈圓形或腎形，不累及鼓環(huán)；骨瘍型為緊張部邊緣性或中央性大穿孔，常累及鼓環(huán)和骨壁；膽脂瘤型為松弛部或緊張部后上邊緣穿孔。切記對松弛部有痂皮覆蓋者，應(yīng)細(xì)心清除痂皮后始可見穿孔。(三)鼓室粘膜改變：通過鼓膜穿孔觀察。1．粘膜型：鼓室粘膜呈慢性充血(或蒼白)，腫脹或增厚，但表面光滑。2．骨瘍型：鼓室內(nèi)有肉芽或息肉。3．膽脂瘤型：鼓室粘膜可呈鱗狀上皮化，色灰白，時有肉芽，并有灰白色腐臭膽脂瘤樣物，光鏡下可見鱗狀上皮和膽固醇結(jié)晶。(四)聽力檢查，一般多呈傳音性聾。長期炎癥患者伴耳蝸?zhàn)冃哉撸蔀榛旌闲悦@。(五)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有利于正確選擇抗炎藥物，提高療效。(六)乳突X線或乳突CT檢查：(1)粘膜型：乳突為硬化型，無骨質(zhì)破壞。(2)骨瘍型：乳突呈硬化型或板障型，因乳突氣房骨隔及骨質(zhì)破壞，可見骨瘍性透光區(qū)。(3)膽脂瘤型：乳突內(nèi)可見邊緣整齊的圓形透光區(qū)，為膽脂瘤腔。四、鑒別診斷(一)三型慢性化膿性中耳炎應(yīng)認(rèn)真鑒別，因治療原則和方法不同。(二)慢性外耳道炎。(三)結(jié)核性中耳炎：兒童多見，長期耳流膿，聽力損失迅速加重，易發(fā)生面癱等并發(fā)癥，乳突X線可有死骨形成，可以分泌物涂片，結(jié)核桿菌培養(yǎng)或活組織檢查確診。(四)慢性肉芽性鼓膜炎。(五)中耳癌。【治療】一、治療原則：(一)病因處理，通暢引流，以防并發(fā)癥，清除鄰近病灶，對過敏患者予以抗過敏處理；(二)控制感染，停止流膿；(三)徹底清除病變，重建聽力。二、粘膜型：以局部治療為主。（一）清除膿液：可采用干拭、濕洗或吸引等法。常用者為3％雙氧水清洗，拭干后滴藥。(二)局部用藥：根據(jù)不同情況選用以下藥物，必要時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。水劑：適用于鼓膜穿孔較小者，有過敏者加用可的松液。(三)防復(fù)發(fā)，恢復(fù)聽力。粘膜型炎癥消退后遺留的鼓膜穿孔，經(jīng)2－3個月以上不流膿者，可施行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)。三、骨瘍型：在清除中耳肉芽和息肉的基礎(chǔ)上，按粘膜型的治療方法處理。如無效，則需行手術(shù)治療。四、膽脂瘤型：宜早期施行手術(shù)清除病變，以防發(fā)生并發(fā)癥。根據(jù)鼓室結(jié)構(gòu)和內(nèi)耳功能破壞的情況，可行改良乳突根治術(shù)或乳突根治加鼓室成形術(shù)以增進(jìn)聽力，或行乳突根治術(shù)。第十三節(jié)中耳膽固醇肉芽腫中耳膽固醇肉芽腫是一種含膽固醇結(jié)晶的巨細(xì)胞肉芽組織，是一種不太多見而又好發(fā)于青少年的一種疾病?！驹\斷】一、緩慢發(fā)展的傳音性聾。二、耳部檢查見鼓膜的后上或后下有橢圓形膨隆，穿刺可抽吸出褐色粘稠的分泌物，鼓膜多完整，呈藍(lán)色。三、X線攝片示乳突氣房模糊，必要時行CT、MRI檢查。四、手術(shù)時要取病變組織，送病理檢查。五、鑒別診斷：要與頸靜脈球體瘤相鑒別。第十四節(jié)急性乳突炎急性乳突炎是繼發(fā)于急性化膿性中耳炎的乳突氣房急性化膿性炎癥，多發(fā)生于乳突氣化者，自抗生素廣泛應(yīng)用以來，發(fā)病已明顯減少，但由于細(xì)菌毒力、宿主免疫力、及耐藥菌株感染，以及某些患者對多種抗生素過敏影響藥物應(yīng)用等因素，此病發(fā)生似又有增加趨勢，兒童及成人均可發(fā)病，致病菌可為β溶血性鏈球菌、金黃色溶血性葡萄球菌、嗜血流感桿菌、綠膿桿菌、以及其他革蘭氏陰性桿菌。中耳感染加重，致鼓竇入口引流受阻，引起乳突氣房鼓膜炎、骨炎，氣房內(nèi)積膿，使壓力增加，加之炎癥致骨質(zhì)脫鈣，氣房骨壁迅速溶解壞死，骨隔破壞消失，形成融合性乳突炎，并可破壞周圍骨壁，形成骨膜下膿腫，或破壞鼓室蓋骨板及乙狀竇骨板發(fā)生并發(fā)癥?！驹\斷】一、病史及癥狀(一)早期為急性化膿性中耳炎癥狀，經(jīng)治療后癥狀持續(xù)不愈，或好轉(zhuǎn)后又加重，應(yīng)考慮并發(fā)急性乳突炎之可能。(二)耳痛重，常為跳痛，此為乳突內(nèi)積膿造成氣房內(nèi)壓力增加所致，且常伴有頭痛，體溫升高，小兒常有高熱，全身中毒癥狀，精神食欲不振等。(三)耳流膿量增多，但如引流不暢，也可膿量減少。二、體征及各項(xiàng)檢查(一)耳后鼓竇區(qū)壓痛明顯，感染到達(dá)皮質(zhì)出現(xiàn)乳突部軟組織腫脹，皮膚水腫，耳廓向前下外側(cè)移位，由于膿腫形成位于骨膜下，多無波動感。（二）耳鏡檢查可見外耳道骨部后上壁下塌，此為急性乳突炎的重要指征，有時與腫脹的鼓膜后上象限很難分辨。(三)鼓膜充血、肥厚、后上部膨隆，可見穿孔，多較小，但可由于外耳道后上壁及鼓膜后上部腫脹膨隆而影響鼓膜穿孔觀察，耳道內(nèi)常有多量粘膿性或膿性分泌物，且有搏動。(四)聽力檢查呈傳導(dǎo)性耳聾。(五)其他檢查可呈現(xiàn)體溫高，白血球總數(shù)增加，核左移。(六)X線攝片：對急性乳突炎有診斷價值，應(yīng)拍雙側(cè)乳突進(jìn)行比較，早期患側(cè)乳突氣房模糊，透明度減低呈云霧狀，至融合期呈現(xiàn)氣房間隔消失，并應(yīng)注意觀察周圍骨伴有無破壞不完整?！局委煛恳?、全身抗感染治療急性乳突炎早期治療的關(guān)鍵是全身應(yīng)用抗生素，根據(jù)病情可選用青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、或其他廣譜抗生素，如先鋒霉素等。待膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)回報后，可再考慮更換敏感藥物，日用藥量及總用藥時間要充足，用藥期應(yīng)至癥狀消退后一周左右。二、局部治療鼓膜已穿孔流膿者，注意清理外耳道膿液，可每日一次用吸引器輕輕吸引，但注意負(fù)壓勿過大，以免將水腫粘膜脫出妨礙引流，未穿孔或穿孔過小引流不暢者，應(yīng)行鼓膜切開引流，然后以抗生素滴耳液滴耳。三、乳突單純鑿開術(shù)抗生素治療及鼓膜切開反應(yīng)不佳，且病情繼續(xù)進(jìn)展，全身癥狀重，并有并發(fā)癥發(fā)生趨勢或已發(fā)生者，應(yīng)行手術(shù)治療。采用耳后進(jìn)路乳突單純鑿開，目的在于清除全部病變氣房，恢復(fù)乳突鼓室通氣，建立充分引流。術(shù)中注意探查鼓竇入口處，應(yīng)避免造成砧骨移位，井注意探查有無鼓室蓋胃板或乙狀竇骨板侵蝕破壞，術(shù)腔可放硅膠管引流，或充填紗條，切口不予縫合，術(shù)后換藥，至術(shù)腔完全封閉愈合。禁忌證：(一)急性化膿性中耳炎的早期，應(yīng)先保守治療或行鼓膜切開以利引流，不宜在炎癥未局限化而過早行單純?nèi)橥昏忛_術(shù)。(二)在各種熱性病期間不宜手術(shù)。

第十五節(jié)耳源性并發(fā)癥為由中耳的化膿性炎癥所引起的各種并發(fā)癥的統(tǒng)稱。按部位不同分為三類。一、顱外并發(fā)癥，有(—)耳后骨膜下膿腫；(二)耳前骨膜下膿腫；(三)耳源性頸深部膿腫。二、顳骨內(nèi)并發(fā)癥，有(一)迷路炎；(二)巖部炎；(三)耳源性面神經(jīng)麻痹。三、顱內(nèi)并發(fā)癥，有(一)耳源性硬腦膜外膿腫；(二)耳源性硬腦膜下膿腫；(三)乙狀竇血栓性靜脈炎；(四)耳源性腦膜炎；(五)耳源性腦膿腫；(六)耳源性腦積水?！驹\斷】如臨床上出現(xiàn)各種耳源性并發(fā)癥的癥狀和體征，首先要確定是否為“耳源性”。需根據(jù)以下幾點(diǎn)：一、耳流膿病史，特別是慢性化膿性中耳炎(骨瘍型或膽脂瘤型)的急性發(fā)作史。耳內(nèi)流膿如突然增多，減少或停止，均屬可疑的癥狀。二、慢性化膿性中耳炎患者，如出現(xiàn)明顯耳痛、頭痛，或體溫升高、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。如已使用過抗生素等治療，典型癥狀?？杀谎谏w，但并發(fā)癥的主要特征?？纱嬖?，應(yīng)注意全面分析。三、應(yīng)仔細(xì)檢查鼓膜，常見鼓膜松弛部或緊張部邊緣穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不暢。四、乳突X線攝片，鼓室或鼓竇天蓋或乙狀竇骨壁有骨質(zhì)破壞，或乳突腔有膽脂瘤影像。五、超聲波、腦血管造影、CT或MRI等檢查，可顯示迷路瘺管、顱內(nèi)膿腫等影像。六、乳突手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)鼓室蓋、鼓竇蓋或乙狀竇等骨壁有骨質(zhì)破壞，應(yīng)進(jìn)一步跟蹤追查，必要時行診斷性穿刺?！局委煛恳?、手術(shù)治療：為本癥的主要治療方法，包括乳突鑿開或根治術(shù)，以及針對不同種類并發(fā)癥的對癥手術(shù)（如腦膿腫引流或摘除術(shù)等）。二、積極抗炎治療：早期使用足量抗生素、磺胺等抗炎藥物控制感染，對有長期使用抗生素者，最好取膿液作細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)并根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，且應(yīng)注意藥物能通過血腦屏蔽者，如氨芐青霉素、氯霉素等。三、其他對癥治療：全身支持療法，輸液、輸血、維持水電平衡等。

第十六節(jié)突發(fā)性耳聾突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生、原因不明的一種感音性聾。近20年發(fā)病率有明顯上升，多為單側(cè)性，雙側(cè)者少見。其病因不明，目前公認(rèn)與病毒感染和（或）內(nèi)耳血循環(huán)障礙有關(guān)，疲勞、精神緊張等可作為誘因，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、循環(huán)系統(tǒng)疾患易導(dǎo)致內(nèi)耳供血障礙，也可誘發(fā)本病。【診斷】一、病情發(fā)展迅速，耳聾可在數(shù)分鐘、數(shù)小時、或最長于1～2天內(nèi)發(fā)生，病人?？稍V及確切日期、時間、耳聾一般多較重，且多為單側(cè)性。二、80％患者伴有耳鳴，且多于耳聾前數(shù)分鐘或數(shù)小時出現(xiàn)，耳鳴多強(qiáng)烈，常為噪聲或潮水聲，使患者難以忍受。三、耳內(nèi)可有脹滿感或壓迫感，約1/3患者伴有眩暈，發(fā)生于疾病初期或呈持續(xù)性。四、耳鏡檢查無異常所見，伴眩暈患者可有自發(fā)眼震。五、聽力檢查純音聽閾示典型感音神經(jīng)聾，多為中、重度或重度以上聽力損失，聽力曲線以平坦型及下降型多見，言語測聽、聲導(dǎo)抗測試、耳聲發(fā)射以及聽性誘發(fā)電位測試符合耳蝸性耳聾，但如聽力損失較重，則難以測試。七、內(nèi)耳道X線片或CT掃描以除外聽神經(jīng)瘤或其他顱內(nèi)占位病變所致突聾。八、應(yīng)注意與窗膜破裂、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、自身免疫性聾、功能性聾等相鑒別?！局委煛扛鶕?jù)臨床資料分析，本病治療開始愈早效果愈好，超過一周者效果常不滿意，因此應(yīng)作為急癥處理，治療目的主要在于擴(kuò)血管、改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞代謝，以及應(yīng)用激素和維生素類輔助治療。一、擴(kuò)血管劑常用低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參注射液靜滴，每日一次，2－3周為宜，口服藥可采用地巴唑、煙酸、都可喜、西比靈等，或中藥復(fù)方丹參片等。三、降低血液粘稠度藥物10％低分子右旋糖酐500m1靜點(diǎn)，每日一次，有心衰及出血性疾患者不適用。四、激素類可給予強(qiáng)的松口服，或地塞米松靜點(diǎn)。五、促進(jìn)細(xì)胞代謝藥物ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、腦活素、愛維治、FDP等。六、維生素類維生素Bl、B12等。七、高壓氧艙可改善血紅蛋白氧化障礙，增加血氧容量，改善內(nèi)耳微循環(huán)，對早期突聾效果較好。第十七節(jié)

梅尼埃病梅尼埃病，又稱膜迷路積水，是由于內(nèi)淋巴水腫所致的一種內(nèi)耳疾患，其病因目前尚未完全肯定，多認(rèn)為前庭導(dǎo)水管狹窄及其周圍骨質(zhì)發(fā)育不良是梅尼埃病患者的共有的解剖表現(xiàn)，在臨床癥狀出現(xiàn)前隱匿存在，因免疫、病毒感染、或離子交換障礙等誘發(fā)因素而出現(xiàn)癥狀。多數(shù)病例發(fā)生永久性耳蝸及前庭損害，發(fā)病年齡多在50歲以前，以30-40歲年齡組最，男性略多于女性，多數(shù)為單側(cè)病變，也可為雙耳先后發(fā)病。【診斷】一、本病特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作，典型發(fā)作常為先有一側(cè)耳堵塞感和脹滿感，繼則耳鳴，聽力下降，并發(fā)生劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐、不敢睜眼、不能起床、無意識障礙。二、發(fā)作時出現(xiàn)典型旋轉(zhuǎn)性眩暈，睜眼時見周圍什物、房屋在移動，閉目時自體有旋轉(zhuǎn)感，眩暈持續(xù)20分鐘至數(shù)小時后減輕，以至消失。三、聽力于發(fā)病期及間歇期常有波動，發(fā)作期聽力減退較重，癥狀緩解后聽力有所恢復(fù)，亦可恢復(fù)正常，但多數(shù)恢復(fù)不全，一次發(fā)作后永久性聽力減退。四、迷走神經(jīng)反射癥狀，于發(fā)作期常伴有惡心、嘔吐、出冷汗、蒼白、脈緩等。五、發(fā)作期伴隨眩暈必然呈現(xiàn)明顯自發(fā)性眼震，多呈水平旋轉(zhuǎn)型，或水平型，為定向型，睜眼時加重，閉眼時可見眼球在眼瞼下跳動，發(fā)作間期肉眼觀察無明顯眼震。六、聽功能測試，純音聽閾及閾上功能測試符合感音性聾，聽力曲線早期低頻損失重，晚期多呈平坦型或下降型。七、前庭功能檢查(一)發(fā)作期測定步態(tài)、旋轉(zhuǎn)、睜眼閉眼直立、過指試驗(yàn)出現(xiàn)病態(tài)。(二)發(fā)作期有自發(fā)水平旋轉(zhuǎn)性眼震和位置性眼震。(三)冷溫試驗(yàn)患側(cè)功能低下，偶有方向優(yōu)勢，發(fā)作間歇期可能正常。八、耳蝸型梅尼埃病發(fā)作時耳堵、耳鳴和耳聾，但無眩暈癥狀，以后可表現(xiàn)伴眩暈的典型發(fā)作；前庭型者與之相反，有反復(fù)發(fā)作眩暈，但無耳蝸癥狀，其后部分病例出現(xiàn)耳聾。九、本病應(yīng)注意與良性位置性眩暈、外淋巴瘺、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、或椎基底動脈供血不足等相鑒別，必要時可作CT掃描、MRI、腦血流圖等項(xiàng)檢查?！局委煛恳弧⒓毙园l(fā)作期應(yīng)臥床休息，必要時輸液，給予鎮(zhèn)靜劑。二、藥物治療應(yīng)用抗眩暈劑及鎮(zhèn)靜劑，如西比靈、腦嗌嗪、安定等；用擴(kuò)血管改善微循環(huán)藥，如罌粟堿、碳酸氫鈉、或眩暈停、654-2、地巴唑、煙酸等；中藥可用川芎嗪、復(fù)方丹參等；并可采用脫水藥，如用雙克，氯噻酮口服；以及激素類藥物如強(qiáng)的松等。第二章

鼻部疾病第一節(jié)鼻骨骨折外力作用于鼻部，而發(fā)生鼻骨骨折，骨折類型與外力方向和大小有關(guān)，常見于鼻骨下部?！驹\斷】一、局部壓痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜，嚴(yán)重者可有粉碎性骨折，皮下瘀血，可能皮下氣腫。二、鼻中隔軟骨偏離中線，前緣突向一側(cè)鼻腔，外鼻變形，鼻塞，如有血腫則中隔向一側(cè)或兩側(cè)膨隆。繼發(fā)感染可引起膿腫，軟骨壞死而致鞍鼻。行穿刺抽吸予以確診。三、雙指觸診查明骨折部位及情況要注意有否骨摩擦音。四、根據(jù)病史，X線側(cè)位片或CT檢查結(jié)合臨床體征可作診斷?！局委煛扛鶕?jù)病情可行止血、清創(chuàng)、縫合、骨折復(fù)位。用復(fù)位器復(fù)位后，鼻腔填入凡士林紗條，4—6天后取出。兩周內(nèi)勿用力擤鼻或觸按鼻部。注意：如腦脊液鼻漏者，不可填太緊，或不填。要注意控制感染。第二節(jié)鼻癤鼻前庭或鼻尖、鼻翼處的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥，多為單側(cè)?！驹\斷】一、常因挖鼻、拔鼻毛等導(dǎo)致皮膚損傷，金黃色葡萄球菌侵入感染所致，糖尿病及全身抵抗力差者易患或反復(fù)發(fā)作。二、鼻癤的局部有紅、腫、熱、痛，癤腫成熟后頂部出現(xiàn)黃色膿點(diǎn)，多于一周后自行破潰流膿而愈。三、嚴(yán)重病例可引起上唇及面頰部蜂窩織炎，及經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈達(dá)海綿竇而引起海綿竇血栓性靜脈炎，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、全身不適等癥狀，病側(cè)眼瞼及結(jié)膜水腫，眼球突出、固定甚至失明。【治療】一、早期可用3％碘酒局部涂抹。二、治療過程中嚴(yán)禁擠壓癤腫，未成熟時可用熱敷或氦—氖激光局部照射，促進(jìn)癤腫消散，成熟后可用尖刀或針頭挑破膿頭，利于膿液排出。三、足量抗生素應(yīng)用，如紅霉素、頭孢菌素、磺胺類藥物應(yīng)用，疼痛劇烈時可給予鎮(zhèn)痛劑。四、有并發(fā)癥者須住院治療。合并海綿竇血栓性靜脈炎者，給予大量抗生素等藥物，及請眼科和神經(jīng)科?？漆t(yī)師治療，切不可疏忽。五、多次發(fā)作者應(yīng)排除糖尿病等疾病。第三節(jié)鼻中隔偏曲鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障礙或產(chǎn)生癥狀者，稱鼻中隔偏曲?！驹\斷】一、鼻塞：為單側(cè)或雙側(cè)鼻塞。二、鼻出血：偏曲的凸面、骨棘或骨嵴粘膜易干燥破損而出血。三、頭痛：偏曲部分壓迫同側(cè)鼻甲引起同側(cè)反射性頭痛。四、鄰近器官癥狀：易伴上呼吸道慢性炎癥；影響鼻竇引流而繼發(fā)鼻竇炎五、可有嗅覺障礙：高位偏曲阻塞嗅溝或鼻竇炎刺激引起。六、檢查鼻腔發(fā)現(xiàn)鼻中隔“C”、“S”形偏曲，棘、嵴狀畸形?！局委煛啃斜侵懈粽衬は虑谐C正術(shù)。棘狀偏曲，可切開局部粘膜，行鑿除術(shù)。第四節(jié)慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻腔粘膜或粘膜下的炎癥持續(xù)數(shù)月以上或炎癥反復(fù)發(fā)作，間歇期內(nèi)并未恢復(fù)正常且無明確的致病微生物感染者，常分為慢性單純鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。慢性單純性鼻炎系由急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底演變而來，為鼻腔粘膜的一種可逆性慢性炎性疾病?！驹\斷】—、鼻塞為間斷性，交替性，有較多粘液涕。二、檢查見鼻粘膜呈現(xiàn)暗紅色腫脹，表面光滑，濕潤尤以下鼻腔最明顯，探針觸之柔軟，富彈性，有凹陷，探針移去后立即恢復(fù)原狀。對血管收縮劑反應(yīng)敏感?！局委煛恳?、去除病因，改善勞動條件。增強(qiáng)體質(zhì)提高抵抗力。二、激素類噴鼻劑：伯克納噴鼻劑、雷諾考林噴鼻劑等噴鼻每日1次。三、中成藥：如鼻炎康，鼻炎片等。四、病情頑固者，可于下鼻甲粘膜下射頻治療。慢性肥厚性鼻炎系鼻腔粘膜甚至骨膜和骨質(zhì)增生肥厚為特點(diǎn)的慢性炎癥，以下鼻甲為顯著，多由慢性單純性鼻炎發(fā)展而來?！驹\斷】一、鼻塞為持續(xù)性，較重，鼻涕為粘液性或粘膿性，量不多?？砂樾嵊X減退及閉塞性鼻音。二、檢查見鼻粘膜表面不平呈結(jié)節(jié)狀或桑椹狀，色蒼白，淡紅或紫紅，鼻甲骨可肥大。以探針觸之有硬實(shí)感無凹陷或凹陷后不易立即復(fù)原。對血管收縮劑的反應(yīng)不敏感，鼻底部或下鼻道內(nèi)可見粘液或粘膿性鼻涕。三、若肥大的下鼻甲后端壓迫咽鼓管咽口，可出現(xiàn)耳鳴及聽力減退。由于經(jīng)常用口呼吸和鼻涕長期刺激易產(chǎn)生慢性咽喉炎或頭痛，失眠，精神萎靡等癥狀?！局委煛恳?、肥厚性鼻炎早期，下鼻甲粘膜尚能用血管收縮劑者，可按慢性單純性鼻炎治療。二、激素類噴鼻劑：伯克納、雷諾考特噴鼻劑等噴鼻每日1次。三、物理療法，如激光，射頻等療法。四、手術(shù)切除下鼻甲肥厚部分。萎縮性鼻炎系鼻粘膜和骨質(zhì)萎縮的一種慢性退行性疾病。[診斷]一、詢問病史，如內(nèi)分泌失調(diào)，長期接觸刺激性氣體，及下鼻甲手術(shù)史等。二、鼻塞，鼻杻，嗅覺障礙，鼻痂臭，頭痛及鼻咽部干燥等。三、檢查見鼻粘膜干燥，糜爛，易出血，鼻甲縮小以下鼻甲明顯，鼻腔寬大，有灰綠色膿痂充塞，嚴(yán)重者可呈鞍鼻及鼻翼上翻?！局委煛恳?、滴鼻劑應(yīng)用，如復(fù)方薄荷甘油，滴鼻每日3-4次。二、全身藥物治療，魚肝油丸2丸每日3次。VitB210mg每日3次。三、鼻腔沖洗，適用于膿痂多者，可用無菌溫?zé)嵘睇}水每日沖洗鼻腔，清潔鼻腔，去除痂皮。四、手術(shù)治療：如粘膜下或粘骨膜下填充手術(shù)，峽肌粘膜下填充術(shù)等以縮小鼻腔。變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病(屬I型變態(tài)反應(yīng))，以組織胺為主的多種介質(zhì)作用于鼻粘膜使之反應(yīng)性增高為其特點(diǎn)，臨床上有常年性和季節(jié)性之分。花粉、塵螨、異性蛋白、化學(xué)物質(zhì)、空氣污染等均是常見誘因。【診斷】一、依靠病史詢問過敏史，工作生活環(huán)境等。季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，花粉播散期一過，常可自愈。常年性與環(huán)境有關(guān)。二、癥狀(一)噴嚏：為陣發(fā)性發(fā)作，每次多為連續(xù)性，常為數(shù)個到數(shù)十個不等。(二)清涕：大量清水樣鼻涕。(三)鼻塞：輕重不一，季節(jié)性鼻塞較重。(四)鼻癢：多數(shù)有鼻癢，季節(jié)性者以眼癢較明顯。(五)嗅覺減退：粘膜水腫明顯者可有程度不一的嗅覺減退。三、檢查：以下鼻甲為主(一)發(fā)作期鼻水樣分泌物多，鼻粘膜多呈水腫蒼白，灰白淺藍(lán)色或充血。1％麻黃素可使腫脹的鼻粘膜收縮。(二)血清特異性IgE陽性，RAST，ELISA等陽性。四、鑒別診斷：應(yīng)與副交感功能亢進(jìn)有關(guān)的血管運(yùn)動性鼻炎，早期的急性鼻炎鑒別?！局委煛恳弧⒈苊膺^敏原接觸。二、藥物治療(一)抗組織胺類藥物：撲爾敏、噻庚啶、開瑞坦(二)肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色苷酸鈉，酮替芬。(三)類固醇：強(qiáng)的松、地塞米松、必可酮噴霧劑。(四)鼻腔局部用藥：激素類噴劑如伯克納、雷諾考特等噴鼻，每日1次。(五)其他療法：對鼻下甲粘膜，冷凍激光降低其敏感性。第五節(jié)鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病的常見癥狀之一，由全身疾病引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。其原因很多，可分為局部及全身病因兩大類，出血部位大多數(shù)發(fā)生在鼻中隔前下方易出血區(qū)(Little區(qū)或Kiesselbach區(qū))，40歲以上者多見下鼻道后端的鼻一鼻咽靜脈叢(Woodruff’splexas)。【診斷】詢問病史，清除鼻腔凝血塊，詳細(xì)檢查鼻腔，明確出血部位，及時采取有效止血措施。如出血較多，可用浸有o．1％腎上腺素棉片置入鼻腔，壓迫鼻翼，數(shù)分鐘后取出棉片，出血減少再行檢查?！局委煛恳?、根據(jù)病情患者取坐位或半坐位，疑有休克時，可取平臥低頭位，對緊張者予以安慰，必要時給以鎮(zhèn)靜劑，迅即開始止血。如未出血或經(jīng)一般局部處理后出血已止，詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行周密的局部及全身檢查以明確出血原因及部位，從而進(jìn)行病因治療及局部處理。二、止血：尋找出血點(diǎn)，如血量多，無法發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)者，立即采取適當(dāng)措施止血。(一)簡易止血法：鼻中隔前下方易出血區(qū)出血時，可自行捏緊兩側(cè)鼻翼10～15分鐘頭低位、冷敷前額部或浸以1％麻黃素生理鹽水棉片塞入鼻腔。(二)燒灼法：出血量不多，可見出血點(diǎn)時采用此法。雙極電凝法。2．激光凝固法。(三)填塞法：出血較劇，滲血面較大時用。1．明膠止血海綿，其上可加止血藥粉。2．鼻腔填塞法：以凡士林紗條或碘仿紗條填入鼻腔。3．后鼻孔填塞法。三、全身治療(一)針對病因治療，必要時請有關(guān)科室會診。(二)止血藥：安絡(luò)血5mg每日3次。(三)維生素C、K：、P等。(四)鎮(zhèn)靜劑。(五)失血過多或已出現(xiàn)休克者可輸血或補(bǔ)液。四、必要時手術(shù)結(jié)扎血管：頸外動脈結(jié)扎術(shù)；上唇動脈結(jié)扎術(shù)；篩動脈結(jié)扎術(shù)。第六節(jié)慢性鼻竇炎急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底、全身抵抗力低下、慢性感染灶如齒根根尖感染、外傷、異物、鼻腔腫瘤以及變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)者均可以發(fā)生。致病菌主要為鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，多為混合感染。有鼻塞、粘膿涕、嗅覺障礙、頭悶、脹痛以及由感染灶引起的全身不適。常為多發(fā)性，以篩竇及上頜竇為多?！驹\斷】一、鼻粘膜腫脹引起鼻阻塞外，分泌物引流不暢也是引起鼻阻塞的重要原因。如有鼻息肉，鼻阻塞更嚴(yán)重，甚至完全阻塞。二、流粘膿或純膿性分泌物。三、伴有嗅覺減退或消失。四、頭部悶脹感，脹痛或沉重感。五、由感染病灶引起的全身不適。六、纖維鼻咽鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡輔助檢查。七、作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有利于診治。八、鼻竇CT檢查。【治療】一、激素類噴鼻劑二、藥物治療：（1）抗生素；選用第二代或第三代頭孢類藥物，如頭孢他啶。視病情靜脈給藥1-2周后改口服劑型。（2）中成藥如鼻竇炎口服片。（3）抗過敏抗組胺藥物，如：芙比叮、開瑞坦等。規(guī)范的保守治療三個月無效者考慮行手術(shù)治療。三、功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)：清除以中鼻道為中心的附近區(qū)域(竇口鼻道復(fù)合體)病變，特別是前組篩竇的病變，無須行廣泛的鼻竇粘膜切除，即通過小范圍或局限性手術(shù)解除廣泛的鼻竇病變，如鉤突切除術(shù)，前篩竇切除術(shù)，上頜竇自然口，蝶竇開口和額竇開口擴(kuò)大術(shù)等。有鼻中隔偏曲者行鼻中隔偏曲糾正術(shù)。六、圍手術(shù)期治療：準(zhǔn)備行鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人，術(shù)前一周口服抗生素（頭孢三代類藥）治療，局部用類固醇激素類藥物噴鼻，有變態(tài)反應(yīng)性病變者口服抗組胺藥，術(shù)前5天口服激素類藥物，術(shù)前3天靜滴頭孢三代類抗生素。術(shù)后靜滴三至五天改口服劑型。感染重者可用1-2周。術(shù)后換藥三個月。第三章咽部疾病第一節(jié)急性咽炎急性咽炎是咽粘膜、粘膜下組織及淋巴組織的急性炎癥，可單獨(dú)發(fā)生，也可以是上呼吸道感染的一部分?！驹\斷】一、起病較急，咽部干、痛，吞咽時加重。二、全身癥狀輕重不一，輕的有低熱、乏力；重的有高熱、頭痛和全身酸痛等。三、咽部急性充血、水腫，可有點(diǎn)、片狀滲出物；病變可局限于口咽一部分，也可累及整個咽部，甚至累及會厭及杓會厭皺襞。四、頜下淋巴結(jié)可腫大及壓痛。五、若為細(xì)菌感染，可有白細(xì)胞增高?！局委煛恳?、癥狀顯著者應(yīng)臥床休息，多飲水，通便，對癥治療。二、兒童、年老體弱或癥狀顯著者可全身應(yīng)用抗炎藥物以預(yù)防并發(fā)癥。三、淡鹽水漱口；口含各種含片，如碘含片、溶菌酶含片四、霧化吸入，生理鹽水20ml加慶大霉素8萬單位加地塞米松2mg，霧化，每天2次。第二節(jié)慢性咽炎慢性咽炎為咽部粘膜、粘膜下組織的彌漫性、慢性感染，常為慢性上呼吸道炎癥的一部分。病理上分為慢性單純性咽炎和慢性肥厚性咽炎?！驹\斷】一、咽部長期不適、異物堵塞感、發(fā)脹、癢、痛：伴有分泌物多、咳嗽、易惡心等，癥狀在說話多、受涼、咽部受刺激后加重。二、咽粘膜呈暗紅色，咽后壁淋巴濾泡輕度增生伴有粘稠分泌物者為單純型慢性咽炎。三、咽部粘膜肥厚增生，慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生成片狀，咽側(cè)索增生，可有散在膿點(diǎn)者為肥厚型慢性咽炎。慢性咽炎在檢查時可有咽部敏感、容易惡心。四、應(yīng)注意排除咽喉部惡性腫瘤。【治療】一、消除致病因素，增強(qiáng)體質(zhì)：如戒除煙酒，避免粉塵及有害氣體的刺激、勿吃刺激性大或過膩的食物等；治療周圍器官的疾病，如鼻竇炎，齲齒等。二、中成藥如金果飲、金蓮花口服液、清咽潤喉丸等；也可用金銀花、麥冬、胖大海等中藥代茶飲。三、經(jīng)常保持咽部清潔、用生理鹽水含漱；也可用各種含片，常用的有碘含片、溶菌酶含片、西瓜霜含片或草珊瑚含片等。四、局部噴劑可用西瓜霜噴劑，雙料喉風(fēng)散。五、咽部涂藥，可用1％碘甘油等。六、理療：霧化治療。七、對過度增生的淋巴組織可采用燒灼法，如電燒灼法，也可用激光、冷凍治療。第三節(jié)增殖體肥大增殖體肥大為鼻咽頂部增殖體的病理性增生，增殖體又稱腺樣體或咽扁桃體?！驹\斷】一、多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，有張口呼吸、睡眠打鼾、易驚醒，白天精神不振，記憶力差，甚至貧血，精神遲鈍，頭痛等。二、可伴有聽力下降或鼻堵及流涕。三、病程長的可有“腺樣體面容”：上唇短厚外翻、下唇下垂、牙列不齊、眼距變寬、張口呆目、表情呆傻。四、增殖體肥大可從前鼻孔或用后鼻鏡看到，或用手指觸及鼻咽部有軟組織腫塊，或在鼻咽側(cè)位片上看到頂部有軟組織陰影。五、鼻咽部CT【治療】一、保守治療：適用于輕癥患兒。(一)抗炎治療。(二)必要時短期服用類固醇藥物或鼻腔局部應(yīng)用輔舒良或內(nèi)舒拿噴鼻，每日一次。二、手術(shù)治療：適用于重癥或保守療法無效的患兒，特別是睡時鼾聲，憋氣，需在全麻或局麻下行增殖體切除術(shù)。第四節(jié)急性扁桃體炎急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不同的急性咽炎?！驹\斷】一、常發(fā)生于勞累和受涼之后、起病急、突然發(fā)冷發(fā)熱、體溫一般較高，幼兒可產(chǎn)生抽搐。二、咽痛明顯、吞咽時疼痛加重并可放射到耳部。三、急性病容，扁桃體及其周圍粘膜充血腫脹、扁桃體上有膿點(diǎn)或膿性滲出。四、下頜角淋巴結(jié)常有腫大及壓痛。五、多見血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并有核左移。【治療】一、臥床休息、多喝水、進(jìn)營養(yǎng)而易消化的食物、必要時用止痛退熱藥。二、抗炎治療。(一)青霉素首選，一般用80萬u肌肉注射，每日2次，重癥者可靜脈點(diǎn)頭孢類抗生素。(二)對以上藥物過敏者可用紅霉素及其他新的廣譜高效抗菌素。三、局部治療(一)淡鹽水含漱；以保持咽部清潔。(二)可口含各種中、西藥口含片。(三)反復(fù)發(fā)作而形成慢性扁桃體炎者以及有并發(fā)癥者應(yīng)選擇適當(dāng)時機(jī)作扁桃體切除術(shù)第五節(jié)慢性扁桃體炎【診斷】一、常有急性發(fā)作病史，而平時多無明顯自覺癥狀。二、有時訴咽干、發(fā)癢、異物感等輕微不適癥狀。三、扁桃體過度肥大可出現(xiàn)鼾聲、吞咽或言語共鳴障礙。四、有時伴有消化不良，頭痛、乏力、低熱等全身癥狀。五、扁桃體大小不定，兒童青年多較大；成年多已縮小，但表面可見疤痕與周圍組織常有粘連。六、扁桃體和腭舌弓彌漫性充血，隱窩口可見干酪樣點(diǎn)狀物。用壓舌板擠壓腭舌弓時，這些點(diǎn)狀物能自窩內(nèi)排出。七、下頜角淋巴結(jié)常腫大?！局委煛恳?、保守治療1．可考慮用免疫療法和抗變應(yīng)性療法，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.保持咽部清潔，淡鹽水含漱。二、手術(shù)治療：包括扁桃體切除術(shù)和擠切術(shù)。第六節(jié)扁桃體周圍膿腫腭扁桃體與咽縮肌之間有疏松結(jié)締組織，急性扁桃體炎時，感染可經(jīng)由扁桃體小窩擴(kuò)散到扁桃體外，引起扁桃體周圍疏松結(jié)締組織的感染，初期稱扁桃體周圍炎，膿腫形成后稱扁桃體周圍膿腫?！驹\斷】一、初期時為急性扁桃體炎，咽痛轉(zhuǎn)向一側(cè)伴有畏寒、高熱、說話含糊不清、流涎、張口困難、飲食自鼻內(nèi)嗆出，甚至呼吸困難。二、急性病容，表情痛苦，頸部僵直，患側(cè)扁桃體周圍紅腫，軟腭及懸雍垂腫脹并向?qū)?cè)移位，扁桃體被推向內(nèi)下方。三、患側(cè)下頡角淋巴結(jié)腫大、壓痛。四、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高伴有核左移。五、咽劇痛2—3天后，膿腫常已形成，扁桃體周圍穿刺抽出膿液?！局委煛恳?、全身治療(一)臥床休息、多飲水、進(jìn)食易消化的流食或半流食，補(bǔ)充維生素。(二)抗菌素，首選青霉素，可大劑量靜脈點(diǎn)滴。0.5％滅滴靈100ml靜滴，每日2次。也可用其他抗菌素。(三)對癥治療，如止痛，退熱等。二、局部治療(一)穿刺抽膿，用粗針頭穿刺抽膿，膿腔內(nèi)可注射抗菌素，每日一次至膿盡時為止。(二)切開排膿，在局麻下先穿刺抽膿，定位后再切開扁桃體周圍粘膜約0.5cm，用止血鉗插入膿腔擴(kuò)張排膿，每日一次至膿盡為止。(三)扁桃體切除1．一期摘除：穿刺證實(shí)有膿后即行扁桃體手術(shù)。2．二期摘除：先穿刺或切開排膿，3－4天后再行扁桃體摘除。3．預(yù)防性手術(shù)：約1／3的病人反復(fù)發(fā)作，故在膿腫痊愈后3－4周作扁桃體摘除術(shù)，此時扁桃體周圍瘢痕尚未完全形成，較易剝離，也不易引起感染擴(kuò)散。目前多提倡二期摘除或預(yù)防性手術(shù)。第七節(jié)咽旁膿腫由于鄰近部位如扁桃體、咽后間隙和口腔等的化膿感染擴(kuò)展，或由淋巴及血行的感染，可引起咽旁間隙的感染和膿腫形成，咽旁膿腫可發(fā)生感染的進(jìn)一步擴(kuò)散及大血管的腐蝕，是一種嚴(yán)重的疾病?！驹\斷】(一)一側(cè)咽痛、頸部痛并放射到耳部，咀嚼、頭位活動時疼痛加劇，可有吞咽障礙，全身發(fā)冷、高熱或弛張熱、頭痛、出汗。(二)重病容、表情痛苦、有張口困難和頸僵直，患側(cè)腮腺區(qū)、下頜區(qū)及上頸部腫脹、壓痛。(三)扁桃體及咽側(cè)壁被推向內(nèi)側(cè)，但粘膜充血腫脹不明顯。(四)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高有核左移。(五)頸部腫脹明顯處穿刺互抽出膿液。【治療】(一)臥床休息、多飲水、通便及加強(qiáng)營養(yǎng)。(二)抗菌素，用廣譜、高效抗菌素，可2、3種聯(lián)合使用，最好靜脈給藥。0.5％滅滴靈100m1靜滴，每天2次。第八節(jié)急性會厭炎急性會厭炎是聲門上區(qū)會厭為主的急性喉炎，又稱聲門上喉炎，成人兒童均可發(fā)病，以早春、秋末為多，病情進(jìn)展快，是引起上呼吸道窒息的重要疾病之一?！驹\斷】一、起病急，突然咽痛，咽喉堵塞感，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，吞咽困難及呼吸困難。二、咽部檢查正常，有時壓舌根向前下，可看到高度紅腫的會厭。三、間接喉鏡一般均能看到會厭舌面紅腫、水腫、突出的膿點(diǎn)或潰瘍，對間接喉鏡檢查不合作的兒童可用直達(dá)喉鏡檢查。檢查中還應(yīng)注意杓會厭皺襞、杓狀軟骨及室?guī)?、咽?cè)壁是否受累。四、對喉鏡檢查有困難或病情較重者，喉部X線側(cè)位片可見會厭高度腫脹陰影。五、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并有核左移?！局委煛恳?、抗菌素應(yīng)用：應(yīng)用足量有效的抗菌素，重癥者可靜脈給藥。二、激素治療：用于病情嚴(yán)重病例，可靜脈點(diǎn)滴氫化可的松或靜脈注射地塞米松三、膿腫形成時可在局麻下作切開排膿。四、有呼吸困難時可給氧，嚴(yán)重呼吸困難時應(yīng)及時作氣管切開術(shù)。五、局部可用霧化吸入，以幫助炎癥消退，如用地塞米松和慶大霉素混合吸入。第九節(jié)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣不足，具體指成人于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間至少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴動脈血氧飽和度下降大于等于4％；或呼吸暫停指數(shù)(HAI)（平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)）>5.【診斷】一、患者睡眠后伴有高調(diào)鼾聲。二、患者夜間不能安靜入睡、躁動、多夢、呼吸暫停、遺尿、陽痿等癥狀。三、患者白天常出現(xiàn)晨起頭痛，倦怠，過度嗜睡，記憶力減退，注意力不集中。四、睡眠監(jiān)測：對OSAHS病人進(jìn)行整夜連續(xù)的睡眠監(jiān)測和睡眠觀察。五、常規(guī)耳鼻咽喉科檢查，電子鼻咽喉鏡及影像學(xué)檢查，對查明病因、判斷阻塞平面具有一定意義?！局委煛恳弧⒎鞘中g(shù)治療由于OSAHS病人多有白天嗜睡，注意力難以集中，故不宜從事駕駛、高空作業(yè)等有潛在危險的工作，以免發(fā)生意外。1.調(diào)整睡眠姿勢：盡量采用側(cè)臥，可減少舌根后墜，減輕呼吸暫停癥狀。2.藥物治療。3.減肥：控制飲食，戒煙酒，適量運(yùn)動。4.鼻腔持續(xù)正壓通氣二、保守療法無效，可作手術(shù)治療。患者若病因明確，原則上應(yīng)予以手術(shù)去除病因，如鼻息肉摘除，鼻中隔偏曲矯正，扁桃體、腺樣體切除等。懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）或者腭咽成形術(shù)（PPP），是近年來常用的治療OSAHS手術(shù)方法之一。第四章喉部疾病第一節(jié)急性喉炎急性喉炎是上呼吸道感染的一部分，粘膜因炎癥充血、腫脹。好發(fā)冬春兩季。常因受涼、疲勞、煙酒過量而誘發(fā)本病，也與發(fā)音、用嗓過度或化學(xué)氣體、粉塵吸入等職業(yè)環(huán)境有關(guān)?！驹\斷】一、先有上感癥狀，有咽痛、癢、異物感，緊接聲音嘶啞，重者可以失音。喉內(nèi)發(fā)干、刺痛或燒灼感，輕度喉痛，痙攣性干咳等。二、體格檢查：喉粘膜彌漫性充血、腫脹，有時可見粘膜下少許出血。聲帶充血，其表面有少許粘稠分泌物，發(fā)聲時聲門閉合不攏?！局委煛恳弧⑷碇委煟簯?yīng)用足量抗生素和激素。避免煙酒刺激，注意聲帶休息，以及對癥處理。二、局部治療：喉部蒸氣吸入或霧化吸入，常用藥物為慶大霉素80萬U加地塞米松2mg，2次/日?；蛴闷渌股丶凹に鼐梢?。三、禁聲，使聲帶得到休息。第二節(jié)慢性喉炎慢性喉炎是喉粘膜的非特異性慢性炎癥病變。【診斷】一、病史病程常延續(xù)3個月以上，聲嘶時輕時重，喉不適、疼痛、干咳，早期聲嘶為間歇性，休息后可以好轉(zhuǎn)，每天發(fā)音較多時出現(xiàn)，聲調(diào)低沉，音質(zhì)粗糙，經(jīng)久逐漸聲嘶呈持續(xù)性，發(fā)聲易疲勞，咽喉部干癢、微痛、異物感等。二、體格檢查根據(jù)喉部病變不同表現(xiàn)，可分以下類型：(一)單純性粘膜彌漫性充血，聲帶失去其正常珍珠樣光澤，呈淺紅色或暗紅色。表面微血管擴(kuò)張，邊緣增厚而圓鈍，喉粘膜表面或兩聲帶間有粘稠分泌物附著。(二)肥厚性：喉粘膜多呈暗紅色，聲帶彌漫性或局限性增厚，聲門閉合呈梭形縫。室?guī)Х屎裱谏w部分或全部聲帶，擠壓聲帶影響其震動。(三)萎縮性：多繼發(fā)于萎縮性鼻炎、咽炎，聲帶粘膜顯示菲薄，失去光澤而干燥，聲門區(qū)或聲門下區(qū)可見褐色干痂?！局委煛恳弧⑾∫?，積極治療鄰近器官或全身性疾病，如鼻病、咽病，改善全身健康狀態(tài)，既可防止發(fā)病，又可有利于發(fā)音改善。二、急性發(fā)作期須禁聲休息，一般不須完全禁聲，但應(yīng)著重于避免用嗓過度，矯正錯誤發(fā)音方法。三、局部治療：蒸氣吸入或霧化吸入，方法與急性喉炎相同。四、中醫(yī)中藥治療，可選用清音丸、響聲丸等。五、漱口液及口含片使用。第三節(jié)聲帶小結(jié)聲帶小結(jié)是慢性喉炎的一種類型。病變位于聲帶前、中l(wèi)／3交點(diǎn)，兩側(cè)對稱，早期可為水腫，時間長了，可形成纖維化，表面上皮增厚井角化。聲帶小結(jié)的原因主要是用聲過度或用聲不當(dāng)，在教師或歌唱家中較為多見，可發(fā)生于兒童，在青春期白行消失，成人中女性較多?！驹\斷】一、聲音嘶啞，輕者聲音發(fā)“毛”，用聲易疲勞，重時聲音沙啞，先為間歇性，以后為持續(xù)性。二、聲帶前、中1／3交點(diǎn)，兩側(cè)對稱的小結(jié)，亦可一大一小，發(fā)聲時聲帶不能閉合?！局委煛恳?、聲帶休息，少說話，早期小結(jié)常能消失。二、發(fā)聲訓(xùn)練，使用正常的發(fā)音方法。三、忌煙、酒及避免進(jìn)刺激性食物。四、手術(shù)切除。可在間接喉鏡下、支撐喉鏡下、纖維喉鏡下切除。第四節(jié)聲帶息肉聲帶息肉是喉部的常見病，是慢性喉炎的一種。用聲不當(dāng)及上呼吸道感染、吸煙為誘發(fā)因素。臨床上將聲帶息肉分為兩型，一是局限性聲帶息肉，為聲帶前、中1／3交界處粘膜間質(zhì)水腫，血管擴(kuò)張，后期有纖維增生和玻璃樣變；另一型為彌漫性聲帶息肉病，也稱聲帶息肉樣變，水腫范圍較廣，且常侵犯兩側(cè)，可一側(cè)較重?！驹\斷】一、不同程度的聲啞，有時甚至失音，大的聲帶息肉可引起喉鳴及呼吸困難。二、局限性聲帶息肉可見一側(cè)聲帶前、中l(wèi)/3處有粉紅色或白色的息肉，可有蒂，自聲帶緣長出，可隨呼吸上下活動，也可呈半圓形隆起，自聲帶邊緣長出。三、彌漫性聲帶息肉病可見聲帶邊緣有灰白色香腸狀水腫腫塊，若有炎癥可呈紅色?！局委煛恳?、早期可用禁聲、消炎、霧化吸入、理療等治療。二、保守療法無效，可作手術(shù)切除。(一)間接喉鏡下切除，手術(shù)簡單易行。(二)電子喉鏡下切除，用于間接喉鏡失敗者，比較大的息肉或局麻效果不滿意者。(三)支撐喉鏡下切除，用于電子喉鏡失敗者，比較大的息肉或局麻效果不滿意者。三、術(shù)后發(fā)音訓(xùn)練。第五節(jié)喉癌喉癌是耳鼻咽喉科較常見的惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌多見，近年發(fā)病率有上升趨勢。男性占多數(shù)，男女之比約為8：1。以40～60歲發(fā)病最多。[診斷]一、病史由于喉癌原發(fā)部位不同，有以下特有癥狀。(一)聲帶癌：早期就有聲音改變。聲嘶可逐漸加重，甚至失音。位于聲帶前端者，即使是微小的癌也可有聲嘶。晚期的癌腫阻塞聲門，除嚴(yán)重聲嘶外，還可出現(xiàn)吞咽困難或呼吸困難，反射性耳痛或口臭。(二)聲門上癌：包括聲帶以上的部位。早期無明顯癥狀，僅有喉異物感，吞咽不適等，易被忽視。隨著腫瘤增大，使氣道狹窄，而發(fā)生呼吸困難，侵及聲帶則有聲嘶，若侵及喉咽部則有吞咽困難等。(三)聲門下癌：包括聲帶以下部位至環(huán)狀軟骨下緣，早期癥狀不明顯，或有咳嗽、血痰，若侵及聲帶則有聲嘶。晚期腫瘤增大，阻塞聲門下區(qū)發(fā)—生呼吸困難；亦有穿破環(huán)甲膜侵入甲狀腺、頸前軟組織、食管等。二、體格檢查中年以上病人，聲嘶超過4周者，或有咽喉異物感、不適等，都應(yīng)詳細(xì)檢查喉部。(一)可行間接喉鏡檢查或直達(dá)喉鏡檢查，若上述兩者檢查不滿意，還可行纖維喉鏡、顯微喉鏡檢查，可以看清喉室及聲門下病變，可發(fā)現(xiàn)喉部腫物大小、位置、形狀、范圍及聲帶的活動度，并可把病變放大，對早期癌腫診斷有一定價值。(二)頸部檢查，喉部外觀有否改變，用手左右推動喉體，正常時與頸椎前軟組織有摩擦音，若無摩擦音應(yīng)想到癌腫累及喉部。應(yīng)進(jìn)一步系統(tǒng)觸摸頸淋巴結(jié)有無腫大、軟硬度及活動度。(三)喉CT（增強(qiáng)）檢查，顯示腫瘤大小、范圍和侵及喉的部位。(四)喉活組織檢查，是確診喉癌的主要依據(jù)。[治療]一、凡屬T1、T2病變，可采用部分喉切除手術(shù)，在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上保存與重建喉功能。如垂直半喉切除用于聲門癌，采用水平聲門上喉切除治療T1、T2的聲門上喉癌患者。二、T2、T3病變時，則只能選擇施行水平加垂直(3/4喉)喉切除術(shù)、近全喉切除，以期徹底切除腫瘤部分，保存喉的功能。三、對T3、T4晚期喉癌患者應(yīng)采用全喉切除或擴(kuò)大全喉切除，并根據(jù)患者具體情況于手術(shù)同時行氣管下咽瘺管或氣管食管造瘺等發(fā)聲功能重建術(shù)。四、對臨床發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)于手術(shù)切除同時行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。五、聲門上喉癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，屬T3、T4病例，應(yīng)在喉部腫瘤切除的同時施行功能性頸廓清術(shù)。T1、T2期的患者也須酌情行頸上深淋巴結(jié)切除或功能性頸廓清術(shù)。六、聲門癌Tl病變，放療也可獲得較好的效果。對晚期喉癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例或年老體弱不能耐受手術(shù)者，可行誘導(dǎo)化療合并放療治療。但喉鱗癌多屬高分化及分化中等者，加之喉支架軟骨的存在，放療不易獲得滿意結(jié)果，現(xiàn)我國多數(shù)專家均主張以手術(shù)治療為主。

第二部分眼科臨床技術(shù)操作規(guī)范

第1章

眼部給藥法第一節(jié)

眼藥水滴用方法【適應(yīng)證】1.眼病患者需滴用藥物進(jìn)行治療時。2.眼科檢査需滴用表面麻醉藥或散瞳藥等藥物時。【禁忌證】有明確的相關(guān)藥物過敏史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者頭稍后仰或平臥，眼向上注視。2.滴藥者用手指牽開下瞼。3.將藥液滴人下穹隆部，一般每次1-2滴。4.輕提上瞼使藥液充分彌散。5.滴藥后囑患者輕輕閉合眼瞼數(shù)分鐘?！咀⒁馐马?xiàng)】1.滴藥前應(yīng)核對所滴的藥液標(biāo)簽。2.滴藥時滴管或瓶口避免接觸眼瞼或睫毛?！?.藥液避免直接滴于角膜上。4.對于溢出眼部的藥液應(yīng)及時拭去，以免患者不適或流入口腔內(nèi)被吸收。5.某些藥物，如散瞳藥、β受體阻滯藥，滴藥后及時壓迫淚囊區(qū)3min，可減少藥液經(jīng)淚道進(jìn)入鼻黏膜吸收。6.滴用多種藥物時，前后藥物之間應(yīng)間隔10min。第二節(jié)

涂眼膏法【適應(yīng)證】眼病患者需涂用眼膏進(jìn)行治療時?！窘勺C】無?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者頭稍后仰或平臥，眼向上注視。2.涂藥者用手指牽開下瞼。3.將消毒玻璃棒一端蘸眼膏少許，與瞼裂平行，自顳側(cè)涂人下穹隆部。4.囑患者輕輕閉眼，再抽出玻璃棒。【注意事項(xiàng)】1.涂藥前應(yīng)核對所用的藥膏。2.如不用玻璃棒，也可以類似的消毒器具替代，或直接將眼膏擠入結(jié)膜囊內(nèi)。但注意涂藥時瓶口不能接觸眼瞼或睫毛。第三節(jié)

注射給藥法一、結(jié)膜下注射【適應(yīng)證】需要結(jié)膜下給藥時?！窘勺C】1.有明顯出血傾向者。2.眼球有明顯穿通傷口，并未進(jìn)行縫合者?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者取仰臥位或坐位。2.眼部滴用表面麻醉藥。3.以手指牽開眼瞼。4.常用注射部位為顳下方近穹隆部。5.注射針頭應(yīng)與角膜緣平行刺人結(jié)膜下，緩緩地注入藥液。6.拔出針頭，滴抗菌藥物滴眼液。【注意事項(xiàng)】1.結(jié)膜下注射時謹(jǐn)防針頭穿通眼球壁。2.除顳下方結(jié)膜下為常用的注射部位外，其他部位也可作為注射部位。3.多次注射時，可不斷地變換注射部位。4.注射時，針頭不能朝向角膜或距離角膜緣太近，以免發(fā)生危險。5.結(jié)膜下注射可能會傷及結(jié)膜血管，引起結(jié)膜下出血?？蓪颊哌M(jìn)行解釋，不必驚恐，不會有嚴(yán)重后果，可予以熱敷。二．球周注射【適應(yīng)證】需要球周給藥或麻醉時。【禁忌證】1.懷疑有眶內(nèi)感染者。2.有明顯出血傾向者。3.眼球有明顯穿通傷口，并未進(jìn)行縫合者。4.懷疑眶內(nèi)有惡性腫瘤者?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者取仰臥位或坐位。2.從顳下眶緣進(jìn)針，緊貼眶底，沿矢狀面前行達(dá)眼球赤道部，注射藥液。3.從顳上或鼻上眶緣進(jìn)針，沿眶壁向后直到眼球赤道部附近，然后注射藥液?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注射時謹(jǐn)防針頭穿通眼球壁。2.注射時可能會傷及血管，引起眶內(nèi)出血?？捎枰詨浩戎寡蜔岱螅芍饾u吸收。三、球后注射【適應(yīng)證】需要球后給藥或麻醉時?！窘勺C】1.懷疑有眶內(nèi)感染者。2.有明顯出血傾向者。3.眼球有明顯穿通傷口，并未進(jìn)行縫合者。4.懷疑眶內(nèi)有惡性腫瘤者?！静僮鞣椒俺绦颉?.囑患者取仰臥位或坐位。2.囑患者向鼻上方注視。3.以5號口腔科針頭，自下瞼眶緣中、外1/3交界處皮膚進(jìn)針。4.采取與眼球相切，沿矢狀面緊貼眶底緩慢進(jìn)針，直至針頭穿過眶隔有一穿空感。5.然后改變時進(jìn)針方向，向枕骨大孔方向緩慢進(jìn)針，至出現(xiàn)第二個穿空感，進(jìn)人球后肌錐內(nèi)，注射藥液。【注意事項(xiàng)】1.球后注射時謹(jǐn)防針頭穿通眼球壁，特別是高度近視眼軸增長時。2.球后注射后，應(yīng)至少壓迫眼球30s，防止出血和促進(jìn)藥液擴(kuò)散。3.如球后注射后眼球迅速突出，眼瞼繃緊，結(jié)膜或眼瞼皮下淤血時，則是產(chǎn)生了嚴(yán)重并發(fā)癥——眶內(nèi)出血。閉合眼瞼壓迫眶部有助于止血。4.注射時，針頭不能朝向角膜或距離角膜緣太近，以免發(fā)生危險。5.注射時可能會傷及血管，引起眶內(nèi)出血，使眼球迅速突出，眼瞼緊繃，結(jié)膜或眼瞼皮下出血?？捎枰詨浩戎寡蜔岱?，可逐漸吸收。對可疑病例應(yīng)檢査眼球，了解有無視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，一旦明確診斷，即應(yīng)行外眥切開或前房穿刺，嚴(yán)重眶內(nèi)出血的病例應(yīng)推遲手術(shù)至少1周。四、球內(nèi)注射【適應(yīng)證】需要眼內(nèi)給藥時，如眼內(nèi)炎癥需要眼內(nèi)給予抗菌藥物時?！窘勺C】1.眼內(nèi)活動性出血者。2.有視網(wǎng)膜脫離者。3.懷疑眼內(nèi)惡性腫瘤者。【操作方法及程序】1.前房內(nèi)注射(1)眼部滴用表面麻醉藥。(2)開瞼器開瞼。(3)以固定鑷固定內(nèi)直肌止端，或以棉簽輕壓眼球，來固定眼球。(4)以帶有空針管的41/2號注射針頭，自角膜穿刺部位，呈45°角刺入前房。吸出房水0.1-0.2ml，再注入藥液0.1-0.2ml。(5)緩慢拔出針頭，涂眼膏后加眼墊包扎。2.玻璃體腔內(nèi)注射.(1)在進(jìn)行球后麻醉后進(jìn)行。(2)開瞼和固定眼球。(3)在顳側(cè)角膜緣后4-5mm相當(dāng)于睫狀體扁平部，以細(xì)長注射針垂直于眼球壁刺入，指向眼球中心，深1.0-1.5?11，吸出玻璃體0.2-0.4ml后，緩緩注入等量藥液。(4)拔出針頭，以消毒棉球壓迫進(jìn)針處約半分鐘。(5)涂眼膏后加眼墊包扎。【注意事項(xiàng)】1.眼內(nèi)注射時危險性較大，如無必須，就不要采用。2.注意眼內(nèi)注射的藥量及濃度應(yīng)適當(dāng)，盡可能避免注入的藥液對眼內(nèi)組織，特別是對視網(wǎng)膜組織可能產(chǎn)生的毒性作用。第2章

眼部麻醉第一節(jié)

表面麻醉【適應(yīng)證】1.結(jié)、角膜異物取出術(shù)。2.內(nèi)眼手術(shù)的輔助麻醉。3.用于安放檢査或治療用的各種角膜接觸鏡。4.某些內(nèi)眼手術(shù)如超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)、小梁切除術(shù)的麻醉。【禁忌證】對所用藥物過敏者。【操作方法及程序】1.常用的藥品有0.5%丁卡因、2%利多卡因溶液、0.5%鹽酸丙美卡因或0.4%鹽酸奧布卡因。2.一般以0.5%丁卡因滴眼，每2-3minl次，2-3次后即可行結(jié)、角膜小手術(shù)。3.內(nèi)眼手術(shù)以不含防腐劑的2%-4%利多卡因溶液滴眼，每2-3min1次，3-4次后即可開始手術(shù)。術(shù)中如麻醉效果不滿意，可隨時追加滴用麻醉藥。4.如果術(shù)中患者訴及疼痛或眼球過度運(yùn)動，可追加球筋膜囊下麻醉。由于術(shù)中切穿眼球后，可能隨時需要追加滴用麻醉藥，因此滴用的麻醉藥應(yīng)不含防腐劑。【注意事項(xiàng)】1.注意觀察患者是否對丁卡因過敏。2.表面麻醉下行內(nèi)眼手術(shù)，應(yīng)考慮自身技術(shù)條件。如不具備條件應(yīng)避免表面麻醉下進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)。3.所用表面麻醉藥均有延遲角膜上皮愈合的作用，因此不應(yīng)當(dāng)濫用。4.忌用過高濃度的表面麻醉藥，滴入次數(shù)也不宜過多，以免損傷角膜上皮。5.一些表面麻醉藥，如利多卡因可使局部血管擴(kuò)張，結(jié)膜輕度充血。第二節(jié)

浸潤麻醉【適應(yīng)證】眼瞼、結(jié)膜、角膜、眼肌等外眼手術(shù)麻醉?！窘勺C】對所用的麻醉藥品過敏者?！静僮鞣椒俺绦颉?.常用藥品包括普魯卡因、利多卡因、布比卡因等。2.球結(jié)膜下注射(1)先滴用眼球表面麻醉藥。(2)注射針尖背向角膜，沿結(jié)膜面水平方向刺入球結(jié)膜。在整個穿刺過程中必須看到刺入的部分注射針顯示在結(jié)膜下。(3)注射后藥物即在結(jié)膜下擴(kuò)散。3.眼瞼浸潤麻醉(1)根據(jù)手術(shù)種類及范圍決定浸潤麻醉范圍的大小。(2)從皮膚面進(jìn)針是最常用的方法，進(jìn)針后先注射少許麻醉藥，然后在皮下或眼輪匝肌間邊進(jìn)針邊注射藥物。(3)從穹隆部進(jìn)針則先將眼瞼翻轉(zhuǎn)，暴露穹隆部結(jié)膜，自外側(cè)與結(jié)膜面平行，邊進(jìn)針邊注射藥物。4.眶內(nèi)浸潤麻醉(1)進(jìn)行眶內(nèi)深部腫瘤摘除或眶內(nèi)容摘除術(shù)時，如不能采用全身麻醉時，可將1%-2%利多卡因液以5cm長針頭注人眶內(nèi)。(2)從眶上壁進(jìn)針時，緊貼眶上切跡下方刺人，直達(dá)眶上裂，注藥2ml。(3)眶內(nèi)壁從淚囊上方皮下進(jìn)針，至篩骨底板的上方邊緣，注藥2ml。(4)眶下壁沿眶下緣中央向后達(dá)眶下裂處注射，注藥2ml。(5)眶外壁在眼眶外緣中央進(jìn)針，向睫狀神經(jīng)節(jié)方向推進(jìn)，注藥4ml。5.球周麻醉(1)用0.75%布比卡因和1%-2%利多卡因混合液注射可獲得相當(dāng)好的麻醉效果。(2)囑術(shù)眼向鼻上方注視，于眶下緣外1/3和中內(nèi)1/3交界處從皮膚面垂直于眶緣進(jìn)針2.5-3cm至眶底，注麻醉藥液4-5ml。(3)于眶上緣內(nèi)1/3處從眼瞼皮膚面垂直進(jìn)針2.5-3cm時，注人麻醉藥液3-5ml。6.眼球筋膜下浸潤麻醉。(1)用0.%布比卡因和2%利多卡因混合液。(2)將麻藥注入筋膜內(nèi)2-3ml。(3)或先在球結(jié)膜下注入少量麻藥，將球結(jié)膜及其下筋膜做一小切口，將一鈍性針頭插入筋膜下間隙，注人麻藥2-3ml。【注意事項(xiàng)】1.球結(jié)膜下注射時注意防止穿通眼球。2.如浸潤范圍廣泛，用藥量相對大時，應(yīng)注意局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。3.無禁忌證時，可在局部麻醉藥中加0.1%腎上腺素1-2滴，以便使局部麻醉藥延緩吸收，延長麻醉時間，減少出血。4.球周麻醉和眼球筋膜下浸潤麻醉時，進(jìn)針應(yīng)避開眼球和血管。注射麻醉藥后按摩至少l0min后方可施行手術(shù)。第三節(jié)

眼部阻滯麻醉【適應(yīng)證】眼部手術(shù)?！窘勺C】對所用藥品過敏者。【操作方法及程序】1.麻醉藥液2%普魯卡因、1%-2%利多卡因、2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液。2.眶上神經(jīng)阻滯于眶上切跡外側(cè)沿眶上壁進(jìn)行眶內(nèi)2.5-3cm處注射麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用于上瞼手術(shù)。3.眶下神經(jīng)阻滯沿眶下緣正中央下方約lcm處觸及眶下孔，將針頭進(jìn)入此孔，斜向上外方向深人約0.5cm，注人麻醉藥液約1.5ml。此種麻醉可用于下瞼及淚囊部手術(shù)。4.篩前神經(jīng)阻滯于眶上內(nèi)角垂直進(jìn)針2cm，注入麻醉藥液1-2ml。此種麻醉適用于淚囊部手術(shù)。5.滑車上神經(jīng)阻滯于滑車上方相對應(yīng)的皮膚處進(jìn)針1.2-1.5cm，注入麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用內(nèi)眥部和其上方的手術(shù)。6.滑車下神經(jīng)阻滯于滑車下方與內(nèi)眥韌帶上方0.5cm交界處皮膚進(jìn)針1-1.2cm，注入麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用于淚腺手術(shù)。7.淚腺神經(jīng)阻滯于眶上外側(cè)壁交界處向內(nèi)上方進(jìn)針2.5cm，注入麻醉藥液1-1.5ml。此種麻醉適用于淚腺手術(shù)。8.鼻睫狀神經(jīng)阻滯于內(nèi)眥韌帶上方眶內(nèi)側(cè)壁進(jìn)針，深至2.5cm，注入麻醉藥液2.5-3ml。此種麻醉適于內(nèi)眥部、淚小管和淚囊手術(shù)。9.眼球后神經(jīng)阻滯方法見球后注射一節(jié)。注射藥液2-4ml。10.面神經(jīng)阻滯適用于白內(nèi)障摘出術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)、角膜移植術(shù)、角鞏膜裂傷縫合術(shù)等。常用的方法包括以下幾種：(1)vanLint法:從眶外緣垂直向下的延長線與眶下極水平向顳側(cè)的延長線相交點(diǎn)顳側(cè)1cm處，即相當(dāng)于眼輪匝肌外側(cè)緣進(jìn)針深達(dá)眶骨，沿眶外緣骨膜向上，邊進(jìn)針邊注入麻醉藥液2-43ml。然后將針退至原進(jìn)針點(diǎn)眼輪匝肌下，轉(zhuǎn)向眶下緣直至其中央，注射麻醉藥液2ml。(2)Atkinson法:用3.5cm針頭，從眶外緣向下延長線與顴弓下緣水平相交點(diǎn)后1cm處進(jìn)針，先沿顴弓下緣緊貼骨膜，向后直達(dá)耳屏前，邊進(jìn)針邊注人麻醉藥液。然后將針頭退至原進(jìn)針點(diǎn)皮下，再向耳郭上極與第1次注射線呈30°角方向注入麻醉藥液，直達(dá)發(fā)際前。(3)0'Brien法:讓患者張口、閉口，用手指觸摸下頜骨的髁突前凹陷區(qū)。讓患者張口，從該處垂直進(jìn)針1cm至骨膜，抽吸證實(shí)無回血，注人麻醉藥液2-3ml。然后將針部分抽回，向上及向前2.5cm至顴弓處注入麻醉藥液2-3ml。拔出注射針后用手指按摩5-lOmin，以便擴(kuò)散藥液，防止出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1.用藥量相對