醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 重癥肺炎護理個案課件

一例重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭個案護理23點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主要內(nèi)容個案護理總結(jié)1疾病概況肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。重癥肺炎--定義4COPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊亂的綜合征或呼吸衰竭呼吸衰竭--定義Ⅱ型呼衰系肺泡通氣不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg。

病因

肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性

損傷。

常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導致肺炎。細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。病理生理病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳儲留，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。診斷標準1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達39～40℃，鐵銹色痰胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫；肺部可聞到中、小濕羅音個案介紹患者，男性，81歲，因9年余前靜息狀態(tài)下反復訴頭暈，呈頭部昏沉感，頭顱MR提示額葉深部、半卵圓中心多發(fā)梗塞，給予改善腦循環(huán)治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)并于省中醫(yī)長期接受康復理療，于2010年10月初，家屬發(fā)現(xiàn)患者意識突發(fā)轉(zhuǎn)差，呼之能應，肢體乏力無加重，無肢體麻木，無頭暈、頭痛，無噴射性嘔吐、暈厥跌倒等，遂到省中醫(yī)醫(yī)院急診治療，急查頭顱CT提示“右基底節(jié)腔隙性腦梗塞”，經(jīng)治療后癥狀緩解，繼而堅持康復理療，但反復訴右側(cè)肢體乏力明顯，現(xiàn)為進一步診治收入綜合病科五病區(qū)?；颊唛L期臥床，反復肺部感染。2周前患者再次出現(xiàn)咳嗽，咳少許白粘痰，伴氣促，無畏寒、發(fā)熱，2017-6-19出現(xiàn)少尿，指尖血氧度下降，血氣提示II型呼吸衰竭，予加強利尿及擴冠治療。復查血象示白細胞總數(shù)11.30×10^9/L、中性粒細胞百分比90.80%，予加用美羅培南抗感染治療。2017-6-22患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，與家屬交代病情后，患者家屬同意轉(zhuǎn)ICU進一步搶救治療。轉(zhuǎn)入后予氣管插管接呼吸機輔助通氣，并予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，繼續(xù)予美羅培南抗感染。2017-6-26降級為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔積液。病情介紹-基本資料姓名：邱耕儉性別：男年齡：81歲住院號：D840469入院類型：轉(zhuǎn)入入院方式：車床轉(zhuǎn)入時間：2017-06-22職業(yè)：離休干部過敏史：無既往史：多發(fā)腔隙性腦梗死，冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅳ級，高血壓3級，老年性癡呆，帕金森綜合征，慢性腎臟病3期，地中海貧血，缺鐵性貧血，肩關(guān)節(jié)退行性變，前列腺增生癥

1雙肺聽診呼吸音弱，未聞及干濕羅音；心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右上肢有不自主震顫，右側(cè)手掌大小魚際萎縮，呈爪型，右側(cè)上肢感覺減退，無杵狀指（趾），無肌肉壓痛，未見下肢靜脈曲張，雙足背動脈搏動減弱。四肢肌張力稍高、肌力Ⅳ+級，生理反射減弱，病理反射未引出。四肢肢體輕度浮腫。2點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本全身體查：體溫：37℃，脈搏：80次/分，呼吸：24次/分，血壓：125/60mmHg,

持續(xù)呼吸機輔助通氣，指尖血氧100%，咪達唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，臥位，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，檢查不能合作。病情介紹-體格檢查

輔助檢查：2017-6-22胸片：雙肺野較多滲出，病變較前有所進展，建議治療后復查?？紤]雙側(cè)胸腔積液。心影增大；主動脈硬化。2017-6-25B超：雙側(cè)胸腔積液，并定位，心臟彩超示雙房左室擴大，主動脈增寬并中度主動脈瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺動脈高壓，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退。2017-7-10床邊超聲示雙下肢動脈閉塞癥3級。2017-7-11胸片示雙肺滲出灶病變較前有所吸收，考慮雙側(cè)胸腔積液較前稍吸收。2017-7-12B超：雙側(cè)胸腔少量積液。輔助檢查：2017-6-22胸片：雙肺野較多滲出，病變較前有所進展，建議治療后復查。考慮雙側(cè)胸腔積液。心影增大；主動脈硬化。2017-6-25B超：雙側(cè)胸腔積液，并定位，心臟彩超示雙房左室擴大，主動脈增寬并中度主動脈瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺動脈高壓，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退。2017-7-10床邊超聲示雙下肢動脈閉塞癥3級。2017-7-11胸片示雙肺滲出灶病變較前有所吸收，考慮雙側(cè)胸腔積液較前稍吸收。2017-7-12B超：雙側(cè)胸腔少量積液。實驗室檢查血常規(guī)：6-236-266-286-307-37-4WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.052.902.80HGB697271716766PLT134125110109103105電解質(zhì)：6-246-266-286-307-3鉀離子3.383.444.554.624.45鈉離子147.3142.4145.7147.3149.9鈣離子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.36-236-287-3白蛋白26.127.424前白蛋白0.1140.1470.182血氣分析：6-236-307-4PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.82017-6-30痰培養(yǎng)示多重耐藥銅綠假單胞菌。2017-7-4痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌。診療過程2017-6-22患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，轉(zhuǎn)ICU進一步搶救治療。轉(zhuǎn)入后予氣管插管接呼吸機輔助通氣并予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，予霧化解痙及甲強龍治療，繼續(xù)予美羅培南抗感染。2017-6-26降級為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左側(cè)胸腔積液。2017-6-28拔除左側(cè)胸腔引流管。2017-6-29行右側(cè)胸腔引流術(shù)。繼續(xù)哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加強祛痰、解痙、護胃、抗心衰、營養(yǎng)支持等對癥治療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。2017-7-13暫停呼吸機輔助通氣，拔除氣管插管。2017-7-17患者轉(zhuǎn)科。護理評估1234管道：胃管、

尿管、PICC、氣管插管壓瘡評分24分，骶尾及兩側(cè)髖部皮膚受壓后易紅一般情況：神志咪達唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，，體型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，長期臥床，二便暢心理社會支持：良好護理評估1234管道：胃管、

尿管、PICC、氣管插管壓瘡評分24分，骶尾及兩側(cè)髖部皮膚受壓后易紅一般情況：神志咪達唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，，體型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，長期臥床，二便暢心理社會支持：良好護理評估67生活自理程度：不能自理，ADL評分0分尿量開始少，經(jīng)托拉塞米治療，抗心衰，抗感染后，尿液恢復，50ml/h5營養(yǎng)：持續(xù)胃管內(nèi)進食無明顯儲留，營養(yǎng)較差相關(guān)因素護理預期目標評價氣體交換受損呼吸道的分泌物過多肺部感染CO2潴留與肺功能減弱，雙肺胸腔積液有關(guān)病人呼吸道通暢脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度適宜協(xié)助病人排痰氧療/呼吸機輔助呼吸病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機械排痰病人呼吸道通暢，SPO2＞90%。提出護理問題及措施護理問題2有感染的危險：與留置引流管、PICC、尿管，上呼吸機致肺部感染有關(guān)護理目標未發(fā)生感染護理干預1.加強手衛(wèi)生，在接觸導管時注意無菌原則，做好床旁隔離，防交叉感染。2.保持引流管固定通暢，不可隨意抬高引流袋高度，正確銜接妥善固定引流管將留有足夠長度的引流管固定在床緣上，引流管長度要適宜，引流瓶放置低于胸腔水平面60～100cm，以免因翻身、牽拉等而發(fā)生疼痛或引流管脫出，以免引起引流液回流造成逆行感染。3.更換引流袋時應嚴格遵守無菌操作原則，夾閉胸腔引流管，維持好引流系統(tǒng)的密封引流瓶口應旋緊，所有接頭處應緊密連接，要防止氣體進入胸腔造成氣胸和肺膨脹不全。4.監(jiān)測體溫，發(fā)熱及時對癥處理。5.搖高床頭30-45°，及時清倒呼吸機管路積水，吸痰操作時無菌操作，每周更換呼吸機管道，做好口腔護理，棉球不要過濕，防止氣管吸入氯化鈉注射液而發(fā)生吸入性肺炎。評價患者7-4至7-5T37-37.5℃，痰培養(yǎng)多重耐藥菌，WBC正常。護理問題3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標維持出入量平衡，維持機體需要量護理干預1.正確評估患者營養(yǎng)篩查風險評估單，必要時請營養(yǎng)科會診。2.腸內(nèi)營養(yǎng)：TPF500ml、TPF-T400ml3.腸外營養(yǎng)：氨基酸200ml、J長鏈脂肪乳250ml4.監(jiān)測血糖，，控制血糖在正常范圍內(nèi)。5.在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，循序漸進，從少到多，從慢到塊的原則，搖高床頭防誤吸，觀察有無腹瀉、腹脹等胃腸道反應，定時回抽胃液判斷胃液潴留，觀察大、小便情況。6.定期監(jiān)測患者生化全套，觀察營養(yǎng)評估指標。

評價患者出入量基本平衡，無明顯消瘦，無嘔吐誤吸，但是白蛋白數(shù)值未提高。提出護理問題及措施護理問題4潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損、深靜脈血栓

護理目標保持皮膚完整性，防止發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。護理干預1.按時翻身，受壓部位皮膚予潤膚油和塞膚潤外涂，保持床單位平整，會陰部保持干爽，及時清理大便2.觀察D-二聚體、四肢彩超結(jié)果，觀察患者足背動脈搏動。3.遵醫(yī)囑使用那曲肝素鈣，觀察患者粘膜，皮膚有無瘀斑、出血點，口腔黏膜有無出血。評價患者無失禁性皮炎、無發(fā)生壓瘡，未發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。提出護理問題及措施備用工具&資料護理問題3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標維持出入量平衡，維持機體需要量護理干預1.正確評估患者營養(yǎng)篩查風險評估單，必要時請營養(yǎng)科會診。2.腸內(nèi)營養(yǎng)：TPF500ml、TPF-T400ml3.腸外營養(yǎng)：氨基酸200ml、J長鏈脂肪乳250ml4.監(jiān)測血糖，，控制血糖在正常范圍內(nèi)。5.在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，循序漸進，從少到多，從慢到塊的原則，搖高床頭防誤吸，觀察有無腹瀉、腹脹等胃腸道反應，定時回抽胃液判斷胃液潴留，觀察大、小便情況。6.定期監(jiān)測患者生化全套，觀察營養(yǎng)評估指標。

評價患者出入量基本平衡，無明顯消瘦，無嘔吐誤吸，但是白蛋白數(shù)值未提高。提出護理問題及措施相關(guān)因素護理預期目標評價氣體交換受損呼吸道的分泌物過多肺部感染CO2潴留與肺功能減弱，雙肺胸腔積液有關(guān)病人呼吸道通暢脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度適宜協(xié)助病人排痰氧療/呼吸機輔助呼吸病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機械排痰病人呼吸道通暢，SPO2＞90%。肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。重癥肺炎--定義

病因

肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性

損傷。

常見病原體為病毒和細菌。凡