2025年度工傷死亡賠償調(diào)解與仲裁協(xié)議書

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷死亡賠償調(diào)解與仲裁協(xié)議書本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（賠償義務(wù)人）：全稱：________________法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：________________住所地：________________乙方（賠償權(quán)利人）：全稱：________________法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：________________住所地：________________鑒于：1.甲方因工作原因?qū)е乱曳剿劳?，乙方家屬要求甲方支付工傷死亡賠償金。2.雙方經(jīng)友好協(xié)商，就工傷死亡賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條賠償范圍1.1.1工傷死亡賠償金：________________元1.1.2喪葬補(bǔ)助金：________________元1.1.3撫養(yǎng)費(fèi)：________________元1.1.4其他應(yīng)賠償費(fèi)用：________________元第二條賠償金額及支付方式2.1甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起____日內(nèi)，一次性支付乙方家屬賠償金總額為：________________元。2.2賠償金的支付方式如下：2.2.1甲方應(yīng)將賠償金直接支付給乙方家屬指定的銀行賬戶，銀行賬戶信息如下：銀行名稱：________________賬號：________________戶名：________________2.2.2甲方應(yīng)提供支付憑證，乙方家屬在收到支付憑證后予以確認(rèn)。第三條爭議解決3.1雙方在履行本合同過程中如有爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第四條其他約定4.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。4.2本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。4.3本合同自簽訂之日起至賠償金全部支付完畢之日止，甲方應(yīng)承擔(dān)本合同約定的全部責(zé)任。甲方（賠償義務(wù)人）簽字（或蓋章）：________________乙方（賠償權(quán)利人）簽字（或蓋章）：________________簽訂日期：________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的概念與范圍.1本合同項(xiàng)下的第三方，是指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方一致同意，介入本合同履行事務(wù)的獨(dú)立第三方，包括但不限于調(diào)解機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)等。.2第三方的介入，旨在協(xié)助甲乙雙方解決合同履行過程中的爭議，確保合同條款的順利執(zhí)行。二、第三方介入的程序.3.1雙方在履行本合同時(shí)，對賠償金額或賠償方式存在爭議。.3.2雙方在履行本合同時(shí)，對賠償金的支付時(shí)間或方式存在爭議。.3.3雙方在履行本合同時(shí)，需要專業(yè)機(jī)構(gòu)提供評估、鑒定或法律服務(wù)等。.4第三方介入程序如下：.4.1雙方協(xié)商一致，確定第三方介入的時(shí)間和方式。.4.2雙方共同向第三方發(fā)出邀請，邀請其介入本合同履行事務(wù)。.4.3第三方接受邀請后，與甲乙雙方簽訂《第三方介入?yún)f(xié)議》。.4.4第三方介入后，根據(jù)《第三方介入?yún)f(xié)議》的規(guī)定，履行其職責(zé)。三、第三方的責(zé)任與權(quán)利.5第三方的責(zé)任：.5.1第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，獨(dú)立、客觀、公正地履行其職責(zé)。.5.2第三方應(yīng)對其提供的評估、鑒定或法律服務(wù)結(jié)果負(fù)責(zé)。.5.3第三方在介入過程中，如因自身原因?qū)е录滓译p方利益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。.6第三方的權(quán)利：.6.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與本合同履行相關(guān)的資料和證據(jù)。.6.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方配合其履行職責(zé)。.6.3第三方有權(quán)根據(jù)《第三方介入?yún)f(xié)議》的規(guī)定，收取相應(yīng)的費(fèi)用。四、第三方責(zé)任限額.7第三方責(zé)任限額：.7.1第三方在本合同履行過程中，因自身原因?qū)е录滓译p方利益受損，其責(zé)任限額為：________________元。.7.2第三方責(zé)任限額不包括因甲乙雙方故意或重大過失導(dǎo)致的損失。.7.3第三方責(zé)任限額在本合同履行過程中，如因不可抗力等原因?qū)е缕錈o法履行職責(zé)，責(zé)任限額不予調(diào)整。五、第三方與其他各方的劃分說明.8第三方與其他各方的劃分說明：.8.1第三方在本合同履行過程中，僅代表自身，不代表甲乙雙方。.8.2第三方介入本合同履行事務(wù)，不影響甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)。.8.3第三方在介入過程中，如需與甲乙雙方以外的第三方進(jìn)行溝通，應(yīng)取得甲乙雙方的一致同意。.8.4第三方在介入過程中，如需變更《第三方介入?yún)f(xié)議》的內(nèi)容，應(yīng)取得甲乙雙方的一致同意。.8.5第三方在介入過程中，如需終止介入，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并取得甲乙雙方的一致同意。.8.6第三方在本合同履行過程中，如因自身原因?qū)е录滓译p方利益受損，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：.1本合同附件如下：1.1《工傷認(rèn)定決定書》：證明乙方死亡與工傷的直接關(guān)聯(lián)。1.2《死亡證明》：證明乙方已死亡。1.3《賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》：詳細(xì)列出賠償金額的計(jì)算依據(jù)和計(jì)算公式。1.4《第三方介入?yún)f(xié)議》：詳細(xì)約定第三方介入的具體事宜。1.5《銀行轉(zhuǎn)賬憑證》：證明賠償金已實(shí)際支付給乙方家屬。1.6《協(xié)商記錄》：記錄甲乙雙方協(xié)商過程的相關(guān)內(nèi)容。1.7《其他相關(guān)證明材料》：包括但不限于事故現(xiàn)場照片、醫(yī)療證明等。.2附件詳細(xì)要求：2.1所有附件均需加蓋甲乙雙方公章或法定代表人（或負(fù)責(zé)人）簽字。2.2附件內(nèi)容需真實(shí)、完整，與實(shí)際情況相符。2.3附件需在合同簽訂之日起____日內(nèi)提交給對方。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：.3違約行為及責(zé)任認(rèn)定：3.1違約行為：3.1.1甲方未按約定支付賠償金。3.1.2乙方家屬未按約定提供相關(guān)證明材料。3.1.3第三方在介入過程中，未按《第三方介入?yún)f(xié)議》的規(guī)定履行職責(zé)。3.1.4雙方未按約定進(jìn)行協(xié)商或未按協(xié)商結(jié)果履行義務(wù)。3.2責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：3.2.1甲方未按約定支付賠償金的，應(yīng)向乙方家屬支付賠償金及違約金。3.2.2乙方家屬未按約定提供相關(guān)證明材料的，甲方有權(quán)要求乙方家屬在____日內(nèi)提供。3.2.3第三方在介入過程中，未按《第三方介入?yún)f(xié)議》的規(guī)定履行職責(zé)的，甲方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.2.4雙方未按約定進(jìn)行協(xié)商或未按協(xié)商結(jié)果履行義務(wù)的，應(yīng)根據(jù)協(xié)商結(jié)果或《第三方介入?yún)f(xié)議》的規(guī)定進(jìn)行處理。3.3違約責(zé)任示例：3.3.1甲方未在合同約定的時(shí)間內(nèi)支付賠償金，乙方家屬有權(quán)要求甲方支付賠償金及每日____%的違約金。3.3.2乙方家屬未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供相關(guān)證明材料，甲方有權(quán)暫停賠償金的支付，待乙方家屬提供完整證明材料