抑郁癥的序貫治療研究SequencedTreatment

抑郁癥的序貫治療研究

SequencedTreatmentAlternativestorelieveDepression(STAR*D)

揚(yáng)州大學(xué)附屬揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院

沙維偉美國(guó)抑郁癥現(xiàn)狀每年有9.5%的人群,約2.09千萬患抑郁癥。約10%男性、25%女性一生中會(huì)有抑郁的經(jīng)歷。住院精神病人中，70%是抑郁患者。抑郁癥是世界上第4位致殘疾病，預(yù)計(jì)2020年將列第2位。抑郁相關(guān)花費(fèi)830億美元，包括260億治療費(fèi)和570億損失。約50%抑郁癥患者首次藥物或心理治療癥狀減輕一半或更多，33%達(dá)Remission（symptom-free）。評(píng)估在初級(jí)護(hù)理以及?？浦委煭h(huán)境下診斷為抑郁癥的患者接受抗抑郁治療的有效性,并尋找對(duì)于接受最初抗抑郁治療不滿意時(shí)下一步的有效治療方案研究目的研究背景由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）資助Realworld研究隨機(jī)、多中心、前瞻性研究研究時(shí)段：2001年7月-2006年9月設(shè)計(jì)樣本量：4000觀察對(duì)象：18-75歲，簽署知情同意書。HAMD≥14，滿足DSM-IV單次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。RushJetal,ControlClinTrials,2004參與者和執(zhí)行者參與者代表美國(guó)人群種族，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的廣泛性，與人口調(diào)查數(shù)據(jù)一致。非媒體廣告式征集患者，抑郁程度中到重度，4041例參與，平均41歲受教育年限13年，女性64%，男性36%。執(zhí)行者由競(jìng)爭(zhēng)性專家評(píng)出，Texas大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心實(shí)施。費(fèi)時(shí)7年，花費(fèi)3500萬美元。序貫治療分級(jí)流程(AmJPsychiatry2006;163:28–40)一級(jí)治療方案(Level1)患者首先接受西酞普蘭治療，最低治療8周，如果有效，鼓勵(lì)患者持續(xù)治療到12周，目的是觀察接受西酞普蘭治療癥狀緩解最大化的程度藥物方案改變時(shí)，將詢問患者對(duì)藥物治療方案的可接受程度（換藥？加大劑量？），患者隨機(jī)接受其他可接受的方案RushJetal,ControlClinTrials,2004選擇西酞普蘭

作為1級(jí)治療方案的原因要求首選的第一個(gè)藥物必須具有優(yōu)越的藥物特性：無停藥綜合征每日1次，使用方便、安全容易調(diào)節(jié)劑量，藥物相互作用低，患者可以同時(shí)接受其他藥物進(jìn)行治療(AmJPsychiatry2006;163:28–40)西酞普蘭

作為STAR*D首選治療方案RushJetal,ControlClinTrials,2004舍曲林安非他酮

-SR文拉法辛-XR安非他酮

-SR丁螺環(huán)酮轉(zhuǎn)換為以下的單獨(dú)藥物治療：與下述藥物合并治療：病人未獲緩解西酞普蘭開放治療20-60mg/dx12周心理治療心理治療二級(jí)治療方案(Level2)西酞普蘭治療無效/不能耐受西酞普蘭的患者換用二級(jí)治療方案換藥方案：換用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮或心理治療增效治療方案：在西酞普蘭的基礎(chǔ)上添加丁螺環(huán)酮、緩釋安非他酮或心理治療RushJetal,ControlClinTrials,2004三級(jí)治療方案(Level3)如果患者的2級(jí)治療方案不滿意，可隨機(jī)接受以下藥物治療：換藥方案：米氮平或去甲替林增效治療方案：在目前的2級(jí)方案的基礎(chǔ)上添加鋰或者甲狀腺激素（T3）RushJetal,ControlClinTrials,2004四級(jí)治療方案(Level4)如果患者的3級(jí)治療方案不滿意，可隨機(jī)接受以下藥物治療：換藥方案：?jiǎn)斡梅幢江h(huán)丙胺或聯(lián)合米氮平+緩釋文拉法新如果4級(jí)治療方案仍不滿意，考慮與醫(yī)師討論其他可能的治療方案RushJetal,ControlClinTrials,2004隨訪時(shí)間以及相關(guān)信息如果患者經(jīng)2級(jí)方案、3級(jí)方案或4級(jí)方案治療達(dá)到完全緩解，則隨訪12個(gè)月，繼續(xù)接受該方案治療，每月電話隨訪癥狀以及相關(guān)信息隨訪的信息內(nèi)容包括：癥狀功能副作用患者和監(jiān)護(hù)者滿意度花費(fèi)RushJetal,ControlClinTrials,2004標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具漢密爾頓抑郁量表FIBSER(Frequency,Intensity,andBurdenofSideEffectsRating)副作用發(fā)生頻率、強(qiáng)度、負(fù)擔(dān)QIDS-C16(16-itemQuickInventoryofDepressiveSymptomatology)16項(xiàng)抑郁癥狀快速調(diào)查表

QIDS-SR16(thepatientself-reportversion)患者報(bào)告的抑郁癥狀快速調(diào)查表RushJetal,ControlClinTrials,2004

各級(jí)序貫治療的結(jié)果及臨床意義西酞普蘭治療方案（一級(jí)治療方案）(AmJPsychiatry2006;163:28–40)研究對(duì)象非精神病性重性抑郁障礙患者4041名入選一級(jí)治療方案，其中931例未達(dá)到中度抑郁標(biāo)準(zhǔn).最終2876名患者可評(píng)價(jià).年齡在18-75歲，平均41歲（男性36

%，女性占64

%）234例失訪，HAMD評(píng)分≥14分(AmJPsychiatry2006;163:28–40)評(píng)價(jià)指標(biāo)完全緩解率定義：17項(xiàng)HAM-D≤716項(xiàng)快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)≤5有效率定義：患者報(bào)告的QIDS-SR自基線水平下降≥50%(AmJPsychiatry2006;163:28–40)參研機(jī)構(gòu)與西酞普蘭治療時(shí)間

參研機(jī)構(gòu)23個(gè)精神?？崎T診18個(gè)社區(qū)保健門診西酞普蘭治療可持續(xù)到14周西酞普蘭平均治療10周或70.2天獲得HAM-D完全緩解的患者平均治療時(shí)間12周（平均83.8天）93%的患者至少完成8周的治療(AmJPsychiatry2006;163:28–40)西酞普蘭治療劑量西酞普蘭平均劑量41.8mg/天社區(qū)保健（40.6mg/天）和精神?？崎T診（42.5mg/天)劑量相似(AmJPsychiatry2006;163:28–40)研究結(jié)束時(shí)西酞普蘭的

QIDS-SR評(píng)分的分布研究結(jié)束時(shí)，大部分患者的QIDS-SR評(píng)分下降到無—輕(AmJPsychiatry2006;163:28–40)西酞普蘭治療的起效時(shí)間和療效QIDES-SR評(píng)分西酞普蘭治療抑郁起效快，多數(shù)患者在2-6周起效(AmJPsychiatry2006;163:28–40)西酞普蘭治療抑郁的結(jié)果1級(jí)治療方案Remission：33%(943/2876)的患者完全緩解Response:47%(1343/2876)的患者顯效14%(400/2876)患者有一定療效平均6周治療有效，7周可達(dá)到完全緩解9%的患者由于副作用停藥(AmJPsychiatry2006;163:28–40)HAM-D緩解率的預(yù)測(cè)影響因素白人、女性、受雇者、教育水平、收入水平較高者HAM-D緩解率更高抑郁發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、同時(shí)伴有其他精神疾患的患者（例如焦慮、藥物濫用）、伴隨其他疾病、基線功能水平低、生活質(zhì)量低的患者HAM-D緩解率低(AmJPsychiatry2006;163:28–40)一級(jí)治療方案的臨床意義真正意義下的常規(guī)臨床實(shí)踐延長(zhǎng)治療時(shí)間可望達(dá)到完全緩解經(jīng)6－9周治療顯示部分療效者M(jìn)easurement-basedcare是可行的(AmJPsychiatry2006;163:28–40)

改用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮治療抑郁方案（LevelII：換藥治療方案）基本情況727例患者舍曲林（238例，最大劑量200mg)緩釋文拉法新（250例，最大劑量375mg)緩釋安非他酮（239例，最大劑量400mg)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要指標(biāo)完全緩解的定義：17項(xiàng)HAM-D≤7

次要指標(biāo)

--16項(xiàng)快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)≤5--患者報(bào)告的QIDS-SR自基線水平下降≥50%HRSD-17完全緩解率3組相似HRSD-17完全緩解率（%）QIDS-SR-16完全緩解率3組相似QIDSSR-16完全緩解率（%）QIDS-SR-16有效率3組相似QIDSSR-16有效率（%）達(dá)完全緩解的時(shí)間-各組相似二級(jí)方案的臨床意義一級(jí)方案治療無效的情況下，換用二級(jí)方案治療，有25%的患者可獲完全緩解3種治療方案-舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮的療效相似未能證明多通道藥物優(yōu)于單通道藥物這一假設(shè)在同一類別藥物之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換是可行的LevelII：增效治療方案研究方法接受西酞普蘭治療11.9周，劑量55mg/天后565例患者聯(lián)用緩釋安非他酮（400mg/天）286例患者聯(lián)用丁螺環(huán)酮（60mg/天）評(píng)價(jià)指標(biāo)主要指標(biāo)緩解的定義：17項(xiàng)HAM-D≤7

次要指標(biāo)

--16項(xiàng)快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)≤5--患者報(bào)告的QIDS-SR自基線水平下降≥50%2組藥物聯(lián)合治療的完全緩解率相似HRSD-17完全緩解率（%）

QIDS-SR-16完全緩解率（%）

2組藥物聯(lián)合治療的完全緩解率相似西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮組

減分幅度更大QIDS-DS-16評(píng)分西酞普蘭聯(lián)合緩釋丁胺苯丙酮組研究終點(diǎn)時(shí)QIDS-SR-16評(píng)分更低P<0.02西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮

的減分率更高QIDS-DS-16減分率（%）西酞普蘭聯(lián)合緩釋丁胺苯丙酮自基線至終點(diǎn)的評(píng)分下降更大P<0.04西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮

退出率更低退出率（%）西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮由于藥物不良反應(yīng)的退出率低于西酞普蘭聯(lián)合丁環(huán)螺酮組!達(dá)完全緩解的時(shí)間二級(jí)治療方案的結(jié)果西酞普蘭與緩釋安非他酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應(yīng)用可增加抗抑郁治療的療效與緩釋安非他酮的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于丁環(huán)螺酮的聯(lián)用癥狀緩解程度更大，自基線至終點(diǎn)的下降水平更低不良反應(yīng)更低三級(jí)治療的意義換藥組：隨機(jī)接受Remeron或Pamelor，治療14周。增效組：在已用藥物基礎(chǔ)上隨機(jī)加用Lithobid或Cytomel。結(jié)果：換藥組，10-20%達(dá)臨床痊愈，緩解率和副反應(yīng)無明顯區(qū)別。增效組，20%癥狀消失，兩組療效無區(qū)別，T3組副反應(yīng)比Li鹽組更少。四級(jí)治療的意義隨機(jī)換用兩種治療1、單胺氧化酶抑制劑Parnate2、聯(lián)合使用Effexor和Remeron治療結(jié)果：7-10%患者達(dá)臨床痊愈緩解率和副反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異聯(lián)合組較單用組抑郁癥狀減少明顯單用組因副反應(yīng)中斷治療比例更高總結(jié)果意義約50%患者在接受兩個(gè)步驟治療后癥狀消失。所有四個(gè)治療步驟后，沒有退出研究的患者中約70%癥狀消失。退出研究的患者比例，隨治療步驟的增加不斷增高

—第一步驟后21%退出

—第二步驟后30%退出

—第三步驟后42%退出抑郁癥序貫治療研究

（STAR*D-RealWorld）的意義真正意義的日常臨床實(shí)踐能夠更好的幫助臨床選擇用為臨床實(shí)踐指南提供依據(jù)謝謝!9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2月-252月-25Monday,February10,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。20:32:3120:32:3120:322/10/20258:32:31PM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無以廣才，非志無以成學(xué)。2月-2520:32:3120:32Feb-2510-Feb-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。20:32:3120:32:3120:32Monday,Februar