患者評估與護理計劃管理制度

患者評估與護理計劃管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度旨在規(guī)范醫(yī)院患者評估與護理計劃管理工作，確?；颊叩玫娇茖W(xué)、安全、有效和個性化的護理服務(wù)。本制度以相關(guān)法律法規(guī)、國家政策和醫(yī)院管理制度為依據(jù)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室的患者評估與護理計劃工作，涵蓋患者入院評估、定期評估、風(fēng)險評估、護理計劃訂立、實施和評估等環(huán)節(jié)。第三條定義患者評估（PatientAssessment）：指對患者進行科學(xué)、全面、系統(tǒng)的察看、收集和分析，以確定患者的健康情形、護理需求和問題。護理計劃（NursingCarePlan）：指依據(jù)患者評估結(jié)果，訂立科學(xué)、合理的護理目標(biāo)、護理方案和護理措施，以供應(yīng)個性化的護理服務(wù)。入院評估（AdmissionAssessment）：指患者入院時進行的首次評估，目的是了解患者的基本情況、疾病情形和護理需求。定期評估（RegularAssessment）：指對在院患者進行定期、系統(tǒng)的評估，以監(jiān)測患者的健康情形、病情變動和護理效果。風(fēng)險評估（RiskAssessment）：指對患者進行風(fēng)險評估，以早期發(fā)現(xiàn)和干涉可能對患者健康造成威逼的因素。護理措施（NursingInterventions）：指依據(jù)患者護理計劃的要求，護士依照科學(xué)、規(guī)范的方法和程序執(zhí)行的各種護理操作和服務(wù)。第二章患者評估第四條入院評估患者入院時，負(fù)責(zé)接待的護士應(yīng)進行入院評估。評估內(nèi)容包含但不限于以下方面：個人基本信息、過敏史、既往病史等；病情情形、重要癥狀、體征等；患者及家屬對疾病和護理的了解程度；病情危重程度評估；特殊需求、風(fēng)險因素等。入院評估結(jié)果應(yīng)如實記錄在患者病歷中，并及時報告相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第五條定期評估患者住院期間，主治醫(yī)生或責(zé)任護士應(yīng)依照科室規(guī)定的頻次和方法進行定期評估。評估內(nèi)容應(yīng)依據(jù)患者病情進行調(diào)整，包含但不限于以下方面：生命體征、疼痛程度等；病情變動、并發(fā)癥發(fā)生等；特殊護理需求、環(huán)境適應(yīng)等。定期評估結(jié)果應(yīng)如實記錄在患者病歷中，并及時報告相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第六條風(fēng)險評估入院時，負(fù)責(zé)接待的護士應(yīng)對患者進行風(fēng)險評估，記錄患者的風(fēng)險因素，包含但不限于以下方面：跌倒風(fēng)險；感染風(fēng)險；壓瘡風(fēng)險；藥物過敏風(fēng)險等。在患者住院期間，責(zé)任護士應(yīng)定期進行風(fēng)險評估，依據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的防備和干涉措施。第三章護理計劃第七條訂立護理計劃護士應(yīng)依據(jù)患者評估結(jié)果，訂立個性化的護理計劃。護理計劃應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：護理目標(biāo)；護理措施；預(yù)期效果；護理記錄要點等。訂立護理計劃應(yīng)遵從科學(xué)、規(guī)范的原則，充分考慮患者的疾病特點、生理和心理需求，合理布置護理時間和頻次。第八條實施護理計劃負(fù)責(zé)患者護理的護士應(yīng)依照護理計劃的要求，執(zhí)行相應(yīng)的護理措施，并及時記錄護理過程和效果。在實施護理計劃過程中，護士應(yīng)緊密察看患者的生命體征、癥狀變動和護理效果，并依據(jù)需要及時調(diào)整護理計劃。第九條評估護理計劃負(fù)責(zé)患者護理的護士應(yīng)定期對護理計劃進行評估，以評估護理效果和患者的護理需求是否有變動。依據(jù)評估結(jié)果，護士應(yīng)及時進行護理計劃的調(diào)整和修訂，以保證患者得到合適的護理服務(wù)。第四章監(jiān)督與考核第十條監(jiān)督責(zé)任科室主任和護理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)對患者評估與護理計劃管理工作進行監(jiān)督，確保工作的質(zhì)量和安全。監(jiān)督責(zé)任包含但不限于對護士進行護理知識和技能的培訓(xùn)、考核，對護理計劃的質(zhì)量和執(zhí)行情況進行定期檢查和評估。第十一條考核要求醫(yī)院應(yīng)訂立相應(yīng)的考核方法和評分標(biāo)準(zhǔn)，對護士的患者評估與護理計劃管理工作進行定期考核?？己藘?nèi)容包含但不限于護理計劃的訂立、執(zhí)行和評估情況，患者評估的全面性和準(zhǔn)確性等?？己私Y(jié)果將作為護士績效考核的緊要依據(jù)，并對考核結(jié)果進行通報和分析，以促進護士的專業(yè)成長和提高服務(wù)質(zhì)量。第五章附則第十二條修訂與解釋本制度的修訂與解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，修訂與解釋后的新規(guī)定將及時向全體護士進行宣傳和培訓(xùn)。第十三條實施時間本制度自頒布之日起執(zhí)行，與其他制度存在沖突的部